已上傳 中心靜脈置管術(shù)在臨床的應(yīng)用

中心靜脈置管術(shù)在臨床的應(yīng)用

----鎖骨下靜脈穿刺濮陽市紅十字醫(yī)院外科主要內(nèi)容一.中心靜脈導(dǎo)管的定義二中心靜脈導(dǎo)管的歷史變革三.中心靜脈的適應(yīng)癥四中心靜脈穿刺的途徑五.鎖骨下靜脈穿刺的方法和步驟六鎖骨下靜脈穿刺的護(hù)理七.鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥八.鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥及預(yù)防九.導(dǎo)管相關(guān)感染及預(yù)防十.導(dǎo)管相關(guān)感染的處理一.中心靜脈導(dǎo)管的定義

中心靜脈導(dǎo)管(CVC):系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管,中心靜脈通道是由導(dǎo)管頭的位置所定義而不是插入位置來定義,由于CVC置于上下腔V或右心房,其管口粗周圍血流量大.液體易輸注.刺激性或高濃度藥物可以立即被稀釋,對(duì)血管壁的刺激性較小,同時(shí)由于穿刺方法的不斷更新,留置時(shí)間的延長(zhǎng),減輕了病人的反復(fù)穿刺的痛苦,為搶救病人贏得了時(shí)間,提高了護(hù)士的工作效率和病人的滿意度.二.中心靜脈的歷史沿革

中心靜脈插管的歷史較長(zhǎng).1945年Meyes首先應(yīng)用塑料導(dǎo)管進(jìn)行輸液,1952年法國的Aulanic報(bào)告了經(jīng)鎖骨下途徑穿刺為戰(zhàn)場(chǎng)傷員進(jìn)行了快速輸液,1986年美國Dudrick等首先將鎖骨下V導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持治療,隨著穿刺技術(shù)的提高,臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn),目前這項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科.如ICU.內(nèi)科.外科.腫瘤科等解決了長(zhǎng)期輸液和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的需要.因該項(xiàng)操作技術(shù)簡(jiǎn)便.留置時(shí)間長(zhǎng).痛苦小等優(yōu)點(diǎn).長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的病人建立了一個(gè)理想的靜脈通道.三.中心靜脈的適應(yīng)癥

無法從胃腸道攝食者或大量液體丟失用于補(bǔ)充高熱量.高營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì).腫瘤病人接受化療等刺激性藥物,及放療引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng).各種原因引起大出血.休克需迅速大量液體輸入和糾正血容量.外周血管穿刺困難者測(cè)量中心靜脈壓送入心電起搏器電極四.中心靜脈穿刺的途徑

1.頸內(nèi)V穿刺:穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡,針頭與皮膚成45度,在穿刺2.5-3.CM左右的深度內(nèi)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,導(dǎo)管進(jìn)入深度為14-15CM2股靜脈穿刺:穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶中內(nèi)1/3交界處下方2-3CM.股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)1CM.針與皮膚呈45度向前進(jìn)針.導(dǎo)管進(jìn)入深度為25-30CM.3PICC：測(cè)量從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙.病人平臥位.手臂外展與軀體成90°，選擇合適的靜脈（貴要靜脈.肘正中靜脈.頭靜脈）在肘下兩橫指處進(jìn)針.4鎖骨下靜脈穿刺1.頸內(nèi)V穿刺穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡,針頭與皮膚成45度,針頭指向骶尾在穿刺2.5-3.CM左右的深度內(nèi)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,導(dǎo)管進(jìn)入深度為14-15CM2股靜脈穿刺穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶中內(nèi)1/3交界處下方2-3CM.股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)1CM.針與皮膚呈45度向前進(jìn)針.導(dǎo)管進(jìn)入深度為25-30CM3PICC測(cè)量從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙.病人平臥位.手臂外展與軀體成90°，選擇合適的靜脈（貴要靜脈.肘正中靜脈.頭靜脈）在肘下兩橫指處進(jìn)針五.鎖骨下靜脈的方法步驟六.鎖骨下靜脈穿刺的護(hù)理1.導(dǎo)管留置期間各環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格無菌操作,以免感染.2.每天輸液前后用肝素鹽水沖管,確保通暢后接輸液體,尤其在靜脈輸入刺激性藥物時(shí)均用空鹽水沖洗.3.輸液期間每周更換敷貼2次,不輸液期間每周2次肝素鹽水沖管后更換敷貼.4..導(dǎo)管留置期間注意穿刺部位的清潔,不穿套頭衣服以免導(dǎo)管拉出.天熱多汗時(shí),敷貼隨時(shí)更換.5.拔管時(shí)囑病人平臥于床上.左手緩慢拔管右手持紗布按壓并用紗布密閉24小時(shí).七.鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥1心力衰竭:心力衰竭時(shí)易引起靜脈淤血,組織缺氧致靜脈壓增高,回心血量增多,如用中心靜脈輸液可增加心臟的負(fù)擔(dān).2嚴(yán)重的出凝血障礙如白血病:易造成出血及感染.3上腔靜脈.無名靜脈和鎖骨下靜脈梗塞或損傷者4.大面積燒傷合并感染高燒時(shí),避免引起敗血癥.5穿刺部位炎癥,胸廓畸形.6嚴(yán)重肺氣腫,劇烈咳嗽及極度衰竭的慎用.7不合作或躁動(dòng)的病人.

