黛力新臨床應(yīng)用的體會

黛力新臨床應(yīng)用體會上海神經(jīng)內(nèi)科專家組第1頁姚景莉華山醫(yī)院主任金嘉翔上海第九人民醫(yī)院秘書朱文斌中山醫(yī)院呂善欽上海第六醫(yī)院謝雅英上海第一醫(yī)院余慧貞胡大盟瑞金醫(yī)院沈崇欣曹慧兮仁濟(jì)醫(yī)院涂來慧鄭惠民長海醫(yī)院吳萍嘉邵福元長征醫(yī)院俞麗華李文賢新華醫(yī)院上海神經(jīng)內(nèi)科專家沙龍第2頁

世界衛(wèi)生組織估計：在一般小區(qū)中幾乎有四分之一人有精神心理障礙，只有二分之一去就醫(yī)過，其中只有二分之一被診斷出來，診斷出病人只有二分之一得到合適治療。在我國也許更少。第3頁

在綜合性醫(yī)院里大約有四分之一病人是常被忽視精神心理障礙。他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人臨床癥狀沒有改善，仍然痛苦不堪。第4頁

我們在工作中應(yīng)用黛力新及某些其他藥品治療這些易被忽視輕、中度精神心理障礙有些個人體會，在此與大家交流討論。

第5頁一．輕、中度抑郁癥：(depression)經(jīng)常會被誤以為是正常情緒反應(yīng)。例如丟了一種錢包人人都會不開心，一般兩、三天也就過去了。假如為此十天半月情緒低落并且影響正常工作、學(xué)習(xí)、生活這就要注意有沒有抑郁障礙。第6頁

抑郁癥也常伴有擔(dān)心焦慮情況，掩蓋了抑郁癥狀。嚴(yán)重或較長期軀體疾病會產(chǎn)生抑郁心境，而不但是對疾病反應(yīng)。有99.1%心理障礙患者是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診，其中10.4%為抑郁癥。第7頁抑郁障礙癥狀診斷：是以情緒低落為主要特性，悶悶不樂、悲哀欲絕造成工作生活困難，連續(xù)兩周并伴有下列癥狀中4項：1）喪失日常生活愛好，無快樂感；2）精力減退，連續(xù)疲乏；3）精神運(yùn)動遲滯或激越；4）自我評價過低，自責(zé)或內(nèi)疚感過度；5）聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降；6）反復(fù)出現(xiàn)悲觀觀念，想自殺；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振體重減輕；9）性欲顯著減退。

第8頁舉例：吳某女.22歲.大學(xué)二年級學(xué)生.初診日期：2023。4。20。主訴:頭昏、記憶困難、焦慮不安二月余現(xiàn)病史：二月來準(zhǔn)備參與“雅思”考試。聽人說尤其難而擔(dān)心考不出?？磿鴷r出現(xiàn)前看后忘或腦子一片空白，繼而坐立不安，夜不能眠，頭昏腦脹，常一人獨(dú)居一室哭泣，不節(jié)飲食。自責(zé)自罪，有輕生念頭。

第9頁背景情況：爸爸50歲才生患者。自幼成績優(yōu)良。幼時患腎炎。自學(xué)后考入中學(xué)，高中未畢業(yè)又以同等學(xué)歷考入“財大國際金融”。現(xiàn)欲進(jìn)入英國某大學(xué)讀碩士。自覺父母年邁，要早日掙大錢，讓父母過好日子。目前這樣不行了。平時英語學(xué)習(xí)無困難，成績優(yōu)秀。為準(zhǔn)備出國“雅思”考試，擔(dān)心用腦過度，從此不能用英語思考，愈加重焦慮。第10頁體檢：（-）精神檢查：接觸良好，思緒清楚，論述病史有條理。對自己評價低又心有不甘。有求治要求。擔(dān)心治不好。診斷：焦慮狀態(tài)。抑郁障礙。

