急診危重病人識(shí)別策略方法

急診危重病人識(shí)別策略方法急診危重病人識(shí)別策略方法第1頁(yè)正確識(shí)別危重病人主要性危重病情正確識(shí)別與判斷是臨床護(hù)理首要工作護(hù)士應(yīng)在病人病情改變第一瞬間識(shí)別判斷輕、中、危程度對(duì)危重病人早識(shí)別、早重視，早搶救，早通知。提升搶救存活率，同時(shí)降低醫(yī)療糾紛。

急診危重病人識(shí)別策略方法第2頁(yè)正確識(shí)別危重病人主要性國(guó)外文件報(bào)道85%危重病人是由護(hù)士發(fā)覺，并進(jìn)行呼叫。院內(nèi)搶救小組：經(jīng)過危重監(jiān)護(hù)培訓(xùn)1名醫(yī)生，1名護(hù)士組成。24小時(shí)值班，負(fù)責(zé)全院搶救任務(wù)。急診危重病人識(shí)別策略方法第3頁(yè)國(guó)外呼叫院內(nèi)搶救小組指標(biāo)一、氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫二、呼吸：呼吸頻率>30次/分或<6次/分；氧 飽和度<90%；不能說話三、循環(huán)：血壓<90mmHg,心率>130次/分，四、神經(jīng)：意識(shí)下降；意識(shí)混亂；重復(fù)抽搐；五、其它：被關(guān)注病人；疼痛不止；治療無 效；不能及時(shí)得到搶救；急診危重病人識(shí)別策略方法第4頁(yè)正確識(shí)別危重病人大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克。另一類病人，貌似“輕癥”，最終死亡，稱為“潛在危重病”，對(duì)此，護(hù)士應(yīng)加深認(rèn)識(shí)。

識(shí)別危重癥—臨床表現(xiàn)＋評(píng)分急診危重病人識(shí)別策略方法第5頁(yè)臨床工作中三條界限即死與非即死致命與非致命器質(zhì)性與功效性

急診危重病人識(shí)別策略方法第6頁(yè)瀕死指征最危重病人，應(yīng)馬上給氧，開放靜脈搶救辦法，應(yīng)反應(yīng)快速。判斷指征血壓測(cè)不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長(zhǎng)吸氣及淹氣樣呼吸；瞳孔散大、居中及對(duì)光反應(yīng)消失。

急診危重病人識(shí)別策略方法第7頁(yè)致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)急診危重病人識(shí)別策略方法第8頁(yè)器質(zhì)性與功效性頭痛功效性：病程長(zhǎng)，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng) 度、頻率不變，器質(zhì)性：短時(shí)間開始頭痛，程度猛烈， 尤其伴有惡心嘔吐。急診危重病人識(shí)別策略方法第9頁(yè)功效性與器質(zhì)性輕易混同五個(gè)問題昏迷與癔病感冒與非感冒胃痛與非胃痛白粘與泡沫痰瘀斑與紫癜、過敏急診危重病人識(shí)別策略方法第10頁(yè)判斷危重病指征

意識(shí)障礙及精神癥狀呼吸異常休克抽搐腹脹腦干征兆—眩暈血液病危象煩躁不安與呻吟不息序貫性臟器功效衰竭其它急診危重病人識(shí)別策略方法第11頁(yè)呼吸——第一生命指征因?yàn)槌扇嗽陟o息狀態(tài)下，天天約有10000L氣體進(jìn)出呼吸道，肺含有廣泛呼吸面積，成人總呼吸面積約100m2，有大量毛細(xì)血管，有大量血管內(nèi)皮細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，首先引發(fā)呼吸改變，所以呼吸是最敏感生命指征肺是全身最大靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常。急診危重病人識(shí)別策略方法第12頁(yè)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥4項(xiàng)條件體溫>38℃、呼吸>22次/分、脈搏>90次/分、WBC>1.2×109急診危重病人識(shí)別策略方法第13頁(yè)符合全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)

體溫脈搏呼吸白細(xì)胞

輕癥組

4

2

0

0

危重組

5

7

7

5

死亡組

12

19

24

6

合計(jì)

