普外術(shù)后疼痛管理專家意見初稿

普外科手術(shù)后疼痛處理

專家建議（初稿）背景術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后出現(xiàn)的生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛既是患者的主觀癥狀，也是反應(yīng)傷病的客觀體征，被列為與人的呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征。普外科病種多，手術(shù)復(fù)雜程度高，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥處理棘手。及時明確術(shù)后疼痛原因，盡早、規(guī)范的術(shù)后鎮(zhèn)痛是普外醫(yī)師的職責(zé)，也是普外科亟待解決的臨床實際問題。目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項123456手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素：術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后疼痛對機體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項123456疼痛的分級根據(jù)疼痛的強度，術(shù)后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛在安靜平臥時不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時才會產(chǎn)生的疼痛中度疼痛在安靜平臥時疼痛，并影響睡眠重度疼痛疼痛難以忍受，無法睡眠疼痛評估疼痛強度評分法數(shù)字等級評定量表視覺模擬評分法Wong-Baker面部表情量表數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛Wong-Baker面部

表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項123456圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目的(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量(2)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3)減少手術(shù)應(yīng)激，促進患者術(shù)后功能早期恢復(fù)常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥對乙酰氨基酚概述機制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mgNSAIDs概述所有NSAIDs藥物均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射等。非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布NASIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能√不影響消化道損傷√不影響腎臟損傷√√心血管副作用√√NSAIDs危險因素胃腸副作用較大有消化性潰瘍史,服用抗凝藥、皮質(zhì)激素、阿司匹林時，不良反應(yīng)的危險性較高加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑或膠體次枸櫞酸鉍等胃腸道保護劑使用選擇性COX-2抑制劑。胃腸道副作用非選擇性NSAIDs

血小板功能腎臟損傷心腦血管副作用非選擇性NSAIDs抑制血小板功能用藥后增加出血時間

已有腎臟損害、低血容量和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制時，副作用風(fēng)險增加

對于高齡（>65歲，男性易發(fā)）、存在心腦血管病高危因素患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用選擇性COX-2抑制劑不影響血小板功能其他危險因素阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物常見

副作用及處理

阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括:惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類藥的大多數(shù)不良反應(yīng)為劑量依賴性，就術(shù)后短期疼痛而言，必須注意其不良反應(yīng)。局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項123456普外科術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥的方式

口服及肌肉注射給藥用途優(yōu)點常用藥物口服給藥可單獨應(yīng)用于神志清醒的、非胃腸手術(shù)患者的術(shù)后輕、中度疼痛;也可用作其他給藥途徑的補充或多模式鎮(zhèn)痛的組成部分口服給藥無創(chuàng)、使用方便對乙酞氨基酚，非選擇性NSAIDs,選擇性COX-2抑制劑、嗎啡肌肉注射給藥適用于門診手術(shù)、日間手術(shù)或疼痛較小的住院患者手術(shù)后單次給藥；連續(xù)使用不超過3-5d肌注給藥起效快于口服給藥NSAIDs或阿片類注射劑靜脈注射給藥類似于肌肉注射。先給負(fù)荷量后持續(xù)靜脈給藥可迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)之后維持量維持鎮(zhèn)痛作用。用途優(yōu)點局部浸潤適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)等在切口以長效局麻藥浸潤從而減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量

在局麻藥中加入阿片類藥物，可增強鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間外周神經(jīng)阻滯

髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯常用于成人和兒童腹股溝疝修補術(shù)

改善術(shù)中疼痛,也減少出院后口服阿片類藥物

避免阻滯運動神經(jīng),有利于術(shù)后功能鍛煉,無呼吸循環(huán)抑制椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

適用于胸、腹部及下肢術(shù)后疼痛的控制

不影響意識和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能

腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復(fù)和腸功能恢復(fù)其他給藥方式病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定用藥個體化滿意度高優(yōu)點及時控制爆發(fā)痛防止藥物過量目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項123456普外科圍手術(shù)期疼痛處理原則5.規(guī)范鎮(zhèn)痛2.選擇合理評估

3.提倡多模式鎮(zhèn)痛4.注重個體化鎮(zhèn)痛1.重視健康宣教重視健康宣教

疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此圍手術(shù)期需要重視對患者進行的健康教育，要對其進行疼痛管理的宣傳、教育及知識普及工作并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。

對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。術(shù)后早期制定及實施疼痛管理方案（表1）。選擇合理評估提倡多模式鎮(zhèn)痛

將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用