第11頁談話綱要：（1）肯定患者有聰明才智，做人有責(zé)任心、孝心，品德優(yōu)良又努力。（2）對自己要求高是正確，但不能要求只許成功不許失敗。（3）不要以成績論英雄。人能力有大小，自己是否竭力了是主要。第12頁（4）把這次考試當(dāng)作一次經(jīng)歷，付一筆學(xué)費(fèi)。（5）說明目前癥狀與情緒有關(guān)，使大腦中某些神經(jīng)遞質(zhì)受抑制。（6）需要服用些藥品。第13頁處方：TabDeanxit20#Sig:1#b.i.d.p.c.(1-1-0)隨訪：4月24日服藥后三日頭昏脹依舊。夜眠好轉(zhuǎn)，但不深。囑繼續(xù)服藥。4月30日服藥后一周情緒好轉(zhuǎn)，頭昏脹仍有。5月4日出虛汗無力有時有虛幻感。第14頁5月20日癥狀消除，能夠?qū)W習(xí)、能接收把考試作為一次經(jīng)歷。不求必勝。藥量自行改為每日一粒。7月20日參與“雅思”考試，感到?jīng)]有想象中難。情緒穩(wěn)定準(zhǔn)備再考一次。2023年1月20日再考一次“雅思”超常發(fā)揮取得高分——7分。取得信息后第一時間打電話告訴醫(yī)生。第15頁二．驚慌障礙：屬于一種反復(fù)發(fā)作性精神障礙。無顯著誘因情況下，突然發(fā)生強(qiáng)烈擔(dān)心、恐懼、大禍將臨或頻死感覺。發(fā)作時常有呼吸困難、心悸胸痛、咽梗、窒息、膽怯即將發(fā)瘋或失去控制。還可有口干出汗，臉色蒼白，瞳孔變化等植物神經(jīng)癥狀。歷時短暫，自行緩和。體格檢查和試驗室檢查均無陽性發(fā)覺。常被誤以為心絞痛、冠心病、二尖瓣脫垂、癔病等。

第16頁舉例：王某女38歲。一月來，突然發(fā)作胸悶氣急、四肢發(fā)冷、顫動、恐懼不安，尋找安全地方。每次發(fā)作歷時十到十五分鐘，自行緩和。近一周來幾乎每天都有發(fā)作。在各醫(yī)院急診門診數(shù)次，反復(fù)檢查心電圖、腦電圖、血象、生化均無發(fā)覺。來我科就診。體檢正常。擬診：驚慌發(fā)作。第17頁處理：1）給予解釋，并非器質(zhì)性疾病。需通過松弛訓(xùn)練，多聽輕音樂。建立平和心態(tài)。2）處方：黛力新每天早午各一粒。病程通過：服藥一周后，停頓發(fā)作。三個月后改為每天一粒。已六個月無發(fā)作?，F(xiàn)每兩天服一粒。第18頁三、廣泛性焦慮癥(generalanxiety)連續(xù)三個月以上擔(dān)心、擔(dān)心，心驚肉跳，又無明確對象，疲乏、顫動、肌肉擔(dān)心、坐立不安。伴有氣急、心悸、口干、肢冷、頭昏、納滯等癥狀。也常在內(nèi)科、心臟科、呼吸科、消化科就診，各項檢查正常。

