個(gè)體診所抗菌藥物培訓(xùn)課件

抗菌藥品合理應(yīng)用第1頁目錄抗菌藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥品臨床應(yīng)用管理抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部新要求《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》目錄第2頁目前臨床使用抗菌藥品現(xiàn)狀第3頁國外使用現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家■門診患者很少使用抗菌藥品■住院患者抗菌藥品使用率不超出30%第4頁我國抗菌藥品臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改前情況多種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥品是臨床最廣泛應(yīng)用藥品之一目前已用于臨床抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍抗菌藥品約占門診處方21～57％住院病人中使用抗菌藥者平均57%門診一般感冒患者中約75％患者使用抗菌藥品外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％第5頁我國臨床抗菌藥品使用情況普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥品，藥品資源揮霍巨大不重視、不理解抗菌藥品藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制定給藥劑量、途徑、分派方案和療程，使很多抗菌藥品沒有發(fā)揮應(yīng)有作用抗菌藥品濫用，不不過造成醫(yī)藥費(fèi)用增加主要原因，同步還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害第6頁抗菌藥品濫用及耐藥問題2023年世界衛(wèi)生日（4月7日）主題是“抵抗耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”，直指全球出現(xiàn)”濫用抗生素“現(xiàn)象。中國是世界上濫用抗菌藥品最為嚴(yán)重國家之一，由此造成細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大藥品之一。第7頁青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：多種藥品特性規(guī)范用藥主要性假如醫(yī)生完全規(guī)范給藥，事實(shí)上有阻力：造成護(hù)士工作量增加門急診病人順應(yīng)性差一天一劑使用藥品---方便，有效，經(jīng)濟(jì)第8頁不規(guī)范給藥方式給臨床帶來危害第9頁臨床不規(guī)范給藥方式將造成藥品濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1也許有助于耐藥細(xì)菌產(chǎn)生2第10頁從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌選擇性減少耐藥菌傳輸抗菌藥品作用第11頁細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染癥狀與體癥迅速消退避免耐藥菌傳輸細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范給藥方式意味著足夠抗菌藥品治療規(guī)范給藥方式--足量抗菌藥品治療成果敏感菌耐藥菌T>MIC>40-50%第12頁細(xì)菌學(xué)治療失敗：63%

臨床治愈臨床癥狀與體癥消退遲緩臨床治療失敗危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥危險(xiǎn)耐藥菌產(chǎn)生耐藥菌傳輸敏感菌耐藥菌不規(guī)范給藥方式意味著不足量抗菌藥品治療耐藥菌連續(xù)存在并繁殖不規(guī)范給藥方式--不足量抗菌藥品治療成果T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈第13頁不規(guī)范給藥方式--不足量抗菌藥品治療成果對(duì)于臨床醫(yī)生潛在威脅：病人治療失敗也許性顯著增加病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體痛苦。病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株抗生素敏感率下降，臨床治療有效率下降不規(guī)范用藥易造成醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑第14頁合理使用抗菌藥品理論要求

合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥品敏感；劑量、給藥辦法正確、無配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥品敏感或中度敏感；劑量、給藥辦法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7天。不合理：無適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥品不敏感；劑量、給藥辦法不當(dāng)，有不合理配伍；療程<1天或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。第15頁合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)”抗菌藥品應(yīng)當(dāng)經(jīng)受5年以上時(shí)間考驗(yàn)有足夠時(shí)間廣泛理解藥品（尤其副作用）對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜沒有一種患者樂意一天用3次藥以上；沒有一種患者樂意進(jìn)行5天以上連續(xù)治療；沒有一種患者樂意用使他們感到病情加重藥品；沒有一種患者樂意為一昂貴處方付錢。第16頁抗菌藥品使用抱負(fù)目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)成最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素毒副作用；3.劑量和療程合理，避免產(chǎn)生耐藥菌株；避免造成病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。

