癌癥疼痛規(guī)范化處理

癌癥疼痛規(guī)范化處理諸暨市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（一）魏莉2014年4月內(nèi)容提要一、概述二、癌痛的評(píng)估三、癌痛治療一、概述——癌癥疼痛治療現(xiàn)狀定義：癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。重視癌癥疼痛治療的意義：對(duì)病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對(duì)家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活質(zhì)量，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提高綜合處理及人文關(guān)懷的能力。癌癥疼痛治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛控制目標(biāo)WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位癌癥的早期一般無(wú)疼痛，一旦出現(xiàn)疼痛，往往已向周圍侵犯，甚至進(jìn)入晚期，治療原發(fā)病灶很困難，將癥狀治療放在首位，以期達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量?！跋弁词腔颊叩幕救藱?quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛狀態(tài)影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1不重視癌痛治療癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用癌痛評(píng)估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識(shí)不足影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2對(duì)鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識(shí)不足選擇藥物不合理對(duì)阿片類藥物的劑量個(gè)體滴定認(rèn)識(shí)不足用藥時(shí)機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過(guò)度擔(dān)心濫用及流弊誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過(guò)度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制對(duì)鎮(zhèn)痛輔助用藥認(rèn)識(shí)不足影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理鎮(zhèn)痛藥品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物不夠方便鎮(zhèn)痛藥品費(fèi)用較高，難以承受長(zhǎng)期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險(xiǎn)用藥過(guò)度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識(shí)擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等

①吸毒？成癮？②精神異常？③“過(guò)早”用阿片今后無(wú)法控制疼痛？④用阿片類藥物意味接近死亡？擔(dān)心報(bào)告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力拒絕承認(rèn)病情，不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為接受阿片類藥物是吸毒，是醫(yī)生放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無(wú)效宗教、社會(huì)觀念及教育影響，忍受疼痛以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物輕度疼痛中度重度WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服及無(wú)創(chuàng)途徑給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’

以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”

現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)選擇藥物的原則是達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，最小的副作用，最好的功能，最高的生活質(zhì)量?？诜驘o(wú)創(chuàng)給藥是主要的、首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解現(xiàn)在更主張對(duì)持續(xù)性疼痛給與控緩釋藥物，對(duì)暴發(fā)性疼痛臨時(shí)加用起效快，作用強(qiáng)的速釋藥物。鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案給藥不僅要按時(shí)，還應(yīng)足量。小量分次逐漸增量的給藥方式不足取。個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量按階梯給藥法并非一成不變，對(duì)一個(gè)就診時(shí)就呈劇烈疼痛的患者，應(yīng)立即給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物骨轉(zhuǎn)移性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛在用阿片類藥同時(shí)，根據(jù)患者疼痛原因加用輔助藥物注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度

對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)

對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度

對(duì)嗎啡的一些看法過(guò)去(錯(cuò)誤的)現(xiàn)在（正確的）基本上是放棄的態(tài)度

無(wú)任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無(wú)益

道德觀念上的錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過(guò)嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵

癌痛的評(píng)估是癌痛處理極為重要的第一步

二、癌痛的評(píng)估疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無(wú)痛最痛評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛0123456789107歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則是癌癥疼痛治療的基本共識(shí)

癌癥疼痛治療的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)對(duì)疼痛程度的三級(jí)劃分

三、癌痛治療思想觀念的轉(zhuǎn)變是治療癌痛的基本前提癌痛能否被完全控制？癌痛治療的最終目標(biāo)是什么？——是醫(yī)生和患者及家屬都需要轉(zhuǎn)變的觀念要求止痛是病人的權(quán)利為病人減輕痛苦是醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和必須承擔(dān)的義務(wù)癌癥疼痛治療的主要目的持續(xù)有效地消除疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的最終目標(biāo)疼痛完全消失，持續(xù)無(wú)痛，白天能安靜休息，夜間能平穩(wěn)入睡日常能自由活動(dòng)，生活質(zhì)量恢復(fù)正常晚期腫瘤病人能在平靜和尊嚴(yán)中去世癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的基本思路去除疼痛的來(lái)源改變中樞對(duì)疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑常見癌痛治療方法針對(duì)腫瘤病因的治療：手術(shù)、化療、放療等方法，使腫瘤體積縮小，減輕疼痛，鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法常見癌痛治療方法鎮(zhèn)痛藥物治療是癌痛治療的主要方法

止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：選鎮(zhèn)痛藥物（非甾體類、阿片類、或復(fù)方制劑）第二步：選用輔助藥物止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如近限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響：前列腺素可調(diào)