第19頁舉例：張某男88歲專家。近四個多月來出現(xiàn)心神不定、坐立不安，不能閱讀，聽到一點(diǎn)聲音即驚跳，自己不知為何感到擔(dān)心，兩手發(fā)顫、頭昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不寧，食欲不振。屢次告戒自己無須擔(dān)心，但卻難以控制。應(yīng)用安定可有所好轉(zhuǎn)，但經(jīng)?；杌栌?。擬診：廣泛性焦慮癥第20頁處理：1）肯定患者不是“心理作用”。2）通知廣泛性交慮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT代謝失調(diào)有關(guān)。能夠治愈。3）給予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg.隨訪：一周后稍好轉(zhuǎn)，兩周后能夠看書，讀報。服用三個月后癥狀基本消失。后改用其他藥品維持。第21頁四、軀體形式障礙（Somatoformdisorder）包括軀體化障礙、連續(xù)性疼痛障礙、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂。這是在綜合性醫(yī)院里最常見心理障礙?；颊咭远喾N軀體癥狀為主訴就診，所患癥狀難以解釋。經(jīng)各項檢查沒有陽性發(fā)覺或所得成果不能解釋其癥狀及其嚴(yán)重程度。第22頁舉例：1）潘某女61歲退休教師1999年以來，頭痛、頭昏、失眠、氣短、乏力，甚至穿衣也感吃力。愛好索然，食欲不振。經(jīng)查：EKG竇性心動過速，顱腦CT（－），TCD示腦供血不平衡，各項血液指標(biāo)正常。但以為自己有大病，醫(yī)生也查不出。將很快人世，“交代后事”，并欲自殺。第23頁經(jīng)用黛力新1粒b.i.d.(1－1－0)治療。三周后顯著好轉(zhuǎn)。連續(xù)一年余。后出現(xiàn)表情呆板，輕度手抖，停服。兩年前，因弟弟中風(fēng)，心情不快又出現(xiàn)乏力、心悸、抑郁。服用過奧麥倫、左洛復(fù)、賽樂特、怡諾思均療效不佳。再次應(yīng)用黛力新每日早午各一粒，連續(xù)至今。感到一切正常。很尤其是錐體外系征狀并未加重。第24頁2）楊某女63歲退休醫(yī)生三年前起出現(xiàn)左頸部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，連續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇。在耳鼻喉科、口腔科、神經(jīng)科多方檢查。CT、MR、鼻咽鏡均為陰性。服用過卡馬西平、得理多、野木瓜、多種止痛片。均稱無效。自以為是“三叉神經(jīng)痛”要求神經(jīng)外科開刀。神外科醫(yī)生排除三叉神經(jīng)痛，患者仍堅持要手術(shù)。由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)來門診。

第25頁經(jīng)詳細(xì)解釋三叉神經(jīng)痛特點(diǎn)與患者情況不一樣，并通知這是一種軀體形式障礙，能夠治愈。給予黛力新1粒b.i.d.(1－1－0),一周后有好轉(zhuǎn)，三個月后基本不痛。服藥一年。停服。一月前又來門診，稱疼痛歷來未好過，又要求手術(shù)。再次給予黛力新，服藥一周又訴好轉(zhuǎn)，不再要求手術(shù)。目前治療中。

第26頁3）余某男93歲老干部身體健康思緒清楚。六個月來自覺“腦鳴”影響睡眠，并感到煩躁不安。多方就醫(yī)，五官科中醫(yī)科等各項檢查陰性，中西藥品治療，效果不佳。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科各項檢查，無陽性發(fā)覺。給予解釋此“腦鳴”非器質(zhì)性疾病，對健康無妨礙。并給予黛力新早、午各一粒。兩周后好轉(zhuǎn)，一種月后表達(dá)已能接收醫(yī)生解釋，理解“腦鳴”無妨。雖然仍有“腦鳴”但已能承受，也不再煩躁。睡眠好轉(zhuǎn)。

第27頁4）周某女58歲腹痛腹脹、噯氣胸悶、口干苔膩、在消化科診治。六個月內(nèi)做三次胃鏡，一次腸鏡檢查。診斷：淺表性胃炎。反復(fù)服藥效果不佳。轉(zhuǎn)神經(jīng)科門診，經(jīng)檢查無陽性體征。發(fā)覺有情緒低落，疑病，擔(dān)心生癌癥。給予黛力新早、午各一粒。兩周后好轉(zhuǎn)，一月后癥狀基本消除。兩個月后無主訴不適。

第28頁五．婦女更年期綜合征：婦女在絕經(jīng)期前后，會出現(xiàn)情緒障礙和自主神經(jīng)功能紊亂。傳統(tǒng)以為是雌激素、孕酮、睪酮下降所致。激素替代療法雖然有一定效果，但不夠抱負(fù)，并且存在患惡性腫瘤風(fēng)險。應(yīng)用黛力新治療更年期綜合征，也有良好療效。有待深入研究。

