下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座

一概述下頜支矢狀骨劈開術(shù)(sagittalsplitramusosteotomy,SSRO)是由歐洲外科醫(yī)師Obwegeser于1957年首次報(bào)道，后經(jīng)Dalpont(19610,Hunsuck(1968),和Eoken(1977)等學(xué)者改進(jìn)，現(xiàn)已成為矯治下頜骨發(fā)育畸形最為慣用一個(gè)術(shù)式。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第1頁SSRO將下頜支從矢狀面劈開，形成帶有髁突與喙突近心骨段和帶有牙列與下牙槽神經(jīng)遠(yuǎn)心骨段，經(jīng)過向前/向后移動或旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)心骨段來改變下頜骨長度和位置。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第2頁二.術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前正畸治療，去除牙代償。目標(biāo)在于矯正位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)牙弓與牙頜關(guān)系，排除并建立良好牙頜關(guān)系。這是能否取得功效與形效果俱佳十分主要步驟和原因2模型外做咬合導(dǎo)板3體檢排除手術(shù)與全麻禁忌癥下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第3頁三.適應(yīng)癥1前徙下頜，矯正下頜發(fā)育不足。2后退下頜，矯正下頜發(fā)育過分。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第4頁四.手術(shù)方法及關(guān)鍵點(diǎn)1切開與顯露

從上頜平面稍下方升支前緣斜向前下做切口，至下頜第一磨牙近中齦頰溝偏頰側(cè)8mm處。逐層切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，用尖端呈“燕尾”形牽開器沿升支前緣向上剝離部分顳肌附著。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第5頁用彎Kocher鉗夾持住喙突根部，大約在上頜平面稍上方位置，在骨膜下從升支前緣向后剝離升支內(nèi)側(cè)軟組織，直至看見下頜小舌或下牙槽神經(jīng)血管束。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第6頁2.水平骨切開:用剝離器將下牙槽神經(jīng)血管束及其周圍軟組織與骨面隔離，用裂鉆或往復(fù)鋸在下頜孔稍上方、緊貼近小舌處行水平骨切開，骨切口從升支前緣開始，越過下頜孔上方至其后方下頜神經(jīng)溝。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第7頁手術(shù)方法與步驟垂直骨切開下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第8頁3.矢狀與垂直骨切開：用往復(fù)鋸或骨鉆，從水平骨切口前端開始，沿升支前緣稍內(nèi)側(cè)和外斜線向下并逐步向外切割至第一磨牙頰側(cè)骨板，隨即轉(zhuǎn)向下頜下緣垂直切開此處皮質(zhì)骨。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第9頁手術(shù)方法與步驟4.劈開下頜支：用2-3把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內(nèi)外側(cè)骨板逐步分開。注意將骨刀柄稍向舌側(cè)傾斜，使刀刃緊貼頰側(cè)骨板敲入。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第10頁手術(shù)方法與步驟從矢狀面劈開下頜支下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第11頁手術(shù)方法與步驟5.移動遠(yuǎn)心骨段：用定位合板引導(dǎo)遠(yuǎn)心骨段移動到矯正位，并行頜間固定，假如用于矯正下頜前突，還須在近心骨段垂直骨切口處截除一段與遠(yuǎn)心骨段后退距離相當(dāng)皮質(zhì)骨。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第12頁手術(shù)方法與步驟6.固定：有兩種方式固定移動后骨段，一個(gè)是雙皮質(zhì)骨螺釘（bicorticalscrews）固定，另一個(gè)是鈦板與單皮質(zhì)骨螺釘(platesandmonocorticalscrews)固定，后者更慣用。bicorticalscrews下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第13頁手術(shù)方法與步驟platesandmonocorticalscrews下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第14頁手術(shù)方法與步驟7.咬合檢驗(yàn)與切口縫合：拆除頜間固定，上推頦部觀察牙列咬合情況。沖洗創(chuàng)口，妥善止血后用間斷或連續(xù)方式縫合切口。放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條，面?zhèn)炔窟m度加壓包扎。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第15頁五.手術(shù)并發(fā)癥1.骨折2.下牙槽神經(jīng)損傷3.術(shù)后傷口裂開4.術(shù)后復(fù)發(fā)5.出血6.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第16頁骨折骨折因頰側(cè)垂直骨皮質(zhì)切口未到達(dá)下頜骨下緣，劈骨時(shí)發(fā)生骨折預(yù)防辦法：合理設(shè)計(jì)截骨線，充分截開骨皮質(zhì)，當(dāng)骨孔滲血時(shí)提醒已穿透骨皮質(zhì)；必要時(shí)可磨除垂直截骨線遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)；合理掌握劈骨方法；術(shù)前9個(gè)月拔出阻生牙。術(shù)中骨折治療應(yīng)盡可能將其復(fù)位固定，可采取微型鈦板固定或螺釘固位。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第17頁下牙槽神經(jīng)損傷因遠(yuǎn)心骨段后退8mln致下唇唇頦部麻木六個(gè)月未完全恢復(fù)。

