第23章 休克的臨床用藥

休克的臨床用藥主講:鄭衛(wèi)紅摘要

休克是機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)引起的急性循環(huán)障礙，是一種全身性病理過(guò)程。

本質(zhì)為組織微循環(huán)灌流量急劇減少和(或)組織細(xì)胞受損。

結(jié)果是各重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害。摘要臨床突出表現(xiàn)為血壓下降，伴有面色蒼白、皮膚冰冷、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少、神志淡漠。休克的病理生理改變是組織毛細(xì)血管灌流不足，細(xì)胞代謝受到不良影響，從而引起組織功能障礙，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。摘要休克按病因可分為：①失血性休克；②創(chuàng)傷性休克；③燒傷性休克；④感染性休克；⑤心源性休克；⑥過(guò)敏性休克；⑦神經(jīng)源性休克。摘要在休克的治療中，升血壓是關(guān)鍵。維持血壓的三個(gè)重要方面。充足的血容量有效的心排血量良好的周?chē)軓埩τ捎谝鹦菘说脑虿槐M相同，因此，搶救休克必須采取綜合療法，

1.盡早去除引起休克的原因，2.及時(shí)、合理、正確選用抗休克藥物。以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)人體的正常代謝。

一.心血管活性藥物直接擴(kuò)血管藥:硝普鈉擴(kuò)張血管藥：擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥:多巴胺

受體阻斷藥：酚妥拉明收縮血管藥:去甲,間羥胺,腎上腺素等強(qiáng)心藥:多巴酚丁胺，氨力農(nóng)二.激素治療：地塞米松等三.其它抗休克藥：納洛酮、冬眠合劑、ACE抑制劑、自由基清除劑、極化液等。

第一節(jié)

心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥由于休克毛細(xì)血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流量急劇減少，組織嚴(yán)重缺血缺氧。血管擴(kuò)張藥1.能解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)和組織缺氧；2.降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；3.使容量血管擴(kuò)張，減輕心臟前負(fù)荷，從而增加心輸出量。用藥前首先要進(jìn)行以下處理：補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。否則會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降。(一)直接擴(kuò)血管藥1.硝普鈉(sodium

nitroprusside)[藥理作用]進(jìn)人體內(nèi)后釋放出NO使血管舒張。擴(kuò)降增

降阻力血管心室的前后負(fù)荷心輸出量容量血管左心室充盈壓組織灌注心肌耗氧量射血阻抗心率不變硝普鈉(sodium

nitroprusside)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]主要用于心源性休克，特別是左室充盈壓及射血阻抗高的急性心肌梗死病人?？筛纳菩膬?nèi)膜下心肌供血，縮小梗死范圍；硝普鈉(sodium

nitroprusside)特點(diǎn):1.該藥起效快、作用時(shí)間短。2.使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)整滴速，控制血壓。3.用藥后，心搏出量增加，肺淤血減輕，腎血流量增加，尿量增加。硝普鈉(sodium

nitroprusside)[不良反應(yīng)與防治]1.長(zhǎng)期、大量使用時(shí)，代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽在血中濃度過(guò)高，妨礙碘的轉(zhuǎn)運(yùn)，引起甲狀腺功能低下；2.肝功能不全者慎用。

3.腎功能減退時(shí)，可致蓄積中毒，出現(xiàn)惡心、耳鳴、虛弱、肌痙攣、定向障礙、精神癥狀。故應(yīng)監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽濃度，超過(guò)10mg／100ml時(shí)應(yīng)停藥，并用硫代硫酸鈉防治。2、硝酸甘油(nitroglycerin)[藥理作用]降解產(chǎn)生NO

(在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中)激活細(xì)胞內(nèi)的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(GC)，產(chǎn)生cGMP激活PKG，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化使血管平滑肌松弛全身靜、動(dòng)脈舒張。硝酸甘油(nitroglycerin)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]

大劑量硝酸甘油改善心源性休克的異常血流動(dòng)力學(xué)松弛收縮血管降低外周阻力和心臟前負(fù)荷增加左室搏出量。大劑量硝酸甘油靜注對(duì)心肌梗死或嚴(yán)重心衰引起的中心靜脈壓升高、低血壓和臨床休克綜合征的病人預(yù)后有決定性影響。其療效比常規(guī)的升壓藥物更好。用法：靜注單次20mg，靜推速度2mg／min，隨后20-40ug／min靜滴。