21

28

31

11

“呼吸急促者要死人”急診危重病人識(shí)別策略方法第14頁(yè)呼吸異常呼吸困難呼吸窘迫呼吸急促呼吸節(jié)律異常急診危重病人識(shí)別策略方法第15頁(yè)呼吸異常極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸肌參加呼吸，語(yǔ)不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。急診危重病人識(shí)別策略方法第16頁(yè)呼吸異常最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其它急診危重病人識(shí)別策略方法第17頁(yè)脈搏氧飽和度臨床意義脈搏氧飽和度檢測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、有效監(jiān)護(hù)方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓關(guān)系。血氧分壓血氧飽和度

靠近

6090%<5080%<4070%

極低氧飽和度（<70%）－瀕死急診危重病人識(shí)別策略方法第18頁(yè)氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2急性肺損傷＜300ARDS＜150在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外）急診危重病人識(shí)別策略方法第19頁(yè)意識(shí)障礙診療學(xué):嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷國(guó)外:意識(shí)水平下降、意識(shí)混亂

意識(shí)水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意識(shí)混亂（confusion）：這類病人意識(shí)不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”病人急診危重病人識(shí)別策略方法第20頁(yè)意識(shí)障礙有時(shí)“煩躁”能夠是嚴(yán)重疾病唯一表現(xiàn)原因是皮層功效紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。急診危重病人識(shí)別策略方法第21頁(yè)病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂藥品或戒斷、酒精或戒斷

任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，提醒病情危重急診危重病人識(shí)別策略方法第22頁(yè)煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心力衰竭顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全方面檢驗(yàn)，查明原因生命體征、血?dú)?、SpO2可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）急診危重病人識(shí)別策略方法第23頁(yè)休克是常見危重急癥，應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加緊，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)覺愈早，預(yù)后愈好。強(qiáng)調(diào)病因診療和治療，絕不應(yīng)局限于提升血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)造成可悲結(jié)局急診危重病人識(shí)別策略方法第24頁(yè)抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。急診危重病人識(shí)別策略方法第25頁(yè)抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其它：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病急診危重病人識(shí)別策略方法第26頁(yè)腹脹不令人注意癥狀“氣脹”：為胃腸功效衰竭，，為腸麻痹，叩 診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是 多臟器功效衰竭一個(gè)別“水脹”：是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見 于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹 膜炎

胃腸功效衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理危重癥急診危重病人識(shí)別策略方法第27頁(yè)腦干征兆—眩暈眩暈是常見急癥預(yù)后好：椎基底動(dòng)脈供血不足致命：椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小 腦梗塞，可引發(fā)呼吸驟停。伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征 （眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹） 球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲 水發(fā)嗆等。

急診危重病人識(shí)別策略方法第28頁(yè)血液病危象HB<30g/L：易引發(fā)急性左心衰竭；WBC<1.0×109/L：易發(fā)生敗血癥;WBC>100.0×109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；PLT<10.0×109/L：易發(fā)生嚴(yán)重出血，尤其是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；急診危重病人識(shí)別策略方法第29頁(yè)血液病危象皮膚出血傾向出血點(diǎn)（<2mm）紫癜（2-5mm）瘀斑（>5mm）前二者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機(jī)制障礙（DIC）急診危重病人識(shí)別策略方法第30頁(yè)序貫性臟器功效衰竭常見高齡（>80歲）病人，初來診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最終死亡例：入院時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功效障礙，一旦有誘發(fā)原因，則全方面瓦解。

高度重視高齡患者

急診危重病人識(shí)別策略方法第31頁(yè)危重病癥可歸納為1.氣道：氣道阻塞；鼾聲；喉鳴音

2.呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸減慢（<6次/分）；端坐呼吸；氧飽和度<90%；不能說話；紫紺；哮鳴音*

3.循環(huán)：血壓<90mmHg,；心率>130次/分；胸痛伴背痛；心臟顯著擴(kuò)充；

4.消化：腹脹；上腹痛；黃疸；腹痛伴背痛；

急診危重病人識(shí)別策略方法第32頁(yè)危重病癥可歸納為5.泌尿：少尿或無尿；6.血液：三系降低；瘀斑；出血不凝；針眼出血；7.神經(jīng)：意識(shí)下降；意識(shí)混亂（煩躁）；重復(fù)抽搐；

8.其它：被關(guān)注病人；疼痛不止；治療無效；不能及時(shí)得到搶救；

急診危重