防治辦法：在顯露升支內(nèi)側(cè)骨切口時(shí)骨膜下剝離后向內(nèi)側(cè)拉開軟組織，防止器械傷及下牙槽神經(jīng)血管束；柯國平等[21研究發(fā)覺下頜管在術(shù)區(qū)位置無一例靠近外側(cè)骨板，實(shí)施升支劈開時(shí)，骨鑿進(jìn)入骨質(zhì)深度不宜超出8mm，達(dá)8mm處應(yīng)緊貼外側(cè)骨板內(nèi)面；完成一側(cè)手術(shù)后行對側(cè)劈開之前應(yīng)在已完成側(cè)骨斷面之間暫時(shí)填塞小紗條，注意磨除銳利骨尖，在使用堅(jiān)固內(nèi)固定時(shí)注意放置鋼板和螺釘位置，防止骨塊壓縮造成神經(jīng)損傷；另外袁灝等b1研究發(fā)覺SSRO術(shù)中神經(jīng)暴露以及遠(yuǎn)心骨段大范圍后退將顯著增加下唇感覺功效障礙程度，所以提議下頜遠(yuǎn)心骨段后退距離應(yīng)小于6mm。一旦發(fā)覺下牙槽神經(jīng)完全離斷，應(yīng)及時(shí)在無張力下施行神經(jīng)斷端吻合術(shù)，確信術(shù)中沒有離斷損傷，術(shù)后酌情給予神經(jīng)營養(yǎng)藥品，以促進(jìn)感覺神經(jīng)功效恢復(fù)。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第18頁術(shù)后傷口裂開除注意無菌操作、去除骨碎片、充分止血和沖洗傷口外，磨除骨段銳利邊緣并固定骨段是早期傷口裂開咬除銳利骨緣并縫合傷口，術(shù)后一周發(fā)生傷口裂開并繼發(fā)感染者，應(yīng)局部填塞碘仿紗條，2～3周后待死骨片自行脫落或手術(shù)摘除。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第19頁術(shù)后復(fù)發(fā)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，尤其是在前移距離超出1cm時(shí)宜選擇雙頜手術(shù)。選擇適當(dāng)固定方法，當(dāng)前多主張使用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)，但Ellis“3經(jīng)過動物試驗(yàn)證實(shí)，在下頜升支部手術(shù)時(shí)使用堅(jiān)固內(nèi)固定比常規(guī)骨縫術(shù)更易造成髁突移位，使用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)時(shí)注意防止髁突移位；解除肌肉張力；強(qiáng)調(diào)與術(shù)后

正畸治療配合。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第20頁出血

SSRO并發(fā)出血亦為嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至手術(shù)被迫中止，故術(shù)前應(yīng)考慮備血。術(shù)中防止損傷下牙槽血管、面動靜脈、翼靜脈叢、頜內(nèi)動脈及面后靜脈。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第21頁顳下頜關(guān)節(jié)紊亂顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征也是常見并發(fā)癥之一，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意髁突復(fù)位、預(yù)防髁突過分旋轉(zhuǎn)。SSRO與上頜前徙手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)術(shù)后有腭咽閉合不全并發(fā)癥另外還有局部疼痛．水腫．延期不愈合等常見手術(shù)并發(fā)癥。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第22頁六.優(yōu)點(diǎn)

SSRO是當(dāng)前矯正下頷前突畸形最慣用手術(shù)方法．不但使患者面形得到了改進(jìn)，而且更近完美地恢復(fù)了咬牙臺關(guān)系，使咀嚼功效得到了顯著改進(jìn)。SSRO很好地利用了下頜骨特殊解剖結(jié)構(gòu)．將下牙槽神經(jīng)血管束完整無損地保留在遠(yuǎn)心端骨片上。在提升矯正畸形效果同時(shí)，降低了對主要解剖結(jié)構(gòu)損傷及由此引發(fā)并發(fā)癥131。下頜前突畸形術(shù)后復(fù)發(fā)是正頜外科嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前正畸去除殆干擾。完善術(shù)前設(shè)計(jì)．術(shù)中采取堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)牢靠固定截骨塊，降低相關(guān)肌肉牽拉帶來負(fù)面影響．術(shù)后四面進(jìn)行正畸治療，盡早建立牙臺平衡是預(yù)防該并發(fā)癥強(qiáng)有力伎倆。下頜支矢狀骨劈開術(shù)專家講座第23頁七.缺點(diǎn)即使SSRO在骨組織進(jìn)行，但若不注意骨組織改變對軟組織影響，是不會收到滿意效果。牙與骨相互關(guān)系，不但對術(shù)前往賠償治療有指導(dǎo)意義。而且對于正確預(yù)計(jì)磨牙區(qū)頰側(cè)皮質(zhì)骨截骨量．手術(shù)調(diào)整前殆覆蓋關(guān)系有顯著指導(dǎo)意義，因?yàn)榇浇M織與牙和牙槽突不是附著關(guān)系，而是靠前牙和牙槽突支持，所以在SSRO治療中，下唇移動與硬組織是不一致。良好面形取得最終取決于軟組織．正常唇功效取得和療效鞏固也與軟組織相關(guān)系。SSRO成功關(guān)鍵在于手術(shù)前進(jìn)行正確診療和設(shè)計(jì)．而頭影測量是畸形診療與手術(shù)設(shè)計(jì)主要伎倆。沒有這些測量數(shù)據(jù)則會失去手術(shù)診療和設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過