血管活性藥的配置和使用

血管活性藥的配置和使用

常州市武進(jìn)人民醫(yī)院19區(qū)心內(nèi)科孫慧

2016.03.14血管活性藥物概述12藥物的配置及調(diào)節(jié)3臨床使用注意事項(xiàng)4學(xué)習(xí)內(nèi)容藥物的作用機(jī)制什么是血管活性藥物

定義通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改善血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療目的的藥物迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注

理想的血管活性藥物對(duì)血管緊張度的影響心臟變力效應(yīng)心臟變時(shí)效應(yīng)作用機(jī)制分類對(duì)血管的不同作用以臨床實(shí)際作用血管收縮劑血管擴(kuò)張劑血管加壓藥血管擴(kuò)張劑正性肌力藥—多巴胺、去甲腎硝普鈉、酚妥拉明間羥胺、腎上腺素、異丙腎多巴酚、米力農(nóng)、洋地黃類硝酸甘油、烏拉地爾常用藥物多巴胺腎上腺素多巴酚丁胺去甲腎上腺素酚妥拉明硝酸甘油硝普鈉多巴胺（Dopamine，DA）0.5～2ug/kg/min2～10ug/kg/min＞10ug/kg/min小劑量小至中劑量大劑量興奮多巴胺受體尿量可能增多興奮β

1受體輕度的正性肌力作用，心率和血壓無明顯變化直接興奮β1受體間接促使去甲腎釋放每搏輸出量（SV）↑心臟指數(shù)（CI）↑心率（HR）↑SBP↑DBP無明顯變化興奮α受體外周血管阻力↑心排血量↑SBP、DBP↑腎血管收縮尿量反而減少小劑量多巴胺對(duì)腎臟的作用小劑量（＜3ug/kg/min）多巴胺可選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈并促進(jìn)尿鈉排出，但這是不確定的[1]急性心衰應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺，改善利尿效果，但益處不明確[2]膿毒血癥患者不推薦使用小劑量多巴胺來保護(hù)腎功能。（1A級(jí)）

[3][1]2012ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南[2]中國心力衰竭診斷和治療指南2014[3]2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南充分利用其劑量-作用關(guān)系多巴胺應(yīng)用各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者心肺復(fù)蘇中和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓心力衰竭機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流由于減少靜脈床容積，肺小動(dòng)脈嵌壓增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI減少內(nèi)臟血液灌注較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血副作用多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobu）D-異構(gòu)體L-異構(gòu)體興奮β

1β

2、α1受體CO、CI↑SVR↓心肌耗氧量增加不明顯多巴胺前體合成的兒茶酚胺增快心率改善心功能多巴酚丁胺應(yīng)用充血性心力衰竭心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全急性心梗并低心排量感染性休克多巴胺多巴酚丁胺心率↑↑心搏出量↑↑↑肺動(dòng)脈契壓↑↓末梢循環(huán)阻力↓↓平均動(dòng)脈壓↑↑腎動(dòng)脈擴(kuò)張↑↑—腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強(qiáng)效的正性肌力藥物HR、SV↑

腎臟與皮膚血管強(qiáng)烈收縮，骨骼肌血管舒張

心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥1234適應(yīng)癥小劑量：0.01~0.05μg/kg.min中劑量：0.05~0.1μg/kg.min大劑量：0.1~0.5μg/kg.min

心動(dòng)過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動(dòng)過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動(dòng)過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動(dòng)過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高全身和心肌耗氧量增加

嚴(yán)重心律失常低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降副作用去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）為預(yù)防急性腎衰、心衰，可與小劑量多巴胺、酚妥拉明合用低血容量休克禁用或慎用8-12ug/min起使用，極量25ug/min強(qiáng)

受體興奮劑

1興奮劑感染性休克的首選藥推薦糾正膿毒性休克低血壓癥狀時(shí)，首選升壓藥物為去甲腎上腺素（1B級(jí)）2012國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療硝普鈉（SodiumNitroprusside）

123強(qiáng)效、速效、短效的血管擴(kuò)張藥降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力治療急性左心衰竭、高血壓急癥使用注意事項(xiàng)靜脈給藥，可先從小劑量開始12易致低血壓,應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用3用藥時(shí)間延長(zhǎng)（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退4在避光條件下應(yīng)用，24h更換硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功能不全的心衰患者一項(xiàng)研究表明，急性心肌梗死患者應(yīng)用硝普鈉后導(dǎo)致病死率升高酚妥拉明（PhentolamineMesylate）

1、

2受體阻斷劑降低前負(fù)荷心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低心排出量增加易耐受，只適用于急性期用藥硝酸甘油（NiteracidGansuoil，NTG）

一氧化氮（NO）供體在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO松弛平滑肌，以對(duì)血管平滑肌的作用顯著擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈、冠脈抗血小板聚集抑制心室重構(gòu)ACS急性心衰或慢性心衰加重高血壓急癥CABG圍手術(shù)期經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中起始劑量5～10ug/min，每3～

5分鐘以5～10ug/min的步距遞增劑量，劑量上限一般不超過200ug/min。

硝酸甘油的耐藥性問題

所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用

硝酸酯耐藥是一個(gè)普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時(shí)內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時(shí)后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時(shí)持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這是目前避免硝酸酯耐藥確實(shí)有效的方法。可避免心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的耐藥性。間歇療法的空白間隔，一般為8～12個(gè)小時(shí)，避免早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動(dòng)力學(xué)作用。采用持續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12小時(shí)／80mg），會(huì)產(chǎn)生抗缺血耐藥性但如果每天服用一次（早上8點(diǎn)）或以