老年缺血性腸病解讀

老年缺血性腸病診治

中國專家建議解讀解放軍總醫(yī)院劉宏偉動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)頸動脈狹窄冠心病腦卒中外周動脈疾病腎動脈狹窄

缺血性腸病:急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血缺血性結(jié)腸炎缺血性腸病

(Intestinalischemia)

定義:一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變，以急腹癥或血便而就診。

缺血性腸病分類急性腸系膜缺血(acutemensentericischemia,AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmensentericischemia,CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis,IC)

流行病學(xué)

隨著人口老齡化、動脈硬化發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也有所增加國外研究表明：急診監(jiān)護病房每1000例患者中就有1例急性腸系膜缺血患者我國90%缺血性結(jié)腸炎患者為老年患者

當(dāng)一個國家60歲及以上老年人口比例達(dá)到10%，稱之為“老齡化社會”，當(dāng)這個比例倍增到20%，則稱為“老齡社會”。2010我國60歲以上的老年人口已達(dá)

1.73億占總?cè)丝诒冗_(dá)12.5%老年缺血性腸病診治

中國專家建議中華醫(yī)學(xué)會老年分會邀請老年醫(yī)學(xué)、消化病學(xué)、心血管病學(xué)、介入放射學(xué)、影像學(xué)以及血管外科學(xué)數(shù)十位專家經(jīng)十個月的磋商修改、十易其稿、撰寫而成。發(fā)表于《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》2011年第1期介紹缺血性腸病的臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則，為臨床診斷和防治提供依據(jù)。本建議不包括門靜脈高壓所致腸系膜靜脈血栓形成所引起的腸缺血。危險因素疾病危險因素：心力衰竭、心律失常、房顫、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素：動脈瘤切除術(shù)、主動脈手術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等。藥物因素：可卡因、達(dá)那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等。腸部供血

小腸、結(jié)腸血供來自：

腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血：全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈共同供血：

直腸腸系膜上動脈

SuperiorMesentericArtery(SMA)腸系膜上動脈在第一腰椎水平處。向左分出12～18條空腸、回腸動脈分支，其分支彼此吻合成血管弓，最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行稱邊緣動脈（marginalartery）。向右分出三支，分別為回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈。中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈空腸動脈弓腸動脈回腸動脈弓腸系膜下動脈

InferiorMesentericArtery(IMA)第一分支---左結(jié)腸動脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動脈與中結(jié)腸動脈的左支吻合，連接部脾曲結(jié)腸邊緣動脈較少(Griffith點)，易發(fā)生缺血病變。第二分支---乙狀結(jié)腸動脈分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處(Sudek點)的腸壁血運較差。第三分支---直腸上動脈（痔動脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動脈的中、下痔動脈的血供。左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈直腸上動脈髂內(nèi)動脈分支Griffith點Sudek點病理生理腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞。與小腸相比，結(jié)腸因相對血流緩慢、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達(dá)更易出現(xiàn)缺血。部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界，SMA與IMA交界區(qū)，側(cè)枝循環(huán)少。直腸缺血罕見（雙血供，IMA和髂內(nèi)動脈）。

病變主要累及小腸部分累積結(jié)腸腸系膜動脈栓塞(acutemesentericarteryembolus，AMAE)腸系膜動脈血栓形成(acutemesentericarterythrombosis，AMAT)非閉塞性腸系膜缺血(20-30%)

(Non-occlusivemesentaricischenia，NOMI)腸系膜靜脈血栓形成(5-15%)(acutemesentericvenousthrombosis，AMVT)急性腸系膜缺血（AcuteMesentericIschemiaAMI）(50%)國內(nèi)文獻(xiàn)分析

——腸系膜動脈栓塞和血栓形成1994-2006年共有個案病例報道83篇111例確診為MAE(54.9%)、

MAT(45.1%)

87.4%的病人通過剖腹探查或尸體解剖確診12.6%依靠影像學(xué)手段確診誤診率61.3%病死率60.6%

46.8%的病人有心房纖顫病史92.8%的病變位于腸系膜上動脈

4.5%位于腸系膜上動脈和腸系膜下動脈急性腸系膜缺血栓子來源來源于心臟附壁血栓也可來自主動脈壁粥樣斑塊多見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房纖顫心肌梗死后、心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落少數(shù)病例由于肺膿腫或膿毒血癥細(xì)菌栓子文獻(xiàn)報道腫瘤形成的瘤栓外傷所致血栓,導(dǎo)致栓塞癥狀Bergan三聯(lián)征：

