高危妊娠產(chǎn)科麻醉

高危妊娠產(chǎn)科麻醉七大熱點(diǎn)問題圍麻醉期評估預(yù)防誤吸分娩和陰道助產(chǎn)的麻醉管理殘留胎盤清除剖宮產(chǎn)的麻醉選擇術(shù)后輸卵管結(jié)扎術(shù)產(chǎn)科與麻醉急救處理

一圍麻醉期評估1、病史與體格檢查勸告：在進(jìn)行產(chǎn)科麻醉時，應(yīng)重視病史與體格檢查，包括產(chǎn)婦的健康史、過去分娩的麻醉史和呼吸道情況檢查，測量基礎(chǔ)血壓，當(dāng)計劃用區(qū)域麻醉還應(yīng)當(dāng)檢查產(chǎn)婦的背部及脊柱，如有明顯的麻醉危險因素，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)商。2、分娩期血小板計數(shù)推薦：沒有證據(jù)證明特殊的血小板計數(shù)可預(yù)測局部麻醉的并發(fā)癥，麻醉師在決定麻醉時應(yīng)當(dāng)個體化和根據(jù)病史、體格檢查和臨床凝血病的體征來決定。3、血型及篩查推薦：應(yīng)根據(jù)個體情況及以前出現(xiàn)的出血并發(fā)癥來決定血型篩查或交叉配血常規(guī)的交叉配血對于健康的無并發(fā)癥的陰道或手術(shù)分娩的產(chǎn)婦可不做要求是否要求血型和篩查或交叉配血應(yīng)基于母親的病史、可估計到的出血并發(fā)癥（如前置胎盤病人胎盤粘連、子宮手術(shù)史）以及當(dāng)?shù)氐姆ㄒ?guī)4、麻醉前記錄胎心率分娩在實施神經(jīng)阻滯前、后都應(yīng)有專門的人員監(jiān)測胎心率二、產(chǎn)科麻醉禁食1、透明液體允許無并發(fā)癥的分娩病人攝入中等量的透明液體擇期剖腹產(chǎn)的無并發(fā)癥的病人可在麻醉誘導(dǎo)前2小時飲用中等量的透明液體透明液體包括（但不限于）：清水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡及運(yùn)動型飲料液體中的固態(tài)物質(zhì)，其重要性大于攝入液體的量有額外誤吸風(fēng)險因素的病人（如病理性肥胖、困難氣道）或手術(shù)分娩風(fēng)險增高的病人（如胎心音消失）應(yīng)進(jìn)一步限制攝入量2、固體物質(zhì)推薦：分娩病人固體食物應(yīng)當(dāng)避免擇期手術(shù)病人當(dāng)決定手術(shù)時，一定要考慮攝入食物的數(shù)量和類型，應(yīng)根據(jù)食物的類型（如脂肪等)禁食6-8小時3、抗酸藥、H2受體拮抗劑、滅吐靈手術(shù)前及時服用非特異性抗酸藥、H2受體拮抗劑、滅吐靈，用于預(yù)防誤吸雷尼替丁50mg或胃復(fù)安10mg或奧美拉唑40mg三分娩及陰道助產(chǎn)的麻醉管理硬膜外麻醉推薦：選擇硬膜外鎮(zhèn)痛時，局麻藥加阿片類藥可以提高鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦的滿意度，而且不增加產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用阿片類藥加或不加局麻藥推薦：兩者均可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，盡管有時間限制，應(yīng)有治療并發(fā)癥的準(zhǔn)備（如瘙癢、惡心、低血壓、呼吸抑制）硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉（CES）推薦：CES可以快速有效的分娩鎮(zhèn)痛，但是必須具備治療潛在并發(fā)癥的條件（如瘙癢、惡心、低血壓、呼吸抑制）四殘留胎盤的清除麻醉選擇可以選擇局部麻醉、氣管插管全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，對有明顯出血的產(chǎn)婦在選擇區(qū)域阻滯前要評估血流動力學(xué)狀態(tài)，對失血量大的產(chǎn)婦，全身麻醉較局部阻滯更好，在有潛在誤吸危險的病人，如果沒有呼吸道保護(hù)措施，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應(yīng)慎用。五剖宮產(chǎn)的麻醉選擇在選擇某種麻醉方法時，要根據(jù)以下幾個因素因人而異：麻醉劑、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、病人的意愿、麻醉醫(yī)生的水平及處理潛在并發(fā)癥（如保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜不足、低血壓、瘙癢、惡心）的能力七并發(fā)癥的處理緊急出血的處理措施在緊急情況下，產(chǎn)婦可以應(yīng)用特殊血型或O型血，在難治性出血而沒有庫存血可用的情況或產(chǎn)婦拒絕庫存血時，有條件的可以考慮自體血液回收輸血緊急出血的處理措施大孔徑的靜脈輸液導(dǎo)管液體加溫器強(qiáng)迫發(fā)熱的氣體加溫器可用的血液資源快速輸液或輸血的裝置自體輸入裝置緊急呼吸道處理措施實施急診分娩的地方應(yīng)當(dāng)具備適合各種人的呼吸道管理措施，在實施局部麻醉時應(yīng)有呼吸道管理的設(shè)備緊急呼吸道處理措施喉鏡和各種鏡片氣管