第17頁合理應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)安全、經(jīng)濟(jì)、有效第18頁經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥品時(shí)應(yīng)考慮選擇抗菌藥品應(yīng)覆蓋常見病原菌不一樣部位常見病原差異不一樣地域與不一樣年代耐藥性變遷患者詳細(xì)情況（年紀(jì)、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等）價(jià)格低,毒性小良好藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人替代方案第19頁發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥品血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥品只要有炎癥，就應(yīng)使用抗菌藥品某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗菌藥品使用激素患者，應(yīng)使用抗菌藥品抗菌藥品應(yīng)用過程中某些誤區(qū)第20頁濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種＊一種抗菌藥品即可達(dá)成藥效卻用2—3種＊個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理第21頁抗菌藥品濫用現(xiàn)狀

多種藥店能夠隨意購買抗菌藥品飼料中加用抗菌藥品很常見醫(yī)療處方中抗菌藥品最常見家庭中常備抗菌藥品感冒發(fā)熱常用抗菌藥品第22頁臨床上抗菌藥品不合理應(yīng)用情況

預(yù)防用藥偏多抗菌藥品劑量不當(dāng)聯(lián)適用藥不當(dāng)給藥辦法不當(dāng)用藥起點(diǎn)高頻繁更換抗菌藥品，不停升級(jí)第23頁

細(xì)菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群對(duì)肝腎等臟器毒性反應(yīng)增加感染性疾病發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥品濫用后果第24頁細(xì)菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-）

IB誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）第25頁

臨床醫(yī)生反抗菌藥品基本知識(shí)缺乏病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗菌藥品應(yīng)用常識(shí)缺乏病人常在無抗菌藥品指征情況下要求應(yīng)用抗菌藥品醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗菌藥品原因第26頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2023年《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部，2023年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)《有關(guān)深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》衛(wèi)生部，2023年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《有關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知》●衛(wèi)生部，近來出臺(tái)了《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》（征求意見稿）2011.4.11●《抗菌藥品臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》（征求意見稿）2011.4.15●2023年4月衛(wèi)生部發(fā)起抗菌藥品專項(xiàng)整改活動(dòng)，2023年繼續(xù)整改活動(dòng)●衛(wèi)生部84號(hào)令《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》2023年8月1日施行第27頁《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》明確了抗菌藥品臨床應(yīng)用管理要求明確了抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)明確了抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)明確了特殊病理、生理情況下抗菌藥品應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)各類抗菌藥品適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)要求了各類細(xì)菌性感染治療標(biāo)準(zhǔn)及病原治療標(biāo)準(zhǔn)第28頁以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，深入加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥品分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥品臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2023〕38號(hào)

有關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知第29頁抗菌藥品分級(jí)管理

將抗菌藥品分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥品限制使用：藥品在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在不足特殊使用：不良反應(yīng)顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴(yán)重后果抗菌藥品安新上市抗菌藥品療效或全性任何一方面臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品藥品價(jià)格昂貴第30頁河北省抗菌藥品臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素*替加環(huán)素多西環(huán)素

土霉素

氯霉素類

氯霉素

甲砜霉素甘氨酸酯

廣譜青霉素阿莫西林阿洛西林

氨芐西林美洛西林

哌拉西林磺芐西林

羧芐西林替卡西林

對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定青霉素類青霉素

青霉素V

芐星青霉素

普魯卡因青霉素

對(duì)青霉素酶穩(wěn)定青霉素類苯唑西林氟氯西林

氯唑西林

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

*舒巴坦第31頁下列藥品為限制使用管理：哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦、頭孢硫咪、頭孢替唑、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、阿奇霉素（注射）、莫西沙星、奧硝唑、利福平、氟康唑等第32頁抗菌藥品分級(jí)管理制度下列藥品作為“特殊使用”類別管理第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥品：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥品：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥品：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等喹諾酮類：洛美沙星、氟羅沙星、吉米沙星、伊諾沙星第33頁抗菌藥品分級(jí)管理措施預(yù)防感染，治療輕度與局部感染——首先選用非限制使用抗菌藥品嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥品敏感時(shí)——可選用限制使用抗菌藥品特殊使用抗菌藥品——從嚴(yán)控制，有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿根據(jù)非限制使用抗菌藥品——臨床醫(yī)師限制使用抗菌藥品——主治醫(yī)師以上特殊使用抗菌藥品——經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師署名；緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用，處方量不得超出1日用量2第34頁外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品

