合理使用抗菌藥物及HAP的經(jīng)驗性治療

河北省人民醫(yī)院

呼吸內(nèi)科韓曉雯合理使用抗菌藥物及HAP的經(jīng)驗性治療一、抗菌藥物分類及簡介二、抗菌藥物的合理應用三、HAP的經(jīng)驗治療抗生素的作用機制

1.干擾細菌細胞壁合成，使細菌不能生長繁殖（

-內(nèi)酰胺類抗生素、糖肽類、磷霉素等）2.損傷細菌細胞膜，破壞屏障作用（制霉菌素和兩性霉素B、吡咯類、多粘菌素類）3.抑制細菌蛋白質(zhì)合成，無生長繁殖的基礎(chǔ)（氯霉素、林可霉素和大環(huán)內(nèi)酯類；氨基糖苷類抗生素及四環(huán)素類）4.抑制細菌核酸合成，阻礙遺傳信息的復制（喹諾酮、硝基咪唑類、利福霉素）5.影響葉酸合成（磺胺類、乙胺丁醇）抗菌藥物按化學結(jié)構(gòu)可分類：1，β-內(nèi)酰胺類；2，氨基糖苷類；3，大環(huán)內(nèi)酯類；4，林可及克林霉素5，糖肽類6，喹諾酮類7，四環(huán)類及其他；

一、抗菌藥物分類及簡介（一）

-內(nèi)酰胺類抗生素

1、青霉素類：又稱青霉烷類，包括天然青霉素、口服不耐酶的青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素。（1）青霉素G（penicillinG）亦稱芐青霉素，1940年問世，應用最廣泛，低毒高效。主要優(yōu)點：a

殺菌作用強，為繁殖期殺菌劑。b

毒性作用小。c

價格低廉。d藥源充足。主要缺點：a抗菌譜窄。b口服不吸收對酸不穩(wěn)定。c不耐酶。d有過敏反應，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。

90%患者在給藥30分鐘內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于給藥后5分鐘1、就地搶救。2、1‰腎上腺素0.5ml上臂注射，必要時可重復給藥。3、開液路。4、激素：氫化可的松100-200mg靜滴，或甲強龍40mg靜滴。

5、吸氧。6、氣道痙攣給氨茶堿靜滴。7、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹可給抗組胺藥。過敏性休克的搶救：（1）第一代頭孢菌素：特點：a對革蘭陽性球菌作用強，除腸球菌和MRSA外多敏感。抗陽性球菌作用優(yōu)于第二代、三代頭孢菌素。b對革蘭陰性桿菌中的腦膜炎球菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌等也有活性，但不及第二代更不如第三代頭孢菌素。c

對銅綠假單胞及厭氧菌無效。d頭孢唑啉輕度腎毒性。2、頭孢菌素類：(用原藥做皮試,皮試濃度為300ug或500ug/ml)口服頭孢氨芐(Cefalexin)口服吸收較好，臨床應用較廣1-2g/d，分4次服。頭孢羥氨芐（Cefadroxil）500mg，日３-4次口服。頭孢拉定(Cefuadine)口服1-2g/d分4次服，靜滴2-6g/d，每6-12小時1次。靜脈頭孢唑啉(Cefazolin)2-6g/d，靜滴每6-12小時1次。頭孢硫脒(多力素)2-8g/d,分2-4次靜滴。(2)第二代頭孢菌素：特點：a提高了對酶的穩(wěn)定性b抗陰性桿菌活性增強c抗陽性球菌活性較好d個別品種有抗厭氧菌作用e對銅綠假單胞菌無效f腎毒性較第一代頭孢菌素低(3)第三代頭孢菌素：特點：a對陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜

-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。b有強大的抗陰性桿菌作用，超過二代頭孢菌素。c抗菌譜擴大，對銅綠假單胞與厭氧菌有不同程度抗菌作用。d抗革蘭陽性球菌不如一代和某些二代頭孢菌素。e體內(nèi)分布較廣，多數(shù)組織通透性較好，各組織、體液、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達到有效濃度，也能通過胎血循環(huán)。新開發(fā)的高效品種，對超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定，抗菌活力較三代作用強，加強了對革蘭氏陽性菌的抗菌作用，Ampc有效。頭孢吡肟(cefepime)(馬斯平)2-6g/d，靜滴，每8-12小時1次。頭孢匹羅(cefpirome)2-4g/d，靜滴，每8-12小時1次。(4)第四代頭孢菌素：亞胺培南/西司他丁(immpenim/cilastatin)(泰能)1.0-3.0g/d，最大劑量每日4克，靜滴500mg，滴60分鐘以上，每6-8-12小時1次?？咕饔脴O強，對革蘭陽性球菌、陰性桿菌及厭氧菌、對其他藥不敏感或耐藥的金葡菌、銅綠假單胞、糞鏈球菌等均有強大抗菌作用，ESBLs和Ampc酶首選。美洛培南(meropenem)(美平、倍能)1.5-3.0g/d，最大劑量6g/d。靜滴每8小時1次。帕尼培南/倍他米隆(carbenin)(克倍寧)1.0-2.0g/d，分2次靜滴。厄他培南（怡萬之）對非發(fā)酵菌無效,其他抗菌譜同亞胺培南1.0g/d，一次，靜滴。3、碳青霉烯類：（二）氨基糖苷類抗生素特點：a抗陰性菌菌譜較廣，包括葡萄菌屬、銅綠假單胞、肺炎克雷伯氏菌、腸桿菌屬、分支桿菌及吲哚陰性變形桿菌等。b具有抗生素后效應。c有不同程度的耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用，兒童，孕婦，哺乳及老年人應避免使用氨基糖苷類藥。有過敏反應：嗜酸粒細胞增多、皮疹、發(fā)熱等。d一般不做首選，常作為聯(lián)合用藥（三）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

為窄譜抗陽性、陰性球菌的抑菌藥物，用來治療耐青霉素金葡菌感染和鏈球菌感染,對支原體、衣原體、軍團菌均有強大抗菌活性。對部分厭氧菌有活性。主要經(jīng)肝臟代謝，消化道不良反應相對較大，但新型大環(huán)內(nèi)脂類藥物不良反應明顯減少。（四）林可霉素和克林霉素

抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯相似，主要用于革蘭陽性需氧菌及革蘭陽性和陰性厭氧菌，抗厭氧菌有重要地位。對青霉素過敏者可選用。

林可霉素(lcomycin)(潔霉素)1.2-2.4g/d，靜滴每8-12小時1次。克林霉素（clineamycin)(氯潔霉素)口服0.6-1.8g/d，每6-8小時1次，靜滴0.6-1.8g/d，每8-12小時1次?？咕饔幂^林可霉強4-8倍，骨組織中濃度高，主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁及糞便排泄。稀釋藥液濃度應低于18mg/ml，滴速不超過30mg/min（五）糖肽類抗生素抗菌譜窄屬抗菌力很強的殺菌劑，突出特點是對MRSA有效，對多種抗生素都耐藥的金葡對萬古霉素仍敏感。亦可適用于腸球菌及青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染。耳腎毒性與產(chǎn)品的純度有關(guān)，其純度提高并不出現(xiàn)明顯的耳腎毒性。輸液速度過快，可發(fā)生“紅人綜合征”。萬古霉素（vancomycin）（穩(wěn)可信）1.0-2.0g/d。1.0g注射用水溶后加入5%糖液250ml中，輸液泵恒速滴入100分鐘，每12小時1次。去甲萬古霉素(norvancomycin)（萬迅）0.8-1.6g/d，靜滴每12小時1次，溶于200-250ml液中靜滴60分鐘以上。

替考拉寧(Teicoplanin.他格適、壁霉素)，靜脈滴注與肌注劑量相同。成人常用劑量為6mg/kg。(一般為400mg)每日一次。靜脈給藥溶于100ml液體中，靜滴30min。嚴重感染負荷劑量12mg/kg，每12小時1次，共3劑后，同一劑量每日一次。

本藥腎毒性低于萬古霉素,但腎功能不全者仍需調(diào)整劑量。輕度腎功能不全(肌酐清除率>50-90ml/min)，6mg/kg，24h1次中度腎功能不全(肌酐清除率10-50ml/min)，6mg/kg，48h1次重度腎功能不全(肌酐清除率<10ml/min)，6mg/kg，72h1次極少引起“紅人綜合征”。（六）喹諾酮類抗菌藥

