中心靜脈導管相關(guān)感染指南 2

血管內(nèi)導管相關(guān)感染的

預防與治療指南

導管相關(guān)感染診斷流程發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出懷疑導管相關(guān)感染拔除導管并進行導管尖端及皮下段定是或半定量培養(yǎng)不能拔除時，同時留取導管血及外周血培養(yǎng)1.有1次半定量導管培養(yǎng)陽性，同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物2.從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比≥5:13.從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間至少早2小時4.外周血和置管部位膿液培養(yǎng)結(jié)果相同1.嚴重感染的臨床表現(xiàn)+導管尖端或?qū)Ч芄?jié)段的培養(yǎng)陽性+拔除導管后癥狀好轉(zhuǎn)+無其他感染來源2.臨床表現(xiàn)+至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中1個來源于外周血），且結(jié)果為同一株皮膚共生菌+導管節(jié)段培養(yǎng)陰性+無其他感染來源1.具有嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退2.臨床表現(xiàn)+至少一個血培養(yǎng)陽性，結(jié)果為同一株皮膚共生菌+導管節(jié)段培養(yǎng)陰性+無其他感染來源確診臨床診斷擬診前言在日常醫(yī)療實踐中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對導管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導管相關(guān)并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)療負擔。因此，為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。一、血管內(nèi)導管類型

根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管；根據(jù)留置時間分為臨時或短期導管、長期導管；根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導管、經(jīng)外周中心靜脈導管(PICC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內(nèi)靜脈導管；根據(jù)導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管；根據(jù)導管長度分為長導管、中長導管和短導管。

二、血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念

1．出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。4．導管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。在明確血管內(nèi)CRBSI時應注意區(qū)別感染是直接源于導管還是因其他感染部位導致的血行感染，因為有些菌血癥導致的BSIs（catheter-associatedBSIs）是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關(guān)的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。三、流行病學1.感染發(fā)生率：各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同,以千導管留置日統(tǒng)計,為（2.9～11.3）/1000導管日。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低；以導管感染發(fā)生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不僅與導管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導管留置時間有關(guān)。革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會也會增多，在骨髓移植患者中可達到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。在短期留置（小于1周）的導管如周圍靜脈導管、動脈導管和無套囊非隧道式導管中通過腔外途徑感染最為常見；在長期留置（大于1周）的導管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導管中，腔內(nèi)定植為主要機制。致病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。影響導管感染的因素很多，有時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。導管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導管親和力高。聚乙烯導管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，從而導致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑，短期使用（24～48h）不會引起炎癥反應。2.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。推薦意見1：CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。四、CRBSI的診斷（一）臨床表現(xiàn)

CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。還有醫(yī)院獲得性的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。

有研究顯示，存在導管相關(guān)感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當患者同時伴有發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。

在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為CRBSI的間接證據(jù)。

（二）實驗室診斷包括快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。推薦意見2:當懷疑導管相關(guān)感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)。推薦意見3：當懷疑CRBSI又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2h，可診斷為CRBSI。（三）診斷標準1.確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

2.臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關(guān)的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。五、預防

CRBSI的預防應當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導管感染率至關(guān)重要。（一）培訓與管理1.專業(yè)隊伍與培訓：缺乏置管和護理經(jīng)驗、護理人員不足、人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率,而經(jīng)嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。2．監(jiān)測與質(zhì)量管理：質(zhì)量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內(nèi)導管應用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估，以及置管后隨訪等。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療成本。推薦意見4：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關(guān)操作的培訓和質(zhì)量控制（二）置管及護理1.穿刺點選擇：導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2.外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。3.深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。

1）穿刺部位的細菌密度與感染：多項相關(guān)研究顯示，股靜脈導管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風險。常用深靜脈導管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％），鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢。2）操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經(jīng)驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓的護士進行導管護理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴格的無菌操作，導管感染的發(fā)生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭取復蘇時間的情況下，應當考慮選擇最熟練的部位進行操作，以后應盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導管。3）穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。

4）導管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間。如果擬留置導管的時間短于5～7d,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應用超過5～7d的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。

應用超聲引導置管技術(shù)進行深靜脈置管或更換導管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。推薦意見5：應根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位推薦意見6：條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置4．動脈導管穿刺點選擇：動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。股動脈導管相關(guān)局部感染（CRLI）發(fā)生率顯著高于橈動脈（3.02/1000導管日；0.75/1000導管日）。股動脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動脈（1.92/1000導管日；0.25/1000導管日）。橈動脈因其操作管理方便，在ICU應用較為廣泛。但對心臟手術(shù)后、嚴重休克、體外循環(huán)患者則股動脈的準確性較好。

