重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院王健純皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防控制措施

皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

1.積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險(xiǎn)因素。如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚完整性，防止損傷，預(yù)防皮膚軟組織感染。皮膚病應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時(shí)處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染。2．指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，預(yù)防褥瘡發(fā)生。3、加強(qiáng)褥瘡易發(fā)者的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床病人勤翻身，防止局部受壓；若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況應(yīng)立即采取措施；對(duì)昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；協(xié)助定時(shí)變換體位，2～3小時(shí)一次，必要時(shí)縮短變換體位的時(shí)間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，天氣寒冷時(shí)注意保暖，防止凍傷，使用熱水袋等要防止?fàn)C傷。

4、指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，衣服清潔無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時(shí)及時(shí)更換；大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少皮膚摩擦和刺激。5、新生兒護(hù)理應(yīng)手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時(shí)要防止損傷皮膚。尿布應(yīng)柔軟，勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換體位，以防局部長(zhǎng)期受壓。做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。

6、對(duì)手術(shù)病人應(yīng)選擇不傷害皮膚的方法備皮，嚴(yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后傷口要保持清潔干燥并勤觀察、及時(shí)換藥。7、產(chǎn)婦要預(yù)防乳腺膿腫或乳腺炎的發(fā)生，保持局部清潔衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行治療。8、認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格皮膚消毒；給患者換藥時(shí)應(yīng)戴口罩、無菌手套。9、做好燒傷感染的預(yù)防與控制工作，做好環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，及時(shí)采集標(biāo)本送檢，合理使用抗菌藥物。必要時(shí)做好保護(hù)性隔離。10、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，努力提高手衛(wèi)生的依從性。11、重復(fù)使用器械的清洗、消毒滅菌，按《醫(yī)院消毒滅菌管理制度》執(zhí)行。12、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好環(huán)境的清潔與消毒工作。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成VAP的危險(xiǎn)因素氣管插管較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣年齡受抑制的意識(shí)狀態(tài)既往存在的肺部疾病疾病或藥物導(dǎo)致的免疫功能下降營養(yǎng)不良預(yù)防VAP的集束化方案（Bundle）抬高床頭每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓新加因素

口腔護(hù)理

消除呼吸機(jī)管路的冷凝水

手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。抬高床頭防止患者因床頭太低時(shí)發(fā)生嘔吐及誤吸肺部功能及殘余容量增大，改善患者通氣功能對(duì)已經(jīng)脫機(jī)的患者，較易用力作自主式呼吸。每日喚醒及評(píng)估（鎮(zhèn)靜休假）指每天暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。若能成功脫機(jī)即進(jìn)行拔管；若不能成功脫機(jī)，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。但要加強(qiáng)患者的觀察，減低不適癥狀，以及與呼吸機(jī)對(duì)抗及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防消化道潰瘍一旦病人出現(xiàn)消化道潰瘍及并發(fā)癥，會(huì)延長(zhǎng)患者使用呼吸機(jī)的天數(shù)及住院天數(shù)，增加VAP的機(jī)會(huì)。雖然沒有研究顯示預(yù)防消化道潰瘍能直接降低VAP發(fā)生率，但專家發(fā)現(xiàn)，把預(yù)防消化道潰瘍的預(yù)防措施合并其他呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用，VAP的發(fā)生率明顯下降。預(yù)防深靜脈血栓（DVT)一旦發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，會(huì)延長(zhǎng)患者使用呼吸機(jī)的天數(shù)及住院天數(shù)，增加VAP的機(jī)會(huì)。雖然沒有研究顯示預(yù)防DVT能直接降低VAP發(fā)生率，但專家發(fā)現(xiàn)，把預(yù)防DVT的預(yù)防措施合并其他呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用，VAP的發(fā)生率明顯下降?？刹捎脧椥砸m或者下肢順序加壓泵其他措施口腔護(hù)理：使用氯己定，q4-6h，減少口腔細(xì)菌避免用生理鹽水沖洗氣管插管：不能起到稀釋痰液的作用，反而將氣管插管內(nèi)的生物膜沖進(jìn)肺部，并可引起患者氧合下降，VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。聲門下吸痰：建議插管3天的患者應(yīng)該采用聲門下吸痰，研究表明，持續(xù)聲門下吸痰可使VAP發(fā)生率降低50%。手衛(wèi)生：五個(gè)時(shí)刻更換氣管插管：一般留置氣管插管的天數(shù)約為10-14d更換呼吸機(jī)管路：更換頻率不宜頻繁，一般建議不要少于7天。吸痰方式：封閉式吸痰患者體位：定時(shí)翻身可降低VAP的發(fā)生率及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水：注意將集水瓶放置在管路的最低位，及時(shí)排空集水瓶，禁止隨手亂倒，避免交叉感染。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)文件的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，我部組織制定了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行