為全合成抗菌藥,第一代萘啶酸。第二代吡哌酸，用于治療尿路和腸道感染，第三代增加了抗革蘭陽性球菌的作用，第四代增加了對革蘭陽性球菌、厭氧菌、支原體、軍團菌、結(jié)核桿菌等抗菌活性。喹諾酮類的優(yōu)點是抗菌譜廣，口服吸收良好、組織濃度高、過敏反應少，本藥為濃度依賴有較好的抗生素后效應（PAE），可每日1次給藥。喹諾酮類抗菌藥的缺點：有神經(jīng)系統(tǒng)、肝、胃腸道、心臟傳導系統(tǒng)的毒付作用，可能有潛在致畸作用及影響關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦、哺乳、兒童不宜使用。喹諾酮作用靶位和耐藥機制ABCEgryAgryBparCparEXXDNA旋轉(zhuǎn)酶拓撲異構(gòu)酶IV氟喹諾酮作用機制ABCE細菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶(拓撲酶II)拓撲酶IVABCE細菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶(拓撲酶II)拓撲酶IVG-菌G+菌環(huán)丙沙星莫西沙星細菌耐喹諾酮QRDR機制細菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶拓撲酶IV喹諾酮耐藥決定區(qū)(QRDR)ABCEABCEparCgyrAparC+gyrA

諾氟沙星(norfloxacin)(氟哌酸)主要抗革蘭陰性桿菌，用于腸道及尿路感染?？诜?00-400mg每日2-3次。靜滴200mg/100ml，滴速60分鐘以上，每日2次。(已退出）環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)抗革蘭陰性菌(銅綠假單胞)較氟哌酸強4-8倍，對部分革蘭陽性菌有活性。口服250-500mg每日2-3次，靜滴200mg/100ml日2次。氧氟沙星(ofloxacin)口服200mg每8-12小時1，靜滴200mg/100ml，日2次。洛美沙星（lomfloxacin）口服200-400mg，日1-2次，靜滴200mg日2次。氟羅沙星（foeroxacin）200-400mg/d,靜滴日1-2次。司巴沙星(sparfloacin)100-300mg/d，日1次口服。左氧氟沙星（levofloxacin）口服300-400mg/d，每8-12小時1次，靜滴200-400mg/d，每日1-2次?？垢锾m陽性球菌作用相對較強，可做為院內(nèi)外感染常用用藥。

加替沙星400mg,每日一次，7-14天，本藥影響糖代謝

莫西沙星（拜復樂）400mg,(口服或靜脈）每日１次，療程5-10天，國際指南推薦ICU的CAP為一線用藥，2005年ATS指南推薦HAP為一線用藥。

莫西沙星

大環(huán)內(nèi)酯 三代頭孢 二代頭孢

+++ + ++ ++

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+++ + +++ ++

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+++ +++ - -抗菌活性比較

Dataonfile.Bayer肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎衣原體肺炎支原體嗜肺軍團菌肺炎克雷伯菌（七）其他抗菌藥多西環(huán)素（doxycycline）（強力霉素）100mg日2次，或200mg日1次。對嗜麥芽窄食單胞菌有效。米諾環(huán)素（minocycline）(二甲胺四環(huán)素)100mg日2次。是治療斑疹傷寒、回歸熱、布氏桿菌病、MRSA等有效藥物。磷霉素(fosfomycin)每次2-3g靜滴6-8小時1次。具有廣譜抗菌作用，但不如-內(nèi)酰胺類。(八）硝基咪唑類

