中醫(yī)外科學(xué)周圍血管疾病總論

周圍血管疾病第十四章第1頁(yè)掌握股腫、臁瘡、脫疽辯證和治療。熟悉青蛇毒、淋巴水腫辯證和治療；股腫、臁瘡、脫疽預(yù)防和調(diào)護(hù)。理解青蛇毒、淋巴水腫預(yù)防和調(diào)護(hù)。導(dǎo)學(xué)第2頁(yè)周圍血管疾病是指發(fā)生在四肢動(dòng)脈和靜脈疾病，包括了動(dòng)脈及靜脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張、損傷、畸形等病變。中醫(yī)稱周圍血管為“經(jīng)脈”、“脈管”，故將周圍血管疾病統(tǒng)稱為“脈管病”。

第3頁(yè)病因可分為外因與內(nèi)因兩大類。

外因包括外感六淫、特殊毒邪(煙毒)、外傷等；內(nèi)因包括飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、勞傷虛損等。周圍血管疾病病機(jī)特點(diǎn)是血瘀。病因病機(jī)第4頁(yè)辨證

周圍血管疾病常見(jiàn)癥狀及體征有：

疼痛

皮膚溫度異常

皮膚顏色異常

感覺(jué)異常

肢體腫脹或萎縮

營(yíng)養(yǎng)性變化第5頁(yè)周圍血管疾病檢查是獲取臨床信息主要伎倆，臨證時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚溫度、皮膚顏色、肢體營(yíng)養(yǎng)情況、有沒(méi)有肢體腫脹增粗或萎縮、有沒(méi)有腫塊、潰瘍或壞疽等。檢查第6頁(yè)幾個(gè)常見(jiàn)血管功能試驗(yàn)：

1．肢體位置試驗(yàn)患者仰臥床上，使起兩下肢伸直抬高，髖關(guān)節(jié)屈曲70°～80°，保持該位置約60s后進(jìn)行觀測(cè)。動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙時(shí)，可呈蒼白或蠟白色?；颊咦?，下肢下垂于床沿，再觀測(cè)皮膚顏色變化。正常人10s內(nèi)可恢復(fù)正常。動(dòng)脈循環(huán)障礙者，恢復(fù)時(shí)間可延遲到40～60s或更長(zhǎng)，且顏色不均，呈斑塊狀。

2．皮膚指壓試驗(yàn)用手指壓迫指(趾)端或甲床，觀測(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間，可理解肢端動(dòng)脈血液供應(yīng)情況。正常人指(趾)端飽滿，皮膚呈粉紅色。壓迫時(shí)局部呈蒼白色，松開(kāi)后毛細(xì)血管可在1～2s內(nèi)充盈，迅速恢復(fù)為粉紅色。如充盈遲緩，延長(zhǎng)至4～5s后恢復(fù)本來(lái)皮色或皮色蒼白或紫紺，表達(dá)肢端動(dòng)脈血液供應(yīng)不足。

3．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)間歇性跛行是慢性動(dòng)脈供血不足特性性癥狀，間歇性跛行距離和時(shí)間與缺血程度有關(guān)，臨床上常以此作為反應(yīng)病情程度和療效指標(biāo)。測(cè)定辦法為患者以一定速度(1．8km／h)行走，直到出現(xiàn)癥狀，該段時(shí)間為跛行時(shí)間，所行距離為跛行距離。檢查第7頁(yè)

內(nèi)治

外治

手術(shù)

介入療法治療總論完第8頁(yè)周圍血管疾病病因復(fù)雜，病機(jī)多端，可包括風(fēng)、寒、濕、熱之有余，氣、血、陰、陽(yáng)之不足，但都離不開(kāi)血瘀這個(gè)病機(jī)。因此活血化瘀成為周圍血管疾病總治則，但必須結(jié)合寒熱虛實(shí)不一樣而靈活應(yīng)用?，F(xiàn)將常用治法分述如下。

溫經(jīng)散寒法

活血化瘀法

清熱利濕法

清熱解毒法

補(bǔ)氣養(yǎng)血法內(nèi)治第9頁(yè)疼痛(1)間歇性疼痛：主要有運(yùn)動(dòng)性疼痛，是指伴隨運(yùn)動(dòng)所出現(xiàn)疼痛等不適癥狀。發(fā)生在下肢運(yùn)動(dòng)性疼痛又稱間歇性跛行，體現(xiàn)為患者以一定速度行走一定距離后，出現(xiàn)下肢疼痛．伴隨步行增加，疼痛逐漸加重，直至患者不能再起步，只要休息半晌，疼痛即緩和或消失。這是下肢供血不足主要癥狀。(2)連續(xù)性疼痛(靜息痛)：無(wú)論動(dòng)脈或靜脈病變，都可引發(fā)肢體連續(xù)性疼痛。在動(dòng)脈病變中常見(jiàn)并且嚴(yán)重。這種疼痛雖然在靜息狀態(tài)下仍然連續(xù)存在，夜間尤甚，因此又稱靜息痛。第10頁(yè)皮膚溫度異常皮溫變化主要取決于通過(guò)肢體血液量。動(dòng)脈閉塞性病變時(shí)，肢體寒冷，閉塞程度越重，距離閉塞平面越遠(yuǎn)，寒冷愈顯著。靜脈病變時(shí)，由于血液瘀積，肢體有潮熱感，下垂時(shí)更顯著。第11頁(yè)皮膚顏色異常皮膚色澤能反應(yīng)肢體循環(huán)情況。正常皮膚溫暖，呈淡紅色。若皮膚呈蒼白色或發(fā)紺，伴有皮溫下降，提醒動(dòng)脈供血不足。皮色暗紅，伴有皮溫輕度升高，是靜脈瘀血征象。第12頁(yè)感覺(jué)異常周圍血管病所發(fā)生感覺(jué)異常除疼痛、寒冷和潮熱外尚有肢體沉重、麻木、針刺感或蟻行淺感等體現(xiàn)。第13頁(yè)肢體腫脹或萎縮

靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙引發(fā)肢體浮腫。靜脈性浮腫特點(diǎn)是浮胂呈指凹性，以踝部與小腿最顯著，除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等體現(xiàn)，抬高患肢浮腫可顯著消退。淋巴水腫特點(diǎn)是浮腫呈指凹性或堅(jiān)實(shí)，但具有海綿狀特性，以足及踝部顯著，逐漸向近側(cè)擴(kuò)展，形成范圍廣泛浮腫，抬高患肢無(wú)顯著改善。皮膚增厚且粗糙，后期形成典型“象皮腿”。肢體或趾(指)部變細(xì)、瘦小、萎縮均是由于局部動(dòng)脈血液供應(yīng)不足，長(zhǎng)期缺乏必要營(yíng)養(yǎng)，加之由于疾病造成機(jī)體疼痛等限制患肢活動(dòng)諸原因所造成。萎縮是慢性動(dòng)脈功能不全主要體征。第14頁(yè)營(yíng)養(yǎng)性改變

主要有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性變化、潰瘍或壞疽。

由動(dòng)脈缺血引發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙性變化體現(xiàn)為皮膚松弛，汗毛脫落，趾(指)甲生長(zhǎng)遲緩、變形發(fā)脆。

無(wú)論動(dòng)脈缺血或靜脈瘀血，都能夠發(fā)生潰瘍。

動(dòng)脈性潰瘍好發(fā)于肢體最遠(yuǎn)端，有劇烈疼痛，擠壓時(shí)不易出血。

靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿遠(yuǎn)側(cè)l／3踝上方，面積一般較大，潰瘍淺而不規(guī)則，易出血，潰瘍周圍有色素沉著。

肢體出現(xiàn)壞疽時(shí)，提醒動(dòng)脈供血已不能滿足靜息時(shí)組織代謝需要，以致發(fā)生不可逆性變化。第15頁(yè)

可根據(jù)病情選用熏洗、箍圍、浸漬、熱烘等外治法。在壞疽清創(chuàng)時(shí)要掌握下列標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥期不做清創(chuàng)處理，炎癥控制后合適清除壞死組織，在壞死組織界限清楚后徹底清創(chuàng)。常采取清創(chuàng)辦法有“鯨吞法”和“蠶食法”。外治第16頁(yè)動(dòng)脈供血不全常用手術(shù)辦法有動(dòng)脈旁路手術(shù)、動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈形成術(shù)、動(dòng)脈切除重建術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)等。治療靜脈疾病常用手術(shù)辦法有靜脈旁路手術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、靜脈形成術(shù)、靜脈取栓術(shù)等。

手術(shù)第17頁(yè)腔內(nèi)血管成形術(shù)：目前應(yīng)用較廣泛腔內(nèi)血管成形術(shù)是支架和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。用于血管狹窄性病變。對(duì)于多節(jié)段動(dòng)脈狹窄性病變，還能夠采取支架與手術(shù)相結(jié)合辦法。溶栓術(shù)：一般有藥品溶栓、流變?nèi)芩ê统暼芩?種。栓塞術(shù)：栓塞術(shù)較多用于血管畸形如動(dòng)靜脈瘺、蔓狀血管瘤和動(dòng)脈瘤等。所用栓塞物有明膠、微粒和多種型號(hào)金屬?gòu)椈伤āＭ庵蔚?8頁(yè)溫經(jīng)散寒法適用于脫疽早期證屬寒濕阻絡(luò)者?；贾?指)喜暖怕冷，麻術(shù)，墜脹疼痛，步履不利，間歇性跛行，遇冷痛劇。膚色蒼白，觸之發(fā)涼，膚陽(yáng)脈搏動(dòng)削弱；舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。選方陽(yáng)和湯、黃芪桂枝五物湯等。

第19頁(yè)活血化瘀法適用于脫疽、股腫、青蛇毒等證屬氣滯血瘀、血脈瘀阻者。患肢腫脹疼痛，活動(dòng)艱難；皮色暗紅或紫暗，小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。選方桃紅四物湯、通絡(luò)活血方等。

第20頁(yè)清熱利濕法適用于臁瘡、淋巴腫等證屬濕熱下注、濕熱蘊(yùn)結(jié)者。患肢腫脹疼痛，瘡面腐暗，膿水浸淫，穢臭難聞，四周漫腫灼熱，伴有濕疹，痛癢時(shí)作；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。選方三妙丸、萆薢滲濕湯、五神湯等。

第21頁(yè)清熱解毒法適用于脫疽、青蛇毒等證屬血熱瘀結(jié)、濕熱毒盛者?；贾[脹、發(fā)熱，皮膚發(fā)紅、劇痛，喜涼怕熱；局部皮膚紫暗漸變紫黑，浸潤(rùn)蔓延，潰破腐爛，氣穢，肉色不鮮，甚則五趾相傳、波及足背；伴有