二○一○年十一月二十九日導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南

留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實(shí)施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素主要包括：導(dǎo)管留置的時(shí)間、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義

1、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與存在的其他部位感染無關(guān)的血流感染。

(中央導(dǎo)管是指末端位于或接近心臟、大血管，包括主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈、以及新生兒的臍動(dòng)脈或臍靜脈，用于輸液、輸血、采血、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的血管導(dǎo)管。)

穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染（最主要的原因）經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料細(xì)菌生物膜（biofilm）二、發(fā)病機(jī)制1、臨床診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，包括局部感染癥狀、體征和全身的癥狀、體征以及血管留置導(dǎo)管病史，此外還需排除其他原因繼發(fā)的血流感染。當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)懷疑時(shí)或已經(jīng)作出臨床診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)取導(dǎo)管插管部位分泌物，經(jīng)導(dǎo)管采血和對(duì)側(cè)靜脈采血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管時(shí)取導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌半定量培養(yǎng)協(xié)助診斷。三、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）診斷2、實(shí)驗(yàn)室診斷：⑴標(biāo)準(zhǔn)一至少一套或一套以上的血液培養(yǎng)出確認(rèn)的病原體，且血中微生物生長(zhǎng)與其他部位感染無關(guān)。⑵標(biāo)準(zhǔn)二患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒顫、低血壓（收縮壓≤90mmHg）；至少2套不同時(shí)段的血液培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，且患者體征、癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他感染部位無關(guān)。已拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈血1外周靜脈血2結(jié)果判定+++CRBSI可能++－－+－

培養(yǎng)為金葡或假絲酵母菌且缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI－+++－－導(dǎo)管定植，不是感染－－－不是CRBSI四、CLABSI感染預(yù)防要點(diǎn)。留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無菌屏障氯已定皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護(hù)理.1、置管時(shí)。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)須遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪?zhàn)銐虼蟮臒o菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚（推薦使用有效含量≥２ｇ／L氯己定－乙醇（70%，體積分?jǐn)?shù)）消毒液），自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒范圍應(yīng)＞15cm，待其完全自然干燥后，方可進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

插管部位選擇部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鎖骨下靜脈

導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率最低；血栓發(fā)生率最低；患者舒適；肥胖者有骨性標(biāo)志

氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較高；出血部位難以壓迫；從皮膚到靜脈通路較長(zhǎng)（從肥胖者考慮）；嚴(yán)重肺部疾病、凝血病是禁忌癥頸內(nèi)靜脈

容易控制出血；氣胸不常見；可筆直穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈

氣管插管、氣管切開等患者難以插管敷料不好保持；頸動(dòng)脈穿孔比鎖骨下靜脈更常見；血栓發(fā)生率高于鎖骨下靜脈；肥胖患者不好定位股靜脈

快、容易、成功率高；氣胸零風(fēng)險(xiǎn)

導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高；不能進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測(cè)；股動(dòng)脈穿孔比鎖骨下靜脈更常見；血栓發(fā)生率高于鎖骨下靜脈；難以保持插管部位無菌；患者活動(dòng)受限首選鎖骨下靜脈無菌操作前準(zhǔn)備

手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣用2%洗必泰局部消毒穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障

2.置管后。（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。導(dǎo)管固定裝置-填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防控制措施概述

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfections,CAUTIs)

主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。尿路感染途徑可分為管腔內(nèi)感染和管腔外感染。插入導(dǎo)尿管時(shí)，聚集在尿道口或尿道前段的細(xì)菌可直接進(jìn)入膀胱而感染；集尿袋和尿管腔內(nèi)的細(xì)菌可逆行進(jìn)入膀胱引起尿路感染。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，局部清潔消毒不徹底，微生物更容易經(jīng)由尿管外移行進(jìn)入尿道膀胱造成感染。使用污染的液體或醫(yī)療器材等，經(jīng)由其它患者或工作人員引起的交互感染。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染易感機(jī)制通過尿道周圍黏膜經(jīng)導(dǎo)管腔外導(dǎo)尿管下端

引流銜接處引流袋的污染細(xì)菌進(jìn)入膀胱的途徑GJFKDLPSJGHOFDJSGODFPJGKFDLSGJKFDLGGFJDKLSJGKFDLSJGKFDLSJGKFHGFJHIGFOHGFHGFHGFGFHGHGHGFHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素年齡:高齡易患性別，女性多發(fā)基礎(chǔ)疾病免疫力降低糖尿病慢性消耗性疾病尿道周圍細(xì)菌定植腎功能不全長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑其他