（三）置管更換時間1.周圍靜脈導管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關(guān)感染的一種方法。但是從1987年至今，不少研究對美國疾病預防和控制中心（CDC）的推薦提出質(zhì)疑。1987-2004年多項研究顯示采用72h更換周圍靜脈導管的方式，靜脈炎、細菌定植、導管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風險，認為重點不是72h更換，而是每天對導管位點的監(jiān)測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應當立即拔除。推薦意見7：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關(guān)感染的方法。2.中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導管日。用于治療時間需要6天至1～2月的患者。目前，尚無前瞻性隨機研究對定期更換中長周圍靜脈導管預防CRBSI的益處進行評估。3.中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導管)：研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導管感染的風險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷，且臨床工作中中心靜脈導管留置需要超過14d的比率<20％。定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導管，顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。推薦意見8：不需要定期更換中心靜脈導管但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，CRBSI發(fā)生仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，如導管留置28d，則導管相關(guān)感染的可能超過24％，所以當血管內(nèi)導管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。推薦意見9：血管內(nèi)導管應盡早拔除用于血液凈化的靜脈導管同樣是導管相關(guān)感染發(fā)生的一種可能來源，為5.4/1000導管日，導管相關(guān)感染的發(fā)生率1.8/1000導管日，較低的發(fā)生率使得即便存在免疫抑制狀態(tài)，也不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導管。應用抗生素封管可以減少血液凈化患者出現(xiàn)導管相關(guān)感染及血液凈化的靜脈導管更換。

4．肺動脈導管：肺動脈導管設計中采用薄層塑料薄膜包裹，可以預防接觸污染，減少導管相關(guān)感染的發(fā)生，可能的導管相關(guān)感染的時間點通常為4～7d，所以肺動脈導管保留通常不超過3d。研究顯示若無明顯臨床癥狀，4d更換和7d更換肺動脈導管對導管相關(guān)感染的發(fā)生并無統(tǒng)計學意義，故需要持續(xù)血流動力學監(jiān)測的患者，可達7d。5.周圍動脈導管：臨床上往往采取定期更換周圍動脈導管作為預防導管相關(guān)感染的一種方法，也有研究認為周圍動脈導管應當4～6d更換位點，但是目前仍無證據(jù)顯示常規(guī)更換會減少CRBSI的發(fā)生。（四）導管更換原則

研究認為置管位點皮膚的定植超過100CFU/10cm2，相對危險系數(shù)為5.5，不嚴格的置管過程，相對危險系數(shù)為2.1。如果在導管置管過程中，進行嚴格的無菌操作，導管相關(guān)感染發(fā)生下降近6.3倍，說明置管時是否嚴格無菌操作，與導管相關(guān)感染的危險發(fā)生顯著相關(guān)。在實際臨床工作中，因為工作環(huán)境，患者病情危重的特殊條件，可能會出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴格無菌，導管留置不宜超過48h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。推薦意見10：緊急導管置管，若無嚴格無菌操作，導管留置不宜超過48h對于多腔導管進行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風險，新近的研究分析，和單腔導管相比較而言，多腔導管確實存在較高的感染風險，但是增加的感染率被多腔導管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導管的必要性。

推薦意見11：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要（五）抗生素涂層導管

主要的抗生素涂層導管分為：（1）氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導管；（2）米諾環(huán)素/利福平涂層導管；（3）鉑/銀涂層導管；（4）銀套管導管等不同特性的導管。2003年前的多項研究顯示抗生素涂層導管可以減少CRBSI的發(fā)生，降低血行感染所致的死亡率，從疾病預防層面看，節(jié)省了抗感染治療的費用。但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導管能夠減少CRBSI的發(fā)生，但不能改善患者預后。一項隨機對照的多中心研究顯示,使用抗生素涂層導管后,凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未顯著減少。2005年涉及銀鉑涂層導管的研究和2007年涉及銀涂層的多腔導管的研究都未顯示導管細菌定植和菌血癥發(fā)生率的改變。使用抗生素涂層導管的支持方,對以上觀點做出回應。認為反對方存在：（1）對于細菌黏膜源性和皮膚源性的認識不同；（2）終點事件認定錯誤，CRBSI發(fā)生率可以且應當作為預后指標；（3）統(tǒng)計分析中不存在因為ITT(意向性分析ITTintent-to-treat)分析導致的偏差；（4）混雜因素得到了隨機化；（5）過于嚴格的入組和排除標準；（6）缺乏大規(guī)模資助進行驗證。推薦意見12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導管（六）全身抗生素預防