需要考慮下列問題：圍手術(shù)期抗菌藥品應(yīng)用究竟有沒有作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？如何選擇抗菌藥品？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥品要用多長時(shí)間？第35頁手術(shù)部位感染原因手術(shù)部位感染：包括切口感染和手術(shù)包括器官或腔隙感染感染原因：（1）患者方面：年紀(jì)、營養(yǎng)情況、免疫功能、健康情況等（2）手術(shù)方面：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式和時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)過程無操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)連續(xù)時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥品使用情況等。鑒于以上很多原因，可見，預(yù)防手術(shù)部位感染不能僅僅依靠使用抗菌藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)原因，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制工作。第36頁手術(shù)部位感染預(yù)防重點(diǎn)

由以上可見，在外科手術(shù)切口感染預(yù)防重點(diǎn)方面，使用抗菌藥品預(yù)防僅僅起到很小作用。不利方面，一是使醫(yī)師容易產(chǎn)生依賴性，放松了對(duì)其他預(yù)防控制重點(diǎn)嚴(yán)格要求，二是藥品本身副作用，三是給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。第37頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第38頁圍手術(shù)期抗菌藥品選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，安全，價(jià)格相對(duì)低廉頭孢菌素類：首選二代頭孢：對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)殺菌活性，尤其適用于清潔-污染手術(shù)預(yù)防氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應(yīng)尤其注意喹諾酮類藥品：一般不用，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類：屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥病人對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏，G+球菌→克林霉素，G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥,MRSA發(fā)生率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用3第39頁抗菌藥品給藥時(shí)機(jī)3第40頁首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已達(dá)成有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,不然達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸取上個(gè)體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取抗菌藥品給藥時(shí)機(jī)3第41頁抗菌藥品給藥時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)間較短(<2h)清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可抗菌藥品有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總預(yù)防用藥時(shí)間不超出24h，個(gè)別情況可延長至48h常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超出３h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次如選用半衰期長達(dá)7～8h頭孢曲松,則無需追加劑量清潔-污染手術(shù)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長至48h污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌量延長3第42頁增加手術(shù)部位感染原因病人原因老年人肥胖營養(yǎng)不良糖尿病免疫系統(tǒng)損害疾病其他原因皮膚病手術(shù)原因皮膚未充足消毒緊急情況人工植入手術(shù)時(shí)間拖延手術(shù)技術(shù)欠佳未預(yù)見污染術(shù)前原因術(shù)前過長準(zhǔn)備時(shí)間備皮預(yù)防用抗菌藥品用量不足環(huán)境原因金黃色葡萄球菌在手術(shù)室過度活動(dòng)防腐劑受污染通風(fēng)不足手術(shù)設(shè)備消毒不充足3第43頁預(yù)防用藥易犯錯(cuò)誤適應(yīng)證掌握時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性，起點(diǎn)高使用方法用量不當(dāng)3第44頁氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染小區(qū)取得性呼吸道感染小區(qū)取得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病藥敏試驗(yàn)成果或本地域細(xì)菌耐藥監(jiān)測成果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

