評審標準解讀與迎評準備-臨床科室

評審標準解讀與迎評準備

（臨床科室）

2012年7月內容評審方法介紹相關評審標準解讀對策或建議一、評審方法介紹1、查閱文檔：2、現(xiàn)場抽問/考：3、演練、實地操作4、問卷調查5、追蹤、訪談（追蹤方法學醫(yī)院評價，是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點）6、評審結果判定、7、評審獲得通過的要求

一、評審方法介紹1、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預案、記錄2）病歷：死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術等是評審的重點至少隨機抽取檢查評審前12個月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運行病歷5份，住院時間應1周以上，應包括臨床路徑、單病種質量管理相關病種，并根據(jù)病歷質量、單病種質量評價表進行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從規(guī)范管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進行統(tǒng)計評價；

一、評審方法介紹2、現(xiàn)場抽問/考：制度、職責、專業(yè)理論、操作規(guī)程

1）要求人人必須掌握和過關2）定期學習：制定計劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內每周業(yè)務學習和會議落實3）培訓、練習：操作4）考核：提問、筆試、技能一、評審方法介紹3、演練、實地操作群體傷、多發(fā)傷搶救主任查房一、評審方法介紹4、問卷調查：滿意度、意見、建議病人滿意度調查員工滿意度調查一、評審方法介紹5、追蹤、訪談（追蹤方法學醫(yī)院評價）以往的評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，醫(yī)院只要按標準做好資料就可，評審者不能在評審期內準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風險，也給醫(yī)院提供了弄虛作假的機會。

追蹤方法學醫(yī)院評價正好克服了上述缺陷。一、評審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤方法學醫(yī)院評價：是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務品質,評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務能力的醫(yī)院評價方法。換句話說，追蹤可以使評價者通過病人的角度“看”到治療、服務過程，然后全面分析提供治療、護理、服務的醫(yī)院情況。一、評審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較復雜的病人訪查當日手術或檢查的病人訪查當日或隔日出院的病人接受跨專業(yè)治療的病人與感染預防控制及藥物管理有關的病人（關聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）病人需門診追蹤治療的病人追蹤訪查什么？依病人接受照護服務的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的照護或服務評價不同服務間之整合及協(xié)調成效確認服務過程中潛在問題一、評審方法介紹5、追蹤、訪談1）訪談病區(qū)科室主任了解科室質量管理情況，重點是科室質量管理組織、制度及質控活動記錄、臨床路徑管理、單病種質量控制、不良事件報告流程。2）訪談病區(qū)醫(yī)生、護士長、護士、服務人員、病人或家屬

了解制度、流程的知曉率及執(zhí)行情況，重點是患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理一、評審方法介紹追蹤、訪談-----訪談（2）3）訪談ICU、CCU醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等4）訪談治療室護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制5）訪談手術室醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護等6）訪談清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理評審結果采取“五項式評價”（A-E代表達成度）A－一完全達成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目）一、評審方法介紹6、評審結果判定6、評審結果判定判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。一、評審方法介紹以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結果指標。質量信息一、評審方法介紹7、評審獲得通過的要求

第一章至第六章獲得通過的要求一、評審方法介紹7、評審獲得通過的要求

各項標準條款要素審核能滿足要求的時限一、評審方法介紹

信息提供時限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質量管理制度落實措施保障安全”中所列的質量監(jiān)測指標。首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月（半年）。

7、評審獲得通過的要求

一、評審方法介紹

信息提供時限第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數(shù)據(jù)。7、評審獲得通過的要求

一、評審方法介紹二、評審標準解讀（一）科室日常管理（二）醫(yī)療質量控制（三）手術管理（四）科室服務（五）患者安全

1.分級管理、責任明確(P111MQI5.3)1）住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。3）診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4）對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。（一）科室日常管理2.病情評估(MQI5.1.1)有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。（一）科室日常管理3.診療計劃/方案的制定每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。診療計劃／方案對檢查結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。按程序調整診療計劃或方案，并分析調整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（一）科室日常管理4.檢驗檢查(MQI.5.2.1.1)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。

（一）科室日常管理

5.規(guī)范使用抗菌藥物抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指南》實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。