研究顯示預防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預防優(yōu)勢，預防使用可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應用替考拉寧也不能減少CRBSI的發(fā)生，所以認為全身抗生素的使用可能對預防CRBSI并無益處。

（七）局部抗生素軟膏預防聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預防CRBSI發(fā)生風險，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導管置管處使用也減少了CRBSI的風險，但增加了念珠菌感染的風險。

六、消毒1.手部消毒：導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。近年來，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70％（V/V％）酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。手部消毒、嚴格的無菌技術(shù)、聚維酮碘消毒規(guī)范置管操作后,導管相關(guān)感染的發(fā)生率有著顯著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應用普通肥皂對于預防細菌感染不能達到應有的效應,應常規(guī)采用70％酒精消毒雙手。導管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應清潔雙手,即便佩戴手套,也應注意手部清潔。推薦意見13：正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施2.無菌操作：導管穿刺置入和日常護理中應盡量采用非接觸無菌技術(shù)。嚴格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。導管置管感染的危險相關(guān)因素包括：導管（留置針）的種類（塑料>金屬）、穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管>經(jīng)皮穿刺置管）、導管腔數(shù)（3>2>1）和導管留置的時間。由于切開置管創(chuàng)傷大,所以動脈或者靜脈切開已不再作為置入導管的常規(guī)方法。推薦意見14：在進行導管相關(guān)操作時，必須嚴格無菌操作

3.皮膚消毒劑選擇：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2％洗必泰常作為首選,也可選用2％碘酊、以及0.5%～1％聚維酮碘或70％酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見15：血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊4.敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。增加了定植和感染的機會，因此，對于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2d更換一次。關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費用。洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。七、壓力監(jiān)測

條件允許下，應選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會導致發(fā)生更多的感染。應保持壓力監(jiān)測部件，包括定標裝置和沖洗溶液的無菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應注意其端孔表面穿刺時須使用適宜的消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開八、其他策略1.導管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。2.封管：沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防CRBSI的方法。導管血栓形成多發(fā)生于導管置入的最初數(shù)小時內(nèi)。研究顯示，預防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動脈導管使用肝素封管后，導管放置的最初24h中血栓形成的危險性顯著降低。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。九、治療（一）導管相關(guān)感染的處理當臨床出現(xiàn)可能的導管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題。1.導管的處理：臨床擬診導管相關(guān)感染時，應當考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。2.周圍靜脈導管：周圍靜脈導管是引起導管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導管留置相對容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費用較少，所以如果懷疑導管相關(guān)感染，應立即拔除導管，同時留取導管尖端及兩份不同部位的血標本進行培養(yǎng)（最好在應用抗生素藥物之前，其中一份血標本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應同時留取局部分泌物做病原學培養(yǎng)以及革蘭染色。推薦意見17：當懷疑導管相關(guān)感染時，應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)3.中心靜脈導管：此類導管是導管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時的病原學證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和有關(guān)感染流行病學資料做出判斷。如果患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導致導管相關(guān)感染，但明確增加了導管相關(guān)感染的危險性。

有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導管相關(guān)感染時，拔除的導管約四分之三被證實是無菌的；對于那些沒有血流動力學障礙、沒有導管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導管和在嚴密觀察條件下保留導管的兩種處理方案時發(fā)現(xiàn)，患者的SOFA(序貫性器官衰竭評分)評分、ICU住院時間、ICU病死率等方面兩者沒有顯示出差異。因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規(guī)拔除導管。無論選擇以上何種措施，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當保留導管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應該拔除導管。推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。推薦意見19：懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管，凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導致導管相關(guān)感染常見的致病菌，對其相應的臨床特點和預后尚有一定爭議，有待進一步的研究。有報道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導管可以很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46％的病例在保留導管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復。當有證據(jù)表明導管并發(fā)金葡菌感染時，應立即拔除導管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導管應進行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風險性，如無禁忌，有條件時，應進行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實際情況制定個體化治療方案，避免因診斷不明導致治療延誤或者療程不當。推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎雖然葡萄球菌是導致導管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦Ч茉葱愿腥荆虼宋覀儜搶@些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導管更易出現(xiàn)菌血癥的復發(fā)，而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率。

推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導管念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