(二)擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥1.多巴胺(dopamine)[藥理作用]主要激動(dòng)α、β和多巴胺D1受體。作用隨劑量而異。小劑量2～5ug／(kg.min)，能激動(dòng)D1受體，使腎、腸系膜、冠脈及腦血管擴(kuò)張，心臟有輕度正性頻率、正性肌力作用，中等劑量5～l0ug／(kg.min)以興奮

1受體為主，心臟的正性頻率、正性肌力作用明顯，對(duì)維持血壓有利；大劑量10ug／(kg.min)以上時(shí)，興奮皮膚、粘膜、骨骼肌等組織的α1受體，血管收縮，使腎、腸血流量減少，同時(shí)還可能誘發(fā)心律失常。本藥能干擾醛固酮的合成與釋放，產(chǎn)生排鈉利尿作用，改善腎功能。多巴胺(dopamine)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]常用于：感染性休克心源性休克低血容量性休克特別是伴有腎功能不全、心輸出量降低、外周阻力高的情況。用藥前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。用法：治療劑量為2～15ug／(kg.min)，

不宜超過(guò)20ug／(kg.min)(因可增加急性左心衰竭的發(fā)生率)[不良反應(yīng)與防治]1.偶有惡心、嘔吐。2.劑量過(guò)大或滴速過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、呼吸困難和頭痛，減慢滴數(shù)或停藥可緩解。3.用藥過(guò)量導(dǎo)致血壓升高，可用酚妥拉明對(duì)抗。4.靜滴時(shí)藥液滲漏可造成局部組織壞死，可以酚妥拉明局部浸潤(rùn)注射。5.快速型心律失常病人不宜使用，嗜鉻細(xì)胞瘤忌用。[藥理相互作用]1.dopamine與單胺氧化酶抑制藥合用時(shí)，減量至常用量的1／10。2.氟哌利多和吩噻嗪可阻斷腸系膜、腎、冠脈血管等部位的多巴胺受體；故不能與本品合用。3.不宜與環(huán)丙烷或鹵化烴類(lèi)麻醉藥同用，以免增加心肌興奮性，導(dǎo)致出現(xiàn)心律失常。2.異丙腎上腺素(isoprenaline)[藥理作用]興奮β受體，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，使心輸出量增加，收縮壓升高。同時(shí)，能舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，使舒張壓下降，脈壓加大，從而增加組織的血液灌流，改善微循環(huán)。

異丙腎上腺素(isoprenaline)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]1.用于低排高阻型感染性休克伴有心功能不全,而強(qiáng)心藥及多巴胺無(wú)效時(shí)。2.不宜用于心源性休克：因降低舒張壓，造成冠脈供血不足，同時(shí)增加心肌耗氧量，易引起心肌缺血，甚至引起心律失常。異丙腎上腺素(isoproterenol，isoprenaline)用法：1.應(yīng)先補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。2.常用量lmg加入5％葡萄糖液500ml中，滴速0.5-2ug／min，不應(yīng)超過(guò)5ug／min。使收縮壓在12kPa，脈壓2.66kPa以上，心率不超過(guò)120次／min。異丙腎上腺素(isoproterenol，isoprenaline)[不良反應(yīng)與防治]1.主要有心悸、心前區(qū)疼痛、心律失常。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)減量或停藥。2.如使用本品無(wú)效時(shí)應(yīng)及早換其他藥。3.冠心病、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)及心率大于160次／min者禁用。(三)α受體阻斷藥1.酚妥拉明(phentolamine，立其丁，regitine)[藥理作用]為短效阻斷藥。1）松弛毛細(xì)血管前括約肌，增加血流灌注，改善微循環(huán)。2）擴(kuò)小靜脈強(qiáng)于小動(dòng)脈，可降低毛細(xì)血管靜水壓，降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生。3）也能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]

適用于低排高阻、已補(bǔ)足血容量的感染性、神經(jīng)源性及心源性休克病人。用法：1.使用之前應(yīng)先補(bǔ)足血容量。2.常用劑量為20～40mg，加入5％葡萄糖500ml中，以0.3～0.5mg／min靜滴。3.與去甲腎上腺素合用時(shí)劑量為5％葡萄糖500ml酚妥拉明3～5mg靜滴去甲腎上腺素0.5～lmg視血壓情況調(diào)節(jié)劑量，以防血壓劇降。[不良反應(yīng)與防治]