（一）科室日常管理6.規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（一）科室日常管理7.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（一）科室日常管理8.規(guī)范使用腫瘤化學治療等特殊藥物有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。

（一）科室日常管理9.多學科協(xié)作有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。（一）科室日常管理10.出院隨訪有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。出院患者出院記錄主要內容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。

（一）科室日常管理1.科室質量管理組織(P76MQI.1.2.3、MQI.1.2.4、P116MQI5.7.1)有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與安全管理工作計劃并實施。有科室質量與安全工作制度并落實。負責本科室質量與安全指標資料的收集和分析?？剖屹|量管理人員，通過質量管理培訓，具有相關質量管理技能。（二）醫(yī)療質量控制

2.科室質量與安全指標P116MQI5.7.2住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。

（二）醫(yī)療質量控制（二）醫(yī)療質量控制3.依法執(zhí)業(yè)人員資質合格。開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。4.規(guī)范診療行為MQI.5.2.1有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南（適用）。有相關制度、規(guī)范和指南的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度、規(guī)范和指南。落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關人員，新的指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。（二）醫(yī)療質量控制（二）醫(yī)療質量控制5.病歷管理1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4．將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。（二）醫(yī)療質量控制6.縮短平均住院日(MQI.5.7.4)（★）1)對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2)有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3)應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。7.重點患者管理(MQI.5.7.5)（★）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。（二）醫(yī)療質量控制8.單病種過程質量控制(P110MQI.5.2.3)有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。（二）醫(yī)療質量控制（三）手術管理二、評審標準細則解讀

1.授權管理醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理制度，具體落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符制度落實。醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫(yī)師知曉率100%。（三）手術管理

2.術前病情評估(P121MQI.6.2.1)有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對相關崗位人員進行培訓。（三）手術管理3.手術計劃(P121MQI.6.2.2)為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。有手術患者術前準備的相關管理制度。完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

（三）手術管理4.術前知情同意(MQI.6.3.1)有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。（三）手術管理5.重大手術報告審批制度(MQI.6.4.1)有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。明確需要報告審批的手術目錄。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。相關人員知曉上述制度與流程。（三）手術管理

6.急診手術管理(MQI.6.4.2)有急診手術管理的制度與流程。對相關人員進行教育與培訓。相關人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。（三）手術管理7.手術中預防性抗菌藥物應用(MQI.6.5)根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。對相關人員進行培訓。相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門的監(jiān)管職責。監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。（三）手術管理8.術后首次病程(MQI.6.6.1)1）手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2）參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3）相關人員知曉上述規(guī)定。

（三）手術管理9.術后病理檢查(MQI.6.6.2)對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關人員知曉上述制度及流程。（三）手術管理

10.術后患者管理(MQI.6.7.1)有術后患者管理制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。相關人員知曉上述制度與流程。

（三）手術管理11.術后并發(fā)癥處理(MQI.6.7.2)相關人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

相關人員知曉上述常規(guī)與措施。（三）手術管理12.手術質量評價(MQI.6.8.1★)將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育。

（三）手術管理13.手術質量與安全指標分析(MQI.6.8.2★)對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。手術后并發(fā)癥例數(shù)。手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種。定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。（三）手術管理14.非計劃再次手術(MQI.6.8.3★)有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。（三）手術管理（四）住院服務二、評審標準解讀

1.入院、出院、轉科、轉院服務執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。

（四）住院服務2.參保患者服務HS.5.1向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。

（四）住院服務3.履行告知義務，尊重患者合法權益（HS.6.1★)醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。

（四）住院服務4.保護患者隱私（HS.6.5)有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設施。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。（四）住院服務二、評審標準細則解讀（五）患者安全1.查對制度（PSG.1.2★）

有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。（五）患者安全

2.身份識別（PSG.1.4）

患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。（五）患者安全3.腕帶使用（PSG.1.5）

對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（五）患者安全4.醫(yī)囑開具（PSG.2.1）

有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。門診處方合格率≥80%。住院處方合格率≥80%。（五）患者安全5.口頭醫(yī)囑（PSG.2.2.1）

有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑及時補記。

（五）患者安全6.危急值報告（PSG.2.3、PSG.6.1、PSG.6.2）

有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有