內(nèi)導(dǎo)管和管芯氧氣吸痰裝置正壓通氣的自膨式氣袋和面罩升壓藥、肌松藥和催眠藥手術(shù)室需配備的可攜帶的呼吸道管理設(shè)施喉鏡和各種鏡片、氣管內(nèi)導(dǎo)管和管芯、各種型號的喉罩至少有一種裝置可適用于急癥人工通氣，包括氣管插管裝置中空的噴射通氣探針或環(huán)甲膜氣管切開工具箱麻醉藥品和血管收縮藥心肺復(fù)蘇在產(chǎn)房和手術(shù)室基礎(chǔ)的和后續(xù)的生命支持設(shè)備在需要時應(yīng)伸手可得，如果在分娩時發(fā)生心跳驟停，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇措施和過程應(yīng)包括將子宮左側(cè)移位，萬一發(fā)生心跳驟停，美國心臟學(xué)會有如下陳述：“此時應(yīng)迅速施行剖宮產(chǎn)術(shù)，并在心跳停止后4-5min內(nèi)取出胎兒?！碑a(chǎn)科全身麻醉全麻優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效快，可預(yù)知麻醉作用，可在最短時間內(nèi)取出胎兒，能充分供氧，提供完善鎮(zhèn)痛與肌松。缺點(diǎn)：藥物對胎兒呼吸、循環(huán)、肌張力的抑制作用，遭遇困難氣道和誤吸危險。全麻適應(yīng)癥區(qū)域麻醉失敗區(qū)域麻醉有禁忌癥（包括凝血功能障礙；某些心血管疾病如子癇、艾森曼格綜合癥、主動脈狹窄等；大出血）產(chǎn)科緊急情況下（包括胎盤早剝、子宮破裂、胎心過緩、臍帶脫垂等）全麻并發(fā)癥插管失?。阂豁椥g(shù)前評估預(yù)測6%，實際發(fā)生率為0.3%誤吸性肺炎：返流發(fā)生率為0.7%，分別發(fā)生在插管與拔管時術(shù)后惡心嘔吐胎兒、新生兒鎮(zhèn)靜過度麻醉前評估急診評估Lucasetal推薦的急診分級立即威脅到產(chǎn)婦和胎兒的生命產(chǎn)婦和胎兒的危險不至于威脅到生命要求盡快分娩，但母親和胎兒是安全的對病人和醫(yī)生考慮都適合的時間了解病史和體檢與指南一致，但重點(diǎn)放在與麻醉相關(guān)的病史、仔細(xì)檢查氣道插管困難性評估孕婦自身特點(diǎn)：孕婦體重增加，胸廓增大，咽喉部水腫，懸雍垂腫大，喉鏡放置困難。氣管插管失敗應(yīng)采取的措施改行區(qū)域麻醉清醒條件下經(jīng)鼻插管或纖支鏡引導(dǎo)插管環(huán)狀軟骨切開術(shù)麻醉準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備經(jīng)常使用的麻醉機(jī)試機(jī)檢查螺紋管、面罩是否漏氣氧氣充足、吸引器、揮發(fā)罐藥量輸液泵、輸血加溫器、喉罩等搶救設(shè)備電源電路正常，各種電器不要全在一個插座上插管準(zhǔn)備（7件套）喉鏡兩套（成人、新生兒鏡片，燈光亮度、接觸良好）氣管導(dǎo)管、管芯、充氣注射器牙墊聽診器膠布藥物準(zhǔn)備（6種藥）術(shù)前用藥（阿托品）吸入麻醉藥（七氟烷等）靜脈麻醉藥（丙泊酚等）麻醉鎮(zhèn)痛藥（芬太尼等）肌松藥（琥珀膽堿等）搶救藥（琥珀膽堿等）醫(yī)師人員準(zhǔn)備至少兩名麻醉師三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制2+1組合病人方面準(zhǔn)備禁食禁飲準(zhǔn)備（誘導(dǎo)前2小時禁飲，麻醉前6小時禁食）溝通準(zhǔn)備，簽署麻醉同意書病人取平臥15-30°左傾臥位，改善靜脈回流，預(yù)防仰臥位低血壓測血壓、心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度等建立通暢靜脈通路、輸入晶體液麻醉誘導(dǎo)面罩預(yù)充氧3-5min維持正常通氣和血氧分壓待手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后，準(zhǔn)備切皮時開始誘導(dǎo)麻醉藥對母嬰的影響子宮—胎兒循環(huán)無自身調(diào)節(jié)功能，孕婦低血壓嚴(yán)重影響胎兒血供大多數(shù)麻醉鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥易通過胎盤肌松藥具有高度水溶性和理解度，不易通過胎盤屏障吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮全麻經(jīng)典用藥誘導(dǎo)：硫噴妥鈉4-5mg/kg+琥珀膽堿1-1.5mg/kg維持：50%氧化亞氮+50%氧氣+0.5MAC吸入麻醉藥硫噴妥鈉快速起效，不影響子宮收縮，可迅速透過胎盤，但胎兒攝取量低，但可加重低血壓<4mg/kgi.v麻醉誘導(dǎo)硫噴妥鈉250mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg（尤其可用于血容量不足或大出血的孕婦）丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg（用于單純血小板降低的孕婦）瑞芬太尼100μg+丙泊酚100mg+琥珀膽堿100mg（適用于高血壓等）瑞芬太尼100μg+依托咪酯12mg+琥珀膽堿100mg（適用于心臟病患者）肌松藥難以通過胎盤屏障，根據(jù)情況選擇

