瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座

瘧疾

malaria瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第1頁瘧疾是由按蚊叮咬傳輸瘧原蟲引發(fā)寄生原蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)燒不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可造成腦型瘧疾。概述瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第2頁病原學(xué)瘧原蟲間日瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲惡性瘧原蟲(臨床表現(xiàn)重）瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第3頁生活史兩階段無性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第4頁肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧卵型瘧瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第5頁紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第6頁在蚊體內(nèi)發(fā)育階段

瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第7頁瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第8頁

瘧原蟲生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn):(1)當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無顯著表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育是復(fù)發(fā)根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā).(4)紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引發(fā)瘧疾發(fā)作.(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),含有

傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期相關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作相關(guān).瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第9頁流行病學(xué)傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳輸路徑主要路徑—蚊蟲叮咬皮膚傳輸媒介—按蚊（中華按蚊）輸血瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第10頁人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無交叉免疫性重復(fù)屢次感染，再感染時(shí)癥狀輕瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第11頁流行特征地域性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第12頁發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段普通無癥狀。經(jīng)典癥狀—成批細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新紅細(xì)胞。帶瘧原蟲者—經(jīng)重復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可取得一定免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作臨床癥狀。瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第13頁瘧原蟲數(shù)量決定發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度惡性瘧—任何年紀(jì)RBC（>20%RBC）巨量瘧原蟲血癥，最嚴(yán)重瘧疾類型間日瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第14頁瘧原蟲在宿主體內(nèi)長(zhǎng)久存在，在自然界連續(xù)傳輸原因：生活史特點(diǎn)繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量子代抗原多樣性瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第15頁半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠細(xì)胞免疫，卻能夠使在不停發(fā)生再感染中，出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾危險(xiǎn)性減小，而且可逐步積累一定免疫力，使感染后瘧原蟲數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對(duì)此種不完全免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。機(jī)制：未激發(fā)機(jī)體足夠細(xì)胞免疫有效體液免疫能夠顯著降低原蟲血癥，而徹底去除瘧原蟲感染主要依靠細(xì)胞免疫瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第16頁病了解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著瘧色素從容細(xì)胞因子作用：TNF-α、γ-IFN微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有主要病理意義

瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第17頁臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13—15d三日瘧24—30d惡性瘧7一12d瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第18頁經(jīng)典瘧疾突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：連續(xù)10min-2h，伴體溫快速上升高熱：連續(xù)2h-6h，體溫可達(dá)40oC酸痛，乏力，無顯著中毒癥狀,連續(xù)2-6小時(shí)大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，1-2h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無規(guī)律重復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第19頁惡性瘧疾腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)燒，頭痛，意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第20頁惡性瘧疾腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細(xì)胞破壞瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第21頁輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā)瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第22頁溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)

亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放毒素造成直接微血管病變所致,抗瘧藥品(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第23頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：貧血，WBC正?；蚪档?，大單核細(xì)胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色骨髓穿刺涂片（陽性率高）其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第24頁診斷

流行病學(xué)資料到過瘧疾流行區(qū)近期有沒有輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征試驗(yàn)室檢驗(yàn)瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第25頁鑒別診斷與發(fā)燒疾病判別：病原學(xué)確實(shí)定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病判別中毒性菌痢流行性乙型腦炎瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第26頁治療抗瘧原蟲治療對(duì)氯喹敏感瘧疾發(fā)作治療氯喹：控制發(fā)作首選（殺滅RBC內(nèi)期裂殖體），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天。伯安喹：控制復(fù)發(fā)（殺滅肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體、“休眠子”），預(yù)防傳輸（殺滅各型配子體）。不能單獨(dú)控制發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血。口服8天。瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第27頁抗瘧原蟲治療耐氯喹瘧疾發(fā)作治療甲氟喹：控制發(fā)作（較強(qiáng)殺滅RBC內(nèi)期瘧原蟲），長(zhǎng)期有效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天。青蒿素衍生物：控制發(fā)作。有些瘧原蟲有抗藥性。瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第28頁抗瘧原蟲治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作治療（靜脈點(diǎn)滴）氯喹：用于敏感株治療奎寧：用于耐氯喹株治療磷酸咯萘啶青蒿琥酯瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第29頁抗瘧原蟲治療用于預(yù)防乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無效，控制發(fā)作作用較慢。含藥血液被按蚊吸入后，可抑制配子體生長(zhǎng)發(fā)育以預(yù)防傳輸。瘧疾專業(yè)知識(shí)專家講座第30頁對(duì)癥治療腦水腫—脫水低血糖——檢測(cè)血糖、及時(shí)糾正改進(jìn)微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，