甲硝唑（Metronidazole）[適應癥]臨床廣泛用于各種厭氧菌感染，偽膜性腸炎.幽門螺桿菌及腸道內(nèi)外阿米巴病，陰道滴蟲病，賈第蟲病等。對所有需氧菌無抗菌活性。奧硝唑（Ornidazole）[抗菌譜]厭氧菌：脆弱擬桿菌﹑狄氏擬桿菌﹑卵園擬桿菌﹑多形擬桿菌﹑普通擬桿菌﹑梭狀芽孢桿菌﹑真桿菌﹑消化球菌和消化鏈球菌﹑幽門螺桿菌﹑黑色素擬桿菌﹑梭桿菌﹑牙齦類桿菌等。（九）抗真菌藥物真菌侵入機體可引起各個系統(tǒng)的真菌病。發(fā)生真菌感染的致病危險因素為老年體弱多病、免疫功能低下、長期應用廣譜抗生素、惡性腫瘤放化療免疫抑制劑、激素治療及器官移植術(shù)、氣管切開、靜脈導管、留置導尿管等，一旦合并真菌感染病情迅速惡化，病死率較高，故應及時診斷積極治療。兩性霉素B（amphotericinB）適應癥：主要對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、酵母菌、球孢子菌等引起的感染。幾乎對所有真菌均有抗菌活性，對曲霉菌部分耐藥。用法與用量:靜脈給藥，0.5-1mg/kg,開始每日1-5mg,視耐受情況每日或隔日增加5mg。當增加至0.6-0.7/kg時即可停止增加劑量,最高單次劑量不超過1mg/kg,每日或隔日1次,總累積量1.5-3g,療程1-3個月。兩性霉素B脂質(zhì)體(鋒克松)本品適用于敏感真菌所致全身性深部真據(jù)感染,對普通兩性霉素B無效者或?qū)ζ涠靖狈磻荒苣褪苷摺ｌo脈給藥大部分分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織,在肝、脾和肺濃度最高,平均清除半衰期27.5-28.2h,保留了兩性霉素B的高度抗菌活性,降低了即刻反應及腎毒性。伊曲康唑（itraconazloe）抗菌譜:皮膚癬菌、酵母菌、曲霉菌、組織胞漿菌等,對接合菌無效。[用法與用量]:第1-2天:200mg,靜滴,每日2次,第3-14天:每日200mg,靜滴1次,靜滴時間在60分鐘以上;之后序貫使用口服液,200mg,每日2次,直至癥狀改善及影像學病灶基本吸收。氟胞嘧啶(Flucytosine)

本品為氟胞嘧啶類化合物,屬抑菌劑。單獨應用易導致耐藥,多與兩性霉素B聯(lián)合使用。[用法與用量]:每日100-150mg/kg,分4次口服。靜滴分2-4次給藥。成人每次2.5g,滴速4-10ml/min。腎功能不全者需減量。氟康唑（fluconazole）三唑類抗真菌劑,具有廣譜抗菌作用,體內(nèi)抗菌活性高于體外?？诜笪胀耆?生物利用度高,主要經(jīng)腎小球濾過,80%以原型自尿中排出。半衰期27-37h。透析可清除本品。伏立康唑（Voriconazole威凡）三唑類抗真菌藥，具有廣譜抗真菌作用。較氟康唑作用強，用于治療免疫功能減退者感染，威脅生命的感染。[抗菌譜]對黃曲菌、煙曲菌、土曲菌、黑曲菌、構(gòu)巢曲菌具有殺菌作用；對足放線病菌和鐮孢菌作用有差異；對白念珠菌以及部分都柏林念珠菌、光滑念珠菌、平常念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和吉列蒙念珠菌，包括耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌和白念珠菌耐藥菌株均具有抗菌活性。對隱球菌有效。對結(jié)核菌無活性。

卡泊芬凈（科賽斯），棘白菌素是全新的一類抗真菌藥，對包括曲霉和念珠菌屬在內(nèi)的廣泛真菌和酵母菌均有良好的抗菌活性，用于治療侵襲性曲霉病和念珠菌等真菌感染。對隱球菌，鐮刀霉屬，毛霉無活性。二、抗菌藥物的合理應用合理用藥的定義:國際藥學界共識以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識為基礎(chǔ),安全、有效