去極化類：琥珀膽堿起效快、作用時間短脂溶性低，一直作為產(chǎn)科全麻肌松藥，但引起高血壓，胃內(nèi)壓增高，易發(fā)生返流和誤吸

非去極化：維庫溴銨起效約慢175秒，對心臟無抑制作用阿曲庫銨對肝腎功無影響，微量通過胎盤，早產(chǎn)兒應(yīng)注意拔管指針血流動力學(xué)穩(wěn)定肌力完全恢復(fù)，可持續(xù)性握拳可聽從簡單口令自主呼吸恢復(fù)，氧合好，潮氣量足夠高危妊娠定義妊娠期病理因素，可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（highriskprognancyHRP）幾乎包括所有的病理產(chǎn)科各種妊娠并發(fā)癥和并存癥與麻醉密切相關(guān)前置胎盤和胎盤早剝麻醉前準(zhǔn)備孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥麻醉前應(yīng)注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血活酶時間檢查做DIC過篩試驗，警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防止麻醉選擇的原則急診手術(shù)，時間倉促，應(yīng)依病情輕重、胎心情況等綜合考慮活動性出血、低血容量休克、凝血功能異?；駾IC胎兒情況差要求盡快手術(shù)，全麻是最佳選擇母體情況尚好而胎兒宮內(nèi)窘迫時，胎心恢復(fù)穩(wěn)定，可選擇椎管內(nèi)麻醉。胎心更加惡化應(yīng)選擇全身麻醉注意事項全麻注意事項同上預(yù)防返流誤吸，急診應(yīng)按飽胃處理開放兩條以上靜脈通路或行深靜脈穿刺置管加強(qiáng)有創(chuàng)監(jiān)測調(diào)控內(nèi)環(huán)境妊娠高血壓綜合征（PTH）治療原則確定性治療措施為適時終止妊娠對于嚴(yán)重的先兆子癇、子癇和HELLP綜合征患者，為穩(wěn)定產(chǎn)婦病情，應(yīng)不計胎兒大小與成熟與否而迅速娩出胎兒終止妊娠前應(yīng)采取的措施控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注、糾正腎衰預(yù)防并終止抽搐發(fā)生麻醉方式選擇

一般情況凝血功能PLT計數(shù)顱內(nèi)壓凝血功能異常或PLT<50×109/L全身麻醉凝血功能正?；騊LT>50×109/