此三聯(lián)征是早期診斷急性腸系膜缺血（腸系膜上動脈栓塞）的主要依據(jù)。本痛起病急，早期無特異表現(xiàn)，病死率高。急性腸缺血可以是首次發(fā)作，也可是在慢性基礎(chǔ)上的急性發(fā)作。劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征器質(zhì)性心臟病合并心房顫動胃腸道排空障礙體征急性腸缺血早期—常常表現(xiàn)癥狀與體征不一致病人腹部疼痛常很重查體腹部柔軟、平坦、多無反跳痛腹部陽性體征不明顯—腸壁尚未發(fā)生明顯壞死如果體格檢查腹部觸痛、反跳痛、肌緊張增加反映腸管活性的喪失這種所見強烈提示存在腸梗死實驗室檢查75%的急性腸系膜缺血病人白細(xì)胞計數(shù)>10×109／L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但缺乏特異性。有學(xué)者提出D-2聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進一步研究。腹水中淀粉酶、堿性磷酸酶活性也可增高此種增高常預(yù)示—急性腸系膜缺血性疾病晚期，其特異性和敏感性仍有爭議。腹部平片檢查腹部平片不單純是為了明確診斷，也是為排除其他原因?qū)е碌母雇?。在病變逐漸進展時—可見小腸或右半結(jié)腸脹氣，表現(xiàn)為形狀不定的小腸或回腸腸袢以及腸壁水腫、增厚形成的“指壓痕征”。腸壞死時腸腔氣體溢入腸壁時可見粘膜下肌層或漿膜下氣囊征。腹部平片正常不能排除急性腸系膜缺血。超聲多普勒此種方法—可以重復(fù)檢測腸系膜上動脈血流超聲多普勒血流檢測對于識別腸系膜上動脈或門靜脈血栓形成方面有價值部分腸系膜上動脈閉塞病人超聲多普勒血流檢查有一定的診斷意義超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。腸系膜上動脈的超聲圖像CT檢查AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈--腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。

選擇性血管造影是閉塞性缺血的首選治療方法。多數(shù)可經(jīng)造影進行鑒別診斷。動脈造影正常也不能除外小血管阻塞。AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。一般治療原則禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓，低血容量和心律失常。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素，抗菌譜應(yīng)該覆蓋需氧菌及厭氧菌。慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，AMI治療應(yīng)用血管擴張劑:AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次，療程3～7天?？顾ㄖ委?急性期抗血小板治療可用阿司匹林200～300mg/d，或氯吡格雷150-300mg/的，應(yīng)密切觀察，防治出血。抗凝及溶栓治療：主要適應(yīng)于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次/d；并給予肝素20mg靜脈滴注，1次/6h。AMI的介入治療溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30-120mg，同時配合全身抗凝及擴血管治療。機械性清除栓子和血栓：抽吸導(dǎo)管。球囊血管成形及支架植入。非閉塞性腸系膜缺血25%非閉塞性腸系膜缺血病人可無腹部疼痛可被誘發(fā)因素如低血壓、急性充血性心衰、急性血容量減低、心律失常等癥狀所掩蓋出現(xiàn)不能解釋的腹脹或消化道出血可能是急性腸系膜缺血唯一指征心肺復(fù)蘇病人如發(fā)生菌血癥和腹瀉—盡管無腹痛也應(yīng)警惕非閉塞性腸缺血的可能診斷如有數(shù)周至數(shù)月的餐后腹痛病史者—常與腸系膜血栓形成有關(guān)

非閉塞性腸系膜缺血A：應(yīng)用血管擴張劑前B：應(yīng)用血管擴張劑后（48H）典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛。腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))。多發(fā)生于餐后15～30min，1～2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。慢性腸系膜缺血（ChronicMesentericIschemiaCMI）體征體征多無特異性。慢性病容，消瘦。腹軟無壓痛，上腹部常可聞及血管雜音。輔助檢查超聲檢查能測定血流速度，發(fā)現(xiàn)血管狹窄。腸鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。CT檢查：直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。選擇性血管造影能明確血管狹窄程度，有助于CMI的診斷。腸系膜上動脈的CTA圖像CMI診斷確認(rèn)CMI腹痛是一復(fù)雜問題，導(dǎo)致慢性腹痛的病因較多，即使存在重度血管狹窄，也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀。應(yīng)排除其他可能導(dǎo)致腹痛的原因：腹部手術(shù)史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。CMI治療輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食不易消化的食物；餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營養(yǎng)；應(yīng)用血管擴張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml。靜脈滴注1次／6～8h，促進側(cè)支循環(huán)的形成；血管主干狹窄，介入治療效果好，但多支病變、且累及末梢分支時，介入治療療效有限。

缺血性結(jié)腸炎

IschemicColitis1963年Boley

etal，首先報道，是胃腸道中最容易發(fā)生缺血損傷的部位，約占胃腸道缺血病例的一半以上。國內(nèi)

90%以上患者發(fā)病年齡超過60歲。250例缺血性腸炎累及部位結(jié)腸脾曲

35%直乙交界部

20%左側(cè)結(jié)腸

20%右側(cè)結(jié)腸8%直腸6%結(jié)腸肝曲4%橫結(jié)腸5%肝、脾曲受累2%BrantLJIschemiclesionsofthebowelSingapore2001臨床表現(xiàn)癥狀、體征無特異性，腹痛、便血、腹瀉三聯(lián)征腹痛