八.鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及預(yù)防氣胸淋巴管損傷誤入鎖骨下動(dòng)脈誤傷臂叢神經(jīng)空氣栓塞心律失常刺激感受器靜脈血栓形成九導(dǎo)管相關(guān)感染及預(yù)防各種類型導(dǎo)管的感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì),為2.9—11.3/1000導(dǎo)管日.感染的原因很多:如宿主的因素;導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用;導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能(聚氯乙烯對(duì)G+粘附作用強(qiáng));置管期間各個(gè)環(huán)節(jié)沒有嚴(yán)格無菌.導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn):包括發(fā)熱,寒戰(zhàn)或置管部位紅腫,硬結(jié).或有膿液滲出,除此以外還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎,骨髓炎和其他遷徙性癥狀,在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),可以取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果.其中導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI(導(dǎo)管相關(guān)血行感染)的金標(biāo)準(zhǔn).肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差,半定量或定量培養(yǎng)培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法,和肉湯定性培養(yǎng)相比,診斷的特異性更高.半定量結(jié)果≥15CFU.定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU.方法為:同時(shí)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈抽血做細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)做比較:1.若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌數(shù)大于外周靜脈靜脈血的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí),(定量培養(yǎng):每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU.半定量培養(yǎng)每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)同時(shí)兩種抽血培養(yǎng)的為同一微生物即可診斷CRBSI.2.出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)間的比較(陽性時(shí)間差):CRBSI患者中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間至少早2h.可診斷CRBSI.導(dǎo)管感染的預(yù)防1.穿刺部位的細(xì)菌密度:多項(xiàng)相關(guān)研究顯示:股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈其危險(xiǎn)性依次為:股V＞頸內(nèi)V＞鎖骨下V.因此鎖骨下V的選擇更具有優(yōu)勢(shì).2.操作者的熟練程度:置管困難,體表定位盲穿.操作者技能生疏,置管時(shí)間的延長(zhǎng)均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率.因此有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管的護(hù)理,無論是哪個(gè)途徑,只要嚴(yán)格的無菌操作,導(dǎo)管感染的發(fā)生率能均無差異性.因此.操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能,在爭(zhēng)取搶救病人時(shí)間內(nèi),應(yīng)選擇最熟練的部位進(jìn)行操作,以后再根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生保衛(wèi)重新置管.導(dǎo)管感染的預(yù)防3.導(dǎo)管更換的時(shí)間及留置時(shí)間

臨床上往往采取定期更換中心靜脈導(dǎo)管來衣服感染,但是據(jù)研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性,且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日,在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染率最低,但是隨著導(dǎo)管時(shí)間的延長(zhǎng),導(dǎo)管護(hù)理操作次數(shù)的增加,導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率較高.如導(dǎo)管留置28天,則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能性超過24%,所以當(dāng)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所需時(shí),應(yīng)立即將其拔除,恢復(fù)人體正常的生理屏障.4.使用抗生素涂層導(dǎo)管主要的抗生素涂層導(dǎo)管分為(1)洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管(2)米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管(3)鉑/銀涂層導(dǎo)管等等導(dǎo)管感染的預(yù)防5.敷料的選擇和更換一般使用透明。半透氣材料，用透明敷貼便于觀察穿刺點(diǎn)的炎性變化，可進(jìn)行淋浴而不易潮濕，減少了更換頻率。但是對(duì)于高熱出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多時(shí)，宜首選紗布，并將導(dǎo)管縫合到皮膚上，導(dǎo)管固定方法，以敷貼較安全。傳統(tǒng)固定是將導(dǎo)管縫合到皮膚上，因縫合點(diǎn)可破壞皮膚的完整性，增加感染的機(jī)會(huì)原則上敷貼潮濕，松動(dòng)或者受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，一般來說，敷貼留置的第二天更換一次以后每周更換兩次，紗布是每?jī)商旄鼡Q一次.最新關(guān)于洗必泰敷貼的研究顯示，使用該敷貼可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕護(hù)士的工作量..導(dǎo)管感染的預(yù)防6.手部的消毒導(dǎo)管穿刺及導(dǎo)管護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要，手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié).近年來隨著人們對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)的不斷提高，手衛(wèi)生的重要性越來越受到醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員的重視..“手部消毒”不同于“皂液洗手”。研究顯示選用70%酒精進(jìn)行消毒較之”皂液洗手“明確而顯著地降低了ICU獲得性感染的發(fā)生.WHO早在2005年10月10日正式頒布手衛(wèi)生指南（高級(jí)草案），要求醫(yī)務(wù)人員一定要選用符合國家規(guī)定的手消毒液.做到“衛(wèi)生洗手”（六指征為進(jìn)行無菌操作前后；處理清潔.無菌物品之前；處理污染物品之后；穿脫隔離衣前后；摘手套后;當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液，體液污染后；）來提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性.導(dǎo)管感染的預(yù)防7.皮膚消毒劑的選擇置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)?shù)南疽?2%洗必泰常作為首選，也可2%碘酊，以及0.5%--1%聚維酮碘（碘伏）或70%酒精進(jìn)行消毒，有研究顯示，洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏，無論用以上如何消毒劑，都應(yīng)待消毒液揮發(fā)后再行操作.8.封管沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓的發(fā)生而減少感染，因此使用持續(xù)的低劑量肝素鹽水（10—100u/ml)是方便而有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。封管方法為脈沖式封管邊推肝素邊退針，使用無針密閉輸液接頭可有效降低堵管率.導(dǎo)