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文檔簡介

醫(yī)療校驗申請書一、申請機構基本信息申請機構名稱：申請機構地址：法定代表人（負責人）姓名：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：電子郵件：二、申請醫(yī)療校驗的產品基本信息通用名稱：商品名或商標：生產廠家（或供應商）名稱：生產廠家（或供應商）地址：生產批號或序列號：規(guī)格型號：用途：申請醫(yī)療校驗的原因：三、申請醫(yī)療校驗的具體內容檢測項目：標準名稱及版本：檢測方法：檢測機構名稱及證書編號：四、申請人聲明和保證本人/我公司保證所提交的申請及相關材料真實、準確、完整，不存在任何虛假記錄、誤導信息或重大遺漏。本人/我公司同意支付醫(yī)療校驗費用。本人/我公司同意接受醫(yī)療校驗機構的檢測服務，嚴格按照規(guī)定和程序，提供必要的協(xié)助、資料和信息，并承擔相應的法律責任。本人/我公司知曉醫(yī)療校驗結果不代表產品合格，對不合格產品不負任何賠償責任。五、附資格認證文件復印件生產許可證/備案證明/注冊證/許可證等復印件；產品自檢報告、質量檢驗報告和產品合格證明等相關材料復印件。六、聯(lián)系方式申請機構：【填寫申請機構名稱】聯(lián)系人和電話：【填寫聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話】申請時間：【填寫申請日期】郵寄地址：【填寫郵寄地址】七、申請書簽字申

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