危重癥護理評估

危重癥患者護理風險管理池州市人民醫(yī)院護理部錢立芳2015.7.3東至縣人民醫(yī)院內容1MEWS評分應用2危重病人不同時間段的評估及處理3

危重癥護理記錄4

前言及概念

質控中心存在的共性問題交流5等級醫(yī)院醫(yī)院評審5.3.5.1

護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能【C】1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制?！続】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。等級醫(yī)院醫(yī)院評審5.3.5.2

有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施【C】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據?？铺攸c，使用恰當的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應用質量監(jiān)測指標，體現持續(xù)改進危重患者護理質量?！o理人員的權利和義務

第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。

《護士條例》——相關要求

《護士條例》——相關要求

——護理人員的權利和義務護士對住院患者履行的護理職責包括密切觀察患者的生命體征和病情變化，正確實施治療、用藥和護理。概念一危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復雜大手術后處于調理時期的重癥患者等。概念二

潛在危重癥：臨床上經?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數小時或數天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。如何早期識別概念三

護理風險管理是一種管理程序，是對現有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經濟損失風險管理的基本步驟風險識別風險評估風險處理風險識別（按風險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風險病情危重、復雜，變化快護理業(yè)務水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善服務態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確風險識別（按風險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風險意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝如何識別潛在危重病人靠理論基礎?靠臨床經驗?靠化驗檢查?靠大型設備?靠多科會診?

如何量化、統一？試行MEWS評分國內改良早期預警評分（MEWS）早期預警評分系統（MEWS評分表）項目3210123體溫（℃）≤35.035.1－3636.1－3838.1－38.5≥38.6呼吸（次／分）≤89－1415－2021－29≥30心率（次／分）≤4041－5051－100101－110111－130＞130收縮壓（mmHg）≤7070-8081-100101-199≥200意識水平清醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應處理原則EWS評分處理0通知值班護士1～3分提高監(jiān)測頻率至4h/次，必要時通知醫(yī)生任一變量達到3分報告醫(yī)生獲取指示，提高監(jiān)測頻率至1h/次3～5分立即通知醫(yī)生看病人或獲取指示，如1小時內得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至30min/次6分以上立即通知醫(yī)生救治或獲取指示，如30分鐘內得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至15min/次2013版安徽省護理文書書寫規(guī)范使用范圍：MEWS只適用于年齡>14歲的患者，重癥監(jiān)護病房患者、產科住院患者、終末期患者不適用該評分表。使用方法：MEWS評分》4分，應立即通知醫(yī)生,及早采取措施。MEWS評分>5分，建議將患者收入?？撇》炕騃CU。案例分析2023/8/21病例一60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史接診：R29P128BP108/60T38.5,MEWS5分15min:R21P112BP95/55T38.5,MEWS6分主觀感覺病人有所好轉，實際提示病情惡化，根據流程呼叫ICU團隊救治，后發(fā)現惡化原因肺部感染導致膿毒癥。體會：生理學評分更能客觀評價病情變化，而非經驗型治療。2023/8/21病例二72歲男性胰腺腫瘤術后，術中失血3L，在輸血中最初：R15P70BP110/70尿量20ml/h,MEWS1分3小時：R20P105BP95/50尿量10ml/h,MEWS3分回病房午夜:嗜睡，R30P120BP95/50尿量無,EWS8分低血容量性休克液體復蘇，手術探查有活動性出血點，出血2L，術后入ICU機械通氣，連續(xù)監(jiān)護和搶救。體會：如動態(tài)評分，就不會把病人送回普通病房，動態(tài)變化提示病情惡化，早期干預可防止休克發(fā)生，而不用收住ICU。不同時間段的風險評估及處理入科前評估入科時評估入科后動態(tài)、整體評估外出檢查的評估轉科、轉院的評估15234入科前評估病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；相關病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗或檢查等標準床單位準備：床邊監(jiān)護儀和壓力監(jiān)測模塊；ECG導聯；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護理病歷入科時快速評估一般狀況遵循A-B-C-D-E順序A氣道評估B呼吸評估D藥物和診斷性檢查E儀器和監(jiān)測管道主訴循環(huán)和腦灌注的評估估C一般狀況的評估病人是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護設備（呼吸機、監(jiān)護儀）緊急藥物是否已使用？重要化驗有無采集？氣道和呼吸的評估---A

和B病人是否能交談或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用觀察呼吸困難的表現：煩躁、焦慮、意識改變有無氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測循環(huán)和腦灌注的評估---C脈搏的評估床邊監(jiān)護儀血壓和體溫皮膚顏色和毛細血管充盈病人是否清醒？病人的反應:如“請將手放至胸前…”袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性有創(chuàng)血壓檢測快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的快速評估周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫，嚴重者出現花斑）尿量（﹤0.5ml/kg/h即為少尿）出血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）100-150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml主訴---C關注出現致命癥狀的臟器關注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因藥物和診斷性檢查---D盡快建立靜脈通路開始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度重要化驗標本和檢查：電解質、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗、血氣分析、胸片、CT快速回顧化驗和檢查結果，找出異常結果或與潛在并發(fā)癥有關的報告儀器和監(jiān)測管道---E快速評估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標記入科后動態(tài)、整體評估“生命十征”的評估

管道、壓瘡、跌倒墜床評估藥效評估儀器評估心理評估

生命十征（1）1523

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse4

血氧飽和度SpO2

血壓BPbloodpressure皮膚粘膜skin&membrane尿量Uurine生命十征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

7

8

9

10血糖bloodsugar

6評估患者狀況

權衡檢查對患者的利弊準備轉運工具及觀察病情的工具準備吸氧裝置及搶救物品確定隨行醫(yī)務人員外出檢查的評估轉科、轉院的評估患者病情、生命體征等各管路情況醫(yī)療、護理記錄完成情況患者用物、藥物攜帶（出、轉院患者是否退藥）醫(yī)囑各項收費心理狀態(tài)案例分析情景一急診科打電話說要向你科轉送一位（如：腦梗塞）患者。請問您接到電話將如何溝通？入科前評估了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器

接到患者準備入科的通知根據病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入科前評估123入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈淺昏迷狀，雙側瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度95%，既往有糖尿病、高血壓。病史入科時評估

面罩吸氧

經一條留置針靜脈輸液

無其它管道情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道病情變化時評估情景三當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？A

第一步

判斷Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）

血管（有無出血）第四步

評估Diagnoses

生命體征

心電監(jiān)護

脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程解決最危急狀況情景四患者住院12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下：

尿量：連續(xù)2小時尿量<15ml

患者排出約600ml血性大便

痰多，痰液粘稠，咳痰無力Spo2數分鐘內有93%下降至84%1、該患者目前最危急的情況可能