、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?合理用藥的處方必須符合以下標準:1、適當?shù)倪m應癥:處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原理及倫理,并且該藥物治療是安全有效的;2、適當?shù)乃幬?藥物的選擇是基于療效、安全性、適宜性和價格的考慮;3、適當?shù)幕颊?患者能接受該藥，無禁忌癥,不良反應可能性最小;4、適當?shù)男畔?給患者提供與其疾病和其處方相關(guān)的，準確、重要和清楚的信息;5、適當?shù)挠^察:應該恰當觀察預料中的和意外的不良反應?？咕幬锸褂迷瓌t盡早確定感染性疾病的病原學熟悉用藥的適應癥、抗菌活性、藥代動力學和不良反應按照患者的生理、病理、狀態(tài)合理用藥選擇適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程強調(diào)綜合性治療措施的重要性制定有效措施，糾正不合理使用抗菌藥物不合理使用抗菌藥物的危害1、細菌產(chǎn)生耐藥性2、菌群失調(diào),導致二重感染3、藥不對癥,感染加重,病情惡化4、引起藥源性不良反應或疾病,重者致殘、死亡5、浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔細菌耐藥——全球性問題G+MRSA耐甲氧西林的金葡菌MRSE耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSCN耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PRSP耐青霉素肺炎球菌VRE耐萬古霉素的腸球菌G-ESBLs超廣譜-內(nèi)酰胺酶AmpcI型-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）MDRP多藥耐藥銅綠假單胞MDRA多藥耐藥不動桿菌PDR泛耐藥所謂合理使用抗生素就是醫(yī)師要全面了解患者、病原菌與抗生素三者的基本情況與相互關(guān)系，安全有效應用抗生素使病人冒最小風險，獲得最大治療效益，在安全的前提下確保有效。要了解抗生素分類、各類抗生素的抗菌作用，抗菌譜、作用機理、細菌耐藥性、臨床藥理特點、適應證、禁忌證、不良反應及制劑、劑量、給藥途徑與方法等。宿主、藥物和病原體三者之間的相互關(guān)系

正確的給藥方法、合適的劑量

用藥劑量應能保證使血和感染組織中達到殺菌和/或抑菌濃度，而又不引起明顯毒副反應?？咕幬锓謺r間依賴性和濃度依賴性。時間依賴性殺菌效應：藥物的殺菌作用與局部的濃度升高關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。----間隔給藥代表藥物:β-內(nèi)酰胺類劑量依賴性殺菌效應：殺菌效應的增強與藥物濃度升高有關(guān)。----單次給藥代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類危重癥感染的抗生素治療（多聯(lián)合用藥）

危重病人多免疫功能低下，應盡早開始經(jīng)驗治療，選用抗生素應一步到位，實行“全面覆蓋”方針，能控制革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌和革蘭陽性球菌，有誤吸病史者兼用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用小的-內(nèi)酰胺類抗生素，足夠劑量，給藥方法合理，療程適當。同時要加強全身營養(yǎng)支持和免疫支持。

聯(lián)合用藥：用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。

指征：A病因未明的嚴重感染。B單一抗菌素藥不能控制的感染;C可能為耐藥菌感染。D長期治療。四種結(jié)果：協(xié)同：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時更強累加：兩藥效果之和無關(guān)：不超過其中較強者拮抗：較其中較強者單獨應用的效果還差

抗菌藥物按其對細菌的作用可分四大類：（1）繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類（2）靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多年菌素類、喹諾酮類（3）速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素（4）慢效抑制劑：磺胺類繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑為合理配伍，有協(xié)同作用。靜止期殺菌劑加快效抑菌劑有相加或協(xié)同作用。HAP的經(jīng)驗性治療呼吸道感染上呼吸道感染鼻竇炎咽喉炎扁桃體炎下呼吸道感染氣管—支氣管炎肺炎(CAPHAPHCAPVAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）結(jié)構(gòu)性肺病合并感染

(支氣管擴張、肺囊腫）幾個概念Communityacquiredpneumonia(CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。老年CAP：指年齡超過65歲患者的CAPHospital-acquiredpneumonia(HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同。Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長期護理機構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護理在醫(yī)院或門診進行血液透析治療ATS.AmJRespir

CritCareMed

2005;171:388HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：Early-onsetHAP定義為患者入院后≥48小時并<5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率

US-HAPGuidelines2005HAP－流行病學第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路染）HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異

國外：0.5～1%，其中機械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國內(nèi)：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難發(fā)病機制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）主要機制ColonizationAspiration（吸入）（定植）病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團菌感染。早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌HAP天數(shù)135101520流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌入院后5天發(fā)生的HAP會出現(xiàn)銅綠假單胞菌

需要經(jīng)驗性覆蓋HAP早期(≤4天)HAP晚期(>5天)大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(產(chǎn)ESBL)銅綠假單胞菌MSSAMRSA多重耐藥病原體敏感菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–41.臨床常見菌株肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬腸桿菌屬HAP－臨床診斷1咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；2發(fā)熱3肺實變體征和（或）濕性啰音；4胸部Ｘ線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變；5WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性。

ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570