4第45頁嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用？衛(wèi)生部，2023年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)《有關(guān)深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》衛(wèi)生部，2023年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《有關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知》嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用？4第46頁氟喹諾酮類抗菌藥品不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度（頭昏\頭疼、眩暈、失眠、視覺異常），重度（神志異常、幻覺、抽搐/驚厥）心臟：致QTc延長肝損害:轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮膚出現(xiàn)損害,輕者紅癍,重者出現(xiàn)大皰性皮炎對(duì)人體軟骨細(xì)胞有體外毒性致血糖變化:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)環(huán)丙沙星與磺脲類適用致嚴(yán)重低血糖左氧氟沙星與糖尿病藥適用致低血糖莫西沙星可致磺脲類濃度減少,但未見血糖變化加替沙星與磺脲類適用致后者藥效變化,但未見藥品互相作用4第47頁抗菌藥品局部應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品局部應(yīng)用宜盡可能避免皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥品后，很少被吸取，在感染部位不能達(dá)成有效濃度，反易引發(fā)過敏反應(yīng)或造成耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥品抗菌藥品局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥品可同步鞘內(nèi)給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥品以及眼科感染局部用藥等某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面感染可采取抗菌藥品局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用品種作局部用藥5第48頁抗菌藥品局部應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)★局部應(yīng)用選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小藥品，以免損傷局部組織不易引發(fā)過敏反應(yīng)盡也許采取主要供局部應(yīng)用藥品－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用藥品用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸取藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)也許青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)藥品不可局部應(yīng)用氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳5第49頁抗菌藥品臨床治療性應(yīng)用★治療性應(yīng)用一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)成果選用抗菌藥品三、按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制定（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏成果選用抗菌藥品。（二）給藥劑量：按多種抗菌藥品治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（五）療程：（六）抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征6第50頁給藥途徑★給藥途徑■輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選用口服吸取完全抗菌藥品■重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效6第51頁給藥次數(shù)★給藥次數(shù)為確保藥品在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日數(shù)次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)6第52頁療程★療程——起始時(shí)間抗菌藥品療程因感染不一樣而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長療程方能徹底治愈，并避免復(fù)發(fā)6第53頁盡早確立致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥第54頁《小區(qū)取得性肺炎診斷和治療指南》不一樣人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥品選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類第55頁《小區(qū)取得性肺炎診斷和治療指南》不一樣人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥品選擇需入院治療、但無須收住ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類第56頁抗菌藥品治療性應(yīng)用★治療性應(yīng)用——考慮下列問題＊有細(xì)菌性感染指征＊盡早確定致病原規(guī)范留取標(biāo)本培養(yǎng)病原測定藥敏結(jié)合臨床評(píng)價(jià)根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參照經(jīng)驗(yàn)療法＊針對(duì)致病原制定較抱負(fù)抗菌方案＊科學(xué)給藥方案劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)適用藥6第57頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征★聯(lián)適用藥1.原菌尚未查明嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染5.由于藥品協(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者劑量可合適減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)適用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。6第58頁聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)適用藥目標(biāo)是發(fā)揮藥品協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性產(chǎn)生，減少毒副作用。但不合理聯(lián)合用藥，不但不能達(dá)成上述目標(biāo)，反而增加不良反應(yīng)發(fā)生率，因此聯(lián)適用藥必須有明確指征。第59頁聯(lián)適用藥注意事項(xiàng)①聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)注意藥品之間理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間配伍禁忌與互相作用②聯(lián)適用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)適用藥應(yīng)有明確針對(duì)性，避免盲目標(biāo)組合注：1、抗菌譜一致同一類藥品，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥品之間。

2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相同藥品不能適用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）第60頁感染變化◆G-菌(7成)腸桿菌科耐藥產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）增加、葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加◆G＋菌(3成)耐藥葡(耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、PISP,腸球菌◆混合感染多◆真菌增加6第61頁

腎功能損害時(shí)抗生素選擇

主要經(jīng)腎排泄藥品宜減量或延長給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒藥品，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無損害或損害不大藥品在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退給藥量分別為正常劑量2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。第62頁

肝功能障礙時(shí)抗生素選擇

某些藥品雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥品仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥品主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥品，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥品經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同步有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥品主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。第63頁臨床常用抗菌藥品第64頁抗菌藥品－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素第65頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用連續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超出MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效有關(guān)主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥品后細(xì)菌延遲再生長時(shí)間第66頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥品連續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)成最大藥品接觸，藥品濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大二十四小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)主要參數(shù)第67頁感染部位藥品濃度足夠高組織藥品骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥品可入，除包裹積液或膿稠6第68頁臨床常見頭孢菌素半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長頭孢菌素：6~10小時(shí)平均8小時(shí)第69頁頭孢曲松PD/PK特點(diǎn)半衰期長(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，伴隨劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高游離濃度第70頁1.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長時(shí)間抗菌藥品后效應(yīng)；具有初次暴露效應(yīng)每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣丁胺卡那霉素第71頁2.β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢長處BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星第72頁頭孢菌素類抗菌藥品分類及特點(diǎn)

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）6第73頁3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時(shí)間接收泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見，后者最佳治療藥品——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差第74頁5.甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌第75頁6.喹諾酮類大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類藥品（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用長處：口服吸取好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用第76頁7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥衣原體感染最易與其他藥品起互相反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等第77頁產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）問題中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形勢嚴(yán)峻2023年56.2%,43.6%6第78頁ESBLS感染用藥碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）頭霉素類三、四代頭孢根據(jù)藥敏選用6第79頁酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致多種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥人群發(fā)生革蘭陰性桿菌為主耐藥感染，嚴(yán)重感染6第80頁2023年全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改活動(dòng)方案重點(diǎn)內(nèi)容:（一）明確抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（二）開展抗菌藥品臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。（三）建立完善抗菌藥品臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥品分級(jí)管理制度。杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方現(xiàn)象;