第29頁舉例：武某女48歲，退休工人。月經(jīng)紊亂一年，出現(xiàn)頭痛、頸痛、咽梗、氣短，擔(dān)心得了癌癥，情緒低落、對本來喜歡事物，失去愛好，感到活著無意思。常出現(xiàn)口干、出汗、面色潮紅、心跳加速、有時坐立不安、擔(dān)心焦慮。在婦科門診應(yīng)用“利維愛”，中藥等，效果不夠抱負(fù)。經(jīng)使用黛力新早、午各一粒，兩周后癥狀減輕，一月后情緒好轉(zhuǎn)，恢復(fù)喜歡打扮穿著，性格爽朗狀態(tài)。一年后漸漸減量，目前每兩天服一粒。無任何不適。第30頁六．其他：在工作中許多醫(yī)生在用黛力新治療某些疾病時，會發(fā)覺某些意想不到戲劇性情況，有待我們深入去研究。這里介紹某些個案，僅供參照。第31頁

1）面肌搐搦癥：有一患者患面肌搐搦癥數(shù)年，在北京服用過多種藥品，療效都不佳來上海某醫(yī)院神經(jīng)科經(jīng)用黛力新治療，顯著好轉(zhuǎn)，逐漸減量，每兩天一粒維持。第32頁2)

以眩暈為主訴患者中，有某些伴有顯著焦慮癥狀，他們經(jīng)常在內(nèi)科、五官科、神經(jīng)科就診。被診斷為：美尼爾病、心源性眩暈、頸椎病、椎基底動脈供血不足…等。其實(shí)是焦慮狀態(tài)，眩暈是其軀體體現(xiàn)。應(yīng)用黛力新治療可取得顯著效果。李某，女56歲發(fā)作性眩暈，惡心、嘔吐。CT顯示頸椎退行性病變，TCD示腦血流減慢。平時與媳婦相處不睦，氣憤后易發(fā)病。給予黛力新每日早午各一粒三周后無發(fā)作。心情好轉(zhuǎn)，與媳婦不再喧華。第33頁

3）

遺尿癥：有醫(yī)生用黛力新治療遺尿癥。也有效。4)腦外傷后綜合征：常有頭痛頭昏、惡心、納呆、失眠、易怒、煩躁等主訴。應(yīng)用黛力新也有良效。第34頁七．有待探討問題：1)起效時間、療程與減、停藥：黛力新起效快于SSRIs藥品。但一般也要一周見效，兩周效果顯著。一種月左右療效才較肯定。因此用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。

第35頁按照推薦，治療期為6個月，鞏固期6個月，維持期6個月?？偗煶虨橐荒臧?。但也有服用達(dá)7年患者。據(jù)報道黛力新停服沒有撤藥反應(yīng)。我們體會停藥快易引發(fā)復(fù)發(fā)或復(fù)燃。提議停藥過程要遲緩。甚至每次只減1/4片。第36頁2)藥品依賴問題：生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成適應(yīng)狀態(tài)，體現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種快樂滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺，不擇伎倆去取得和使用該藥品。在使用黛力新患者中，未見有戒斷反應(yīng)。只見減停藥后癥狀再現(xiàn)或加重。被稱為復(fù)發(fā)和復(fù)燃。另外只見有患者擔(dān)心用藥成癮，而未見患者為取得黛力新而不擇伎倆。第37頁已知心理障礙物質(zhì)基礎(chǔ)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)不足或平衡失調(diào)。補(bǔ)充或調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)可取得治療效果。人體本身具有調(diào)整功能。例如激動時腎上腺素增高使心跳加快，應(yīng)激性提升。但不會始終如此，通過本身調(diào)整，會重新安靜。藥品可起到了補(bǔ)充或調(diào)整功能。用藥劑量和時間長短與患者調(diào)整功能有關(guān)。有患者生成神經(jīng)遞質(zhì)有困難或調(diào)整能力差，也有也許要終生服用。就像人要吃食物，缺乏多巴胺者會引發(fā)帕金森病，必須補(bǔ)充。

第38頁

3）

共藥治療問題：說明書指出不要與巴比妥、乙醇、單胺氧化酶抑制劑、神經(jīng)阻滯劑等適用。與鎮(zhèn)定劑適用要逐漸減量停用。我們感到有些病人開始治療時加用一點(diǎn)安定劑還是有效，但與黛力新要隔開6小時以上用為好。在與SSRI類藥品適用時未見