1.低血壓，常見(jiàn)2.偶有心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心絞痛。3.有擬膽堿作用，故可引起胃腸平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。減量可緩解。4.冠心病、潰瘍病患者慎用。

2.酚芐明(苯芐胺，phenoxybenzamine，dibenzamine)[藥理作用]為長(zhǎng)效阻斷藥，起效較慢，作用長(zhǎng)而持久，更易造成低血壓，

故應(yīng)密切觀(guān)察血壓變化。

酚芐明(苯芐胺，phenoxybenzamine，dibenzamine)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]

本品可改善病情，增加存活率。常于常規(guī)治療無(wú)效后使用。用法：一次劑量為0.5～lmg／kg加入5％葡萄糖500ml中靜滴。還可加用小劑量去甲腎上腺素，以增加心輸出量。

二、收縮血管藥物通過(guò)收縮血管、升高血壓、增加組織灌流壓，同時(shí)能增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量。但其縮血管作用收縮末梢血管，引起腎血管流量減少，造成少尿或無(wú)尿。主要適用于：①血壓驟降，需短時(shí)間內(nèi)升血壓、增強(qiáng)心肌收縮力，以保證重要臟器(心、腦)的血液供應(yīng)；②補(bǔ)充血容量后，血壓仍不回升，外周阻力低，心輸出量少者；③與α受體阻斷藥合用，可去除其α受體的興奮作用，保留

受體興奮作用。本類(lèi)藥僅能短期、小量使用，如癥狀無(wú)明顯改善，即應(yīng)停藥，改用其他藥。休克時(shí)常用的血管收縮藥物有：去甲腎上腺素間羥胺腎上腺素。

1.去甲腎上腺素(noradrenaline)[藥理作用]主要激動(dòng)α受體，對(duì)心臟的β1受體也有興奮作用，能增加心輸出量，升高血壓。但大劑量時(shí)，外周阻力增加，心肌耗氧量增加，易引起心律失常，從而加重組織血液灌流不足和酸中毒。

去甲腎上腺素(noradrenaline)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]1.用于各種休克早期(除出血性休克外)。2.小劑量、短期靜滴，以維持血壓，保證腦、心等重要器官血液供應(yīng)。3.也可與擴(kuò)血管藥物合用。去甲腎上腺素(noradrenaline)用法：1～2mg加人5％葡萄糖液500ml，以2～lOug／min速度靜滴，同時(shí)密切觀(guān)察血壓。去甲腎上腺素(noradrenaline)[不良反應(yīng)與防治]1.靜脈滴注時(shí)間長(zhǎng)、藥液濃度高或漏出血管外，可引起局部組織壞死。

處理：更換注射部位，局部以酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤(rùn)注射。去甲腎上腺素(noradrenaline)[不良反應(yīng)與防治]2.大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用，可使腎血管收縮，引起代謝性酸中毒和急性腎小管壞死。3.使用數(shù)天后突然停藥，可發(fā)生低血壓，故應(yīng)逐漸停藥，同時(shí)補(bǔ)充血容量。4.動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全和妊娠晚期禁用。

2.間羥胺(metaraminol，阿拉明，aramine)[藥理作用]主要作用于α受體。作用弱而持久。使休克病人心輸出量增加的同時(shí)也能增加腦、腎、冠狀動(dòng)脈的血流量，較少引起心悸和心律失常。間羥胺(metaraminol，阿拉明，aramine)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]1.用于各種休克的早期，2.可與多巴胺合用治療重癥休克。間羥胺(metaraminol，阿拉明，aramine)用法：20～50mg加人生理鹽水或5～10％葡萄糖液500ml，滴速為50-lOOug/min。應(yīng)根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)和用量。間羥胺(metaraminol，阿拉明，aramine)[不良反應(yīng)與防治]

