抗生素在肺部感染性疾病的應(yīng)用

珠江醫(yī)院于化鵬抗生素在肺部感染性疾病的應(yīng)用

前言肺部感染是一常見病、多發(fā)病，占感染性疾病的首位，是導(dǎo)致死亡的第四大疾病。病原菌變化和細(xì)菌耐藥發(fā)展已成為肺部細(xì)菌感染治療的焦點(diǎn)。如何合理正確的使用抗生素，使之充分發(fā)揮效能，同時(shí)避免細(xì)菌耐藥發(fā)生？給臨床醫(yī)師應(yīng)用抗生素提出了一道難題。肺部感染常見病原菌

革蘭氏陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、糞腸球菌、類糞腸球菌。革蘭氏陰性球菌：卡他莫拉菌。

肺部感染常見病原菌革蘭氏陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌屬、陰溝腸桿菌、坂琦腸桿菌、沙門氏菌屬、變形桿菌屬、摩根菌屬、耶爾森菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃單胞菌屬、軍團(tuán)菌。致病機(jī)制

細(xì)菌主要通過其本身的侵襲作用及釋放外毒素、內(nèi)毒素發(fā)揮致病作用。在院外感染的肺炎中，盡管仍以肺炎球菌為主（40%）。金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌在不斷上升。而在院內(nèi)獲得性感染中，革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌屬為主。但金黃色葡萄球菌，特別是MRSA在外科、內(nèi)科ICU的感染率逐年上升。

細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制

細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變產(chǎn)生各種水解酶或修飾酶以水解或修飾抗生素

細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降

細(xì)胞膜上缺少細(xì)胞色素的電子通道外膜蛋白通道發(fā)生改變?cè)诿傅淖饔孟?，胞漿間隙中抗生素發(fā)生改變排泄力提高，又稱反泵現(xiàn)象

細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變受抗生素攻擊的靶蛋白發(fā)生改變是細(xì)菌抵抗抗生素的一種機(jī)制。

產(chǎn)生水解酶或修飾酶染色體基因突變；靜息的染色體基因經(jīng)誘導(dǎo)而高濃度表達(dá)；質(zhì)粒通過結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化三種方式在細(xì)菌之間交換遺傳物質(zhì)；轉(zhuǎn)座子基因可隨意進(jìn)出于質(zhì)粒和染色體。滅活酶或鈍化酶產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶（

-lactamase）（見表1）氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氨基糖甙類純化酶（見表2）超廣譜酶（extendedspectrum

-Laclamases,ESBLS）質(zhì)粒介導(dǎo)的

-內(nèi)酰胺酶（Ampc酶）金屬酶

-內(nèi)酰胺酶的分類（表1）主要氨基糖苷類鈍化酶的種類及作用底物（表2）抗生素的作用機(jī)理

干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成損傷細(xì)菌細(xì)胞膜影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成抑制細(xì)菌核酸的合成抑制細(xì)菌葉酸代謝

呼吸系統(tǒng)感染常用抗生素

-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素等氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)脂類林可霉素多粘菌素類多肽類抗生素喹諾酮類

-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰酶通過與PBPs相結(jié)合，發(fā)揮作用，屬于繁殖期殺菌劑。主要包括：青霉素類頭孢菌素類其他

-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類青霉素：:對(duì)革蘭氏陽性與革蘭氏陰性菌、厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)

-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。青霉素類青霉素V：耐酸、口服吸收好，抗菌譜與青霉素相同，抗菌作用較差。青霉素類耐酶青霉素：包括苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，均對(duì)

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)革蘭氏陰性菌無效。青霉素類氨基青霉素主要有氨芐西林和阿莫西林，對(duì)腸球菌活性突出，抗菌譜廣。大腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、流感桿菌、變形桿菌敏感，對(duì)綠膿桿菌耐藥。青霉素類抗綠膿桿菌青霉素包括哌拉西林、羥芐西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌等多數(shù)革蘭陰性桿菌有效，對(duì)各種厭氧菌和部分脆弱桿菌有效。青霉素類抗革蘭氏陰性桿菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌譜窄，對(duì)大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌、枸椽酸桿菌有效。對(duì)綠膿桿菌、腸球菌耐藥。頭孢菌素類

