大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書篇_第1頁
大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書篇_第2頁
大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書篇_第3頁
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文檔簡介

大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書篇申請人信息姓名：[填寫申請人姓名]性別：[填寫申請人性別]年齡：[填寫申請人年齡]身份證號碼：[填寫申請人身份證號碼]地址：[填寫申請人詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[填寫申請人聯(lián)系電話]病情診斷疾病名稱：[填寫疾病名稱]疾病描述：[填寫疾病的癥狀、影響等情況]治療方式：[填寫目前所選擇的治療方式]治療進(jìn)展：[填寫治療進(jìn)行情況及效果]家庭狀況家庭成員人數(shù)：[填寫家庭成員人數(shù)]家庭年收入：[填寫家庭年收入]家庭地址：[填寫家庭的詳細(xì)地址]家庭成員是否有其他身體狀況需要治療：[是/否，填寫具體情況]費(fèi)用預(yù)估目前已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：[填寫目前已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括治療、住院、檢查等費(fèi)用，及時間范圍]預(yù)估后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用：[填寫預(yù)估后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用，包括治療、住院、檢查等費(fèi)用，及時間范圍]申請理由[以表格或者文字方式具體說明，包括但不限于以下幾項(xiàng)理由]-家庭經(jīng)濟(jì)困難，無法負(fù)擔(dān)大量醫(yī)療費(fèi)用；-疾病高發(fā)，治療費(fèi)用難以承擔(dān)；-其他原因。相關(guān)材料申請人身份證復(fù)印件；疾病證明、醫(yī)療收據(jù)等相關(guān)證明材料。申請人聲明本人鄭重聲明上述情況及提供的材料均屬實(shí)，若有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽名：[填寫申請人簽名]申請日期：[填寫申請日期]以上內(nèi)容均為本人真實(shí)情況，敬請審核。建議與解說大病困難醫(yī)療補(bǔ)助是國家解決醫(yī)療困難、保障人民生命及健康的重要方式之一，對社會底層人群給予了很大的幫助。需要注意的是，申請人在申請補(bǔ)助時，需提供真實(shí)、詳細(xì)的情況、證明及材料等，以保證申請結(jié)果的公正、公平，同時也能更快的得到相關(guān)的補(bǔ)助。此外，申請人應(yīng)注意認(rèn)真填寫相關(guān)表單，并嚴(yán)格按照要求提交相關(guān)材料，其中申請人聲明的真實(shí)

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