1.由于血壓增高引起頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速。減量可緩解。2.如果血壓升高明顯，可以用酚妥拉明5～lOmg靜脈注射對(duì)抗之。3.短期內(nèi)連續(xù)使用可出現(xiàn)快速耐受。這是由于神經(jīng)末梢囊泡中的去甲腎上腺素被本品置換所致。4.高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、器質(zhì)性心臟病及近期內(nèi)用單胺氧化酶抑制藥的病人禁用。3.腎上腺素(adrenaline，epinephrine)

[藥理作用]激動(dòng)α及β受體可使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，周?chē)苁湛s，增高血壓，減少血管神經(jīng)性水腫，減少滲出，改善呼吸，使平滑肌擴(kuò)張，冠脈擴(kuò)張，并且能抑制組胺和白三烯等過(guò)敏物質(zhì)的釋放。腎上腺素(adrenaline，epinephrine)

[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]主要用于過(guò)敏性休克的治療。用法：用0.1～2mg以生理鹽水稀釋到1：1000～1:10000濃度，以0.04g／(kg.min)速度緩慢靜注。腎上腺素(adrenaline，epinephrine)

[不良反應(yīng)與防治]

1.常見(jiàn)有心悸、搏動(dòng)性頭痛。2.血壓驟升可導(dǎo)致肺水腫、腦出血、心律失常甚至室顫?？捎梅油桌骰騺喯跛猁}對(duì)抗。3.禁用于器質(zhì)性心臟病、冠心病、高血壓及甲狀腺功能亢進(jìn)等。

三、強(qiáng)心藥1、氨力農(nóng)(氨吡酮，amrinone)[藥理作用]

抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，從而增加心肌收縮性，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。同時(shí)具有正性肌力和擴(kuò)張血管的作用。在嚴(yán)重的心力衰竭患者能增加心搏出量、射血分?jǐn)?shù)及竇性頻率，并能降低心臟充盈壓和系統(tǒng)動(dòng)脈血壓。氨力農(nóng)(氨吡酮，amrinone)[臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)]

靜注2min見(jiàn)效，持續(xù)60-90min。10～40％氨力農(nóng)通過(guò)腎臟排泄，其余部分主要在肝中乙?；８位蚰I功能減退患者，應(yīng)酌減其量。用法：1.本品靜脈注射用于嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克，首劑750ug／kg，2～3min注射完，并用5～l0ug／(kg.min)作靜脈滴注維持療效。2.每日最大的劑量不超過(guò)lOmg／kg。3.應(yīng)作液體、電解質(zhì)平衡和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.對(duì)心臟充盈壓不升高的患者，應(yīng)避免使用，否則將使血壓進(jìn)一步下降。[不良反應(yīng)]

氨力農(nóng)口服時(shí)不良反應(yīng)較重，長(zhǎng)期口服時(shí)強(qiáng)心療效不明顯。有肝臟毒性，可引起發(fā)熱和可逆性血小板減少。2、多巴酚丁胺(dobutamine)[藥理作用]能激動(dòng)α、β受體。對(duì)β1強(qiáng)于β2興奮心臟β1受體，直接增強(qiáng)心肌收縮力，加快心律，較少引起心律失常。用藥后全身血管效應(yīng)與外周阻力改變不大，但組織血流灌注壓維持恒定。多巴酚丁胺(dobutamine)

[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]主要用于治療心肌梗死后或心臟手術(shù)后由于心輸出量降低而引起的心源性休克。多巴酚丁胺(dobutamine)用法：1.一般從2～3ug／(kg.min)開(kāi)始，每10～30min增加2～3ug／kg，2.維持量為7.5～15ug／kg。此時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)，肺動(dòng)脈楔壓下降，心室容積縮小，但心率增加不明顯，故耗氧量下降。多巴酚丁胺(dobutamine)用法：3.可根據(jù)患者反應(yīng)，調(diào)整滴數(shù)和時(shí)間，并隨時(shí)觀(guān)察心率、血壓、尿量。4.如果劑量已達(dá)20ug／kg，治療效果仍不明顯時(shí)可并用硝普鈉，以增強(qiáng)其強(qiáng)心的作用。

多巴酚丁胺(dobutamine)