一代頭孢：包括頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大腸桿菌、流感桿菌、變形桿菌等。頭孢菌素類二代頭孢：包括頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛?？咕V較一代頭孢菌素為廣。頭孢菌素類三代頭孢：對(duì)

-內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，抗菌譜更廣，對(duì)腸桿菌屬和綠膿桿菌更加有效。三代頭孢

頭孢噻肟對(duì)腸桿菌屬作用強(qiáng)。頭孢曲松對(duì)腸桿菌屬作用強(qiáng)。頭孢他啶對(duì)

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌有效。頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌具有良好的效果。其他

-內(nèi)酰胺類抗生素

-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦頭霉素：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢碳青酶烯類：亞胺培南單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南

-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)多種內(nèi)

-酰胺酶有抑制作用，制劑有：頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）；氨芐西林+舒巴坦（優(yōu)力新）?？死S酸制劑有：替芐西林+克拉維酸（特美?。Ｋ虬吞梗呵嗝雇樗岬柠u衍生物，作用更強(qiáng)。制劑有：哌拉西林+他唑巴坦。

碳青酶烯類碳青酶烯類：亞胺培南抗菌譜很廣，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽性及陰性菌有抗菌活性，對(duì)

-內(nèi)酰胺穩(wěn)定，主要用于多重耐藥菌。新藥有美多培南。單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南屬窄譜抗生素，對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏者仍可使用本品。

氨基糖甙類靜止期殺菌劑。包括慶大霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、異帕米星。大環(huán)內(nèi)脂類對(duì)革蘭氏陽性球菌和桿菌、腸球菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，但對(duì)金葡菌耐藥很高。包括紅霉素（抗菌作用強(qiáng)，胃腸道反應(yīng)多）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。林可霉素對(duì)革蘭氏陽性菌和各種厭氧菌具有良好的殺菌作用，但對(duì)腸球菌耐藥?？肆置顾剌^林可霉素作用強(qiáng)。多粘菌素包括多粘菌素B、E多肽類抗生素萬古霉素主要用于金葡、腸球菌及表皮葡萄球菌全身感染。磷霉素：為廣譜殺菌劑。喹諾酮類培氟沙星、依諾沙星:口服吸收好，體內(nèi)作用強(qiáng)。氧氟沙星：對(duì)革蘭氏陰性及陽性作用強(qiáng)。環(huán)丙沙星：體外抗菌作用強(qiáng)，適用于各種細(xì)菌感染。抗菌藥物的作用機(jī)理分類

臨床應(yīng)用抗生素面臨的主要問題

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）超廣譜

-內(nèi)酰胺酶酶介導(dǎo)的耐藥細(xì)菌感染的多重耐藥問題耐萬古霉素耐腸球菌（VRE）質(zhì)粒介導(dǎo)typeI

-lacAmpc酶

如何合理正確使用抗生素

充分發(fā)揮抗生素的效能減少抗生素的副作用避免耐藥現(xiàn)象的發(fā)生

充分發(fā)揮抗生素的效能

1.盡早確立病原學(xué)診斷2.注意抗生素的代謝特點(diǎn)，確定給藥途徑

3.了解抗生素在肺內(nèi)的分布大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、利福平、氯霉素在氣管中濃度很高。氨芐西林、頭孢菌素在較大劑量時(shí)支氣管中亦可達(dá)到有效高濃度。喹諾酮類抗生素能很好的穿透支氣管4.抗生素敏感性試驗(yàn)最低殺菌濃度（MBC）MIC50和MIC90.

高度敏感：常規(guī)用藥時(shí)平均濃度達(dá)到MIC5倍時(shí)。中度敏感：常規(guī)用藥平均濃度略高于MIC。耐藥：藥物對(duì)某一細(xì)菌的藥敏高于藥物在血液或體液中可能達(dá)到的濃度。5.抗生素的后效應(yīng)6.抗生素的作用方式

減少抗生素副作用

1.神經(jīng)系統(tǒng)損害：青霉素、哌拉西林，泰能可誘發(fā)癲癇。氯霉素可引起視神經(jīng)炎，氨基糖甙類可引起聽神經(jīng)損害。2.腎臟損害：氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素B、E、頭孢噻啶等可引起腎臟損害。

3.肝臟損害：四環(huán)素、利福平可直接損害肝臟。利福平、紅霉素可引起黃疸和肝臟損害。4.血液系統(tǒng)損害：氯霉素可引起貧血、再障