特殊使用級(jí)抗菌藥品不得在門診使用。

第81頁2023年全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改活動(dòng)方案（五）建立抗菌藥品遴選和定期評(píng)定制度，加強(qiáng)抗菌藥品購用管理。二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出35種；頭霉素類抗菌藥品不超出2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥品口服劑型不超出5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超出8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥品注射劑型不超出3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥品口服劑型和注射劑型各不超出4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥品不超出5個(gè)品種。

第82頁衛(wèi)生部新要求中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號(hào)《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》已于2023年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過，現(xiàn)給予公布，自2023年8月1日起施行。

部長陳竺

二○一二年四月二十四日第83頁衛(wèi)生部新要求

★《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》■共六章，59條?！龅谝徽拢嚎倓t■第二章：組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)■第三章：臨床應(yīng)用管理■第四章：監(jiān)督管理■第五章：法律責(zé)任■第六章：附則第84頁《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》★總則：■制定《措施》目標(biāo)■抗菌藥品范圍■衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)督管理，縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)督管理?！龉芾矸秶焊骷?jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測全過程?！鰬?yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：安全、有效、經(jīng)濟(jì)?！龇旨?jí)管理第85頁第二條本措施所稱抗菌藥品是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原藥品，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和多種病毒所致感染性疾病藥品以及具有抗菌作用中藥制劑。第86頁《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》★組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)■醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人是抗菌藥品合理使用管理第一責(zé)任人■醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥品管理制度和監(jiān)督機(jī)制■二級(jí)以上醫(yī)院在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)置抗菌藥品管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染等部門責(zé)任人和具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置抗菌藥品管理工作小組或指定專職技術(shù)人員負(fù)責(zé)詳細(xì)管理工作?！龉芾砉ぷ鹘M職責(zé)：制定抗菌藥品管理制度、供應(yīng)目錄、監(jiān)督實(shí)行、監(jiān)測、定期分析評(píng)定、培訓(xùn)宣傳。第87頁組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)■二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢查專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥品應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。第88頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理★抗菌藥品臨床應(yīng)用管理第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理措施》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理要求》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《國家處方集》等有關(guān)要求及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)反抗菌藥品遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥品評(píng)價(jià)管理。第89頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理■實(shí)行抗菌藥品分級(jí)管理制度非限制使用限制使用特殊使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)低抗菌藥品與非限制使用抗菌藥品相比，該類藥品在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等方面存在不足。1、具有顯著或嚴(yán)重不良反應(yīng)2、需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥3、新上市不足5年，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品4、藥品價(jià)格昂貴第90頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理■嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理●二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥品臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考評(píng)合格授予對(duì)應(yīng)處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)?！衿渌t(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門組織有關(guān)培訓(xùn)、考評(píng)。經(jīng)考評(píng)合格，授予對(duì)應(yīng)抗菌藥品處方權(quán)或者抗菌藥品調(diào)劑資格。第91頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理■嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理●對(duì)不一樣級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不一樣級(jí)別抗菌藥品資格進(jìn)行限定臨床醫(yī)師------非限制使用級(jí)中級(jí)以上資格醫(yī)師------限制使用級(jí)高級(jí)資格醫(yī)師------特殊使用級(jí)使用特殊使用級(jí)藥品：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。須經(jīng)抗菌藥品工作組認(rèn)定會(huì)診人員會(huì)診同意，門診處方不得開具特殊使用級(jí)別抗菌藥品。2、特殊使用級(jí)抗菌藥品會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)感染性疾病科、呼吸科等高級(jí)資格醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第92頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理■建立抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系

衛(wèi)生部↑省級(jí)衛(wèi)生行政部門↑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥品使用情況，評(píng)定抗菌藥品使用合適性。對(duì)使用趨勢進(jìn)行分析研究，對(duì)不合理使用現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干