應(yīng)注意：①使用前應(yīng)補(bǔ)充血容量；②不宜與堿性溶液混合。本藥稀釋后應(yīng)在24h內(nèi)使用。存放過(guò)久，可發(fā)生藥物氧化；③連續(xù)使用3d后，藥效可減弱，增加劑量仍有效；多巴酚丁胺(dobutamine)應(yīng)注意：④與兒茶酚胺藥物有交叉耐藥性，故新近使用過(guò)β受體阻斷藥，再用本品可能無(wú)效；⑤因本藥有加快房室傳導(dǎo)的作用，故有房顫伴快速室率的病人，應(yīng)先以洋地黃控制心率后再使用本藥。

第2節(jié)休克的激素治療

糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)[藥理作用]①舒張血管，加強(qiáng)心肌收縮力，降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性；②膜穩(wěn)定作用，能減少溶酶體酶的釋放，減少心肌抑制因子、緩激肽、5-HT的釋放；③抑制血小板聚集；④提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕毒血癥。糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]主要用于：感染性休克過(guò)敏性休克心源性休克的輔助治療。對(duì)感染性休克，毒血癥明顯時(shí)，可短期內(nèi)應(yīng)用大劑量激素治療。這樣即減輕中毒癥狀，同時(shí)可強(qiáng)化去甲腎上腺素類(lèi)藥物的升壓作用，緩解癥狀。但應(yīng)注意需先用足量有效的抗生素。對(duì)過(guò)敏性休克，由于能增加肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，因而能減少過(guò)敏物質(zhì)的釋放，減輕過(guò)敏反應(yīng)。但應(yīng)注意過(guò)敏性休克應(yīng)首選腎上腺素。對(duì)心源性休克，大劑量激素可增強(qiáng)升壓藥物的作用。糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)用法：激素治療的原則是早期、足量、短時(shí)。用法：以靜脈注射為主。氫化可的松200～300mg以生理鹽水或5%

葡萄糖液500ml稀釋后靜脈滴注，每日1g，連用不超過(guò)3d。地塞米松每日用量3～6mg／kg，潑尼松龍每日30mg／kg。糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)[不良反應(yīng)與防治]短期使用，副作用少見(jiàn)。長(zhǎng)期使用后，因抑制免疫功能，使感染擴(kuò)散。防治:1.故一般激素使用最長(zhǎng)不超過(guò)72h。2.在大量使用激素的同時(shí)或停藥后都要使用足量有效的抗菌藥物，以防誘發(fā)或加重感染。3.各種休克伴有出血傾向者，禁止使用激素。第3節(jié)其他抗休克藥物1.納洛酮

(naloxone)[藥理作用]為阿片受體拮抗藥。

休克時(shí)，腦垂體釋放大量?jī)?nèi)啡肽，產(chǎn)生心血管抑制作用，使血壓下降。本品阻斷阿片受體對(duì)抗內(nèi)啡肽所產(chǎn)生的心肌抑制，使每搏輸出量增加，翻轉(zhuǎn)各種休克的低血壓。納洛酮

(naloxone)[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]對(duì)感染性、心源性、低血容量性、過(guò)敏性休克都有效。一次注射4mg，收縮壓可提高45％，作用可持續(xù)45min。

納洛酮

(naloxone)用法：以0.4～3.Omg加葡萄糖液稀釋后靜脈注射或靜脈滴注。在嚴(yán)重循環(huán)障礙時(shí)，可舌下或氣管內(nèi)給藥。[不良反應(yīng)與防治]一次注射劑量超過(guò)24mg，可產(chǎn)生困倦。一般劑量下，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.冬眠合劑:氯丙嗪(chlorpromazine，冬眠靈，wintermin)、異丙嗪(promethazine，非那根，phenergan)

哌替啶(pethidine，度冷丁，dolantin)·冬眠合劑[藥理作用]

氯丙嗪可以使體溫降低，使器官活動(dòng)減少，組織耗氧量降低。同時(shí)，阻斷

受體，使處于病理性收縮的小動(dòng)脈擴(kuò)張，改善微循環(huán)。

異丙嗪有中樞抑制作用和抗組胺作用。

哌替啶有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。冬眠合劑[臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)]

低血容量、感染中毒性休克的危重病癥的輔助治療。對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，可減少死亡率。

冬眠合劑用法：5％葡萄糖液250ml氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg緩慢靜滴哌替啶100mg應(yīng)密切觀(guān)察病人體溫、脈搏、血壓、呼吸，保持呼吸道