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教學(xué)查房

1

教學(xué)查房

查房主題高齡耳聰胃癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理營養(yǎng)不足患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持2查房主題高齡耳聰胃癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理2查房目的掌握高齡耳聰胃癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理掌握營養(yǎng)不足患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持方式3查房目的3案例簡介4案例簡介4主訴:上腹部疼痛一月門診擬診:胃竇部占位:癌?,幽門梗阻既往無“高血壓”病史,否認(rèn)肝炎,結(jié)核、傷寒等傳染病史,無糖尿病病史;無外傷史,輸血史,無藥物、食物過敏史,大便正常,活動自如。5主訴:上腹部疼痛一月5幽門梗阻

幽門梗阻指的是胃的幽門部位,由于潰瘍或癌瘤等病變所致的食物和胃液通過障礙。幽門是消化道最狹窄的部位,正常直徑約1.5cm,因此容易發(fā)生梗阻.幽門梗阻是胃、十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥之一,可發(fā)生在潰瘍病的近期(即活動期)或晚期。其他可以形成幽門梗阻的疾病還有胃竇癌、胃粘膜脫垂及胃結(jié)核等。6幽門梗阻

幽門梗阻指的是胃的幽門部位,由于潰瘍或癌瘤等病變所

病因胃潰瘍胃部炎癥引起的水腫幽門括約肌痙攣胃部病變(腫瘤)先天因素7病因胃潰瘍7幽門梗阻臨床表現(xiàn)1.腹疼痛及飽脹感2.嘔吐3.上腹膨隆4.蠕動波與震水者5.脫水征6.堿中毒7.其他8幽門梗阻臨床表現(xiàn)1.腹疼痛及飽脹感8分型(二)因病炎癥水腫性梗阻:幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫痙攣性梗阻:幽門附近潰瘍,刺激幽門括約肌反射性痙攣所致粘連性梗阻:潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。9分型(二)因病炎癥水腫性梗阻:幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫痙攣性梗1.經(jīng)口進(jìn)食患者嘔吐宿食(一般不含膽汁);鼻飼者進(jìn)食4~6小時后經(jīng)胃管抽出食物或有反流現(xiàn)象;2.腹脹、腹痛,嘔吐后癥狀可緩解;3.中上腹壓痛并伴有振水聲,聽診可聞及腸鳴音減弱或亢進(jìn);4.胃型:有胃型且有自左向右的胃蠕動波增強者,多提示胃出口處阻塞;如只見到胃型而無蠕動波則提示為胃張力缺乏;5.胃腸鋇餐檢查時,鋇劑在4小時后仍存留50%,或6小時后仍未排空,均為本癥之佐證,應(yīng)注意器質(zhì)性和功能性胃潴留的鑒別,前者胃蠕動增加,后者胃張力降低,胃蠕動減少;6.急性患者可致脫水和電解質(zhì)代謝紊亂;慢性患者則可有營養(yǎng)不良和體重減輕,嚴(yán)重或長期嘔吐者,因胃酸和鉀離子的大量丟失,可引起堿中毒,并致手足抽搦;胃潴留的鑒別:101.經(jīng)口進(jìn)食患者嘔吐宿食(一般不含膽汁);鼻飼者進(jìn)食4~6小輔助檢查胃內(nèi)容物抽吸:是判斷有無胃潴留的簡單可靠方法。鹽水負(fù)荷試驗:抽盡胃液后,注入等滲鹽水750ml,30分鐘后再抽出胃內(nèi)容物,若達(dá)400ml以上,為幽門梗阻。X線:上消化道鋇餐造影,影響鋇劑充盈。纖維胃鏡檢查11輔助檢查胃內(nèi)容物抽吸:是判斷有無胃潴留的簡單可靠方法。11治療方式(一)非手術(shù)治療禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持治療,糾正水電解質(zhì)紊亂12治療方式(一)非手術(shù)治療12(二)手術(shù)治療胃空腸吻合術(shù):方法簡單胃大部切除術(shù)(畢Ⅱ式為主):最常用13(二)手術(shù)治療13體格檢查:

體溫:36.8℃

脈搏:84次/分呼吸:18次/分血壓:130/80mmHg

體重:45kg

身高:170cmBMI:15.514體格檢查:14輔助檢查

03-01(入院前)

上腹部增強CT:胃竇部MT可能大、左腎囊腫

03-05(入院后)放射科檢查:右上肺陳舊性結(jié)核可能大左下肺可疑結(jié)節(jié)主動脈粥樣硬化

上消化道造影:胃動力消失、胃下垂、胃內(nèi)大量滯留液

15輔助檢查

15輔助檢查03-05心肌酶譜:肌酸激酶30.0U/L03-06血常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù)3.15*1012/L

血紅蛋白95g/L生化常規(guī):總蛋白:53.6g/L

白蛋白:34.2g/LT3T4:三碘甲狀腺原氨酸:0.61nmol/L

有力三碘甲狀腺原氨酸:3.09pmol/l16輔助檢查03-0516入科后治療與護(hù)理一級護(hù)理禁食測BPbid護(hù)胃:奧美拉唑40mg化痰止咳:氨溴索活血化瘀:銀杏達(dá)莫營養(yǎng):復(fù)方氨基酸、脂肪乳、脂溶性維生素17入科后治療與護(hù)理一級護(hù)理17入院后各項評分03-05:跌倒危險因素評分2分墜床危險因素評分2分自理能力評分75分

VTE評分3分03-06:非計劃拔管危險因素評分5分

VTE評分5分

18入院后各項評分18護(hù)理診斷(術(shù)前)

2017-03-05

10:00P1營養(yǎng)失調(diào):與消化吸收不良、癌腫導(dǎo)致的消化增加,總蛋白:53.6g/L、白蛋34.2g/LBMI:15.5有關(guān)P2知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)19護(hù)理診斷(術(shù)前)2017-03-0510:0019P1營養(yǎng)失調(diào):與消化吸收不良、癌腫導(dǎo)致的消化增加總蛋白:53.6g/L、白蛋34.2g/LBMI:15.5有關(guān)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善。護(hù)理措施:1.禁食期間,遵醫(yī)囑靜脈滴注氨基酸、脂肪乳等等,增進(jìn)營養(yǎng)。2.定期抽血復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)、電解質(zhì)等。3.適時評估患者體重,評價患者的營養(yǎng)狀況20P1營養(yǎng)失調(diào):與消化吸收不良、癌腫導(dǎo)致的消化增加總蛋白:5P2知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)前三天內(nèi)掌握手術(shù)配合的相關(guān)知識,并能正確演示。護(hù)理措施:1、指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生,早晚刷牙漱口,保持口腔清潔。注意保暖,防止受涼感冒。2、指導(dǎo)患者正確有效的進(jìn)行呼吸功能綜合訓(xùn)練,如:1)腹式深呼吸、咳嗽:每日4次,每次15-20分鐘;2)吹氣球:每日6次,每次10-15分鐘;3)平地行走。3、術(shù)前1d指導(dǎo)患者洗澡,更換手術(shù)衣。4、術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)前晚指導(dǎo)患者進(jìn)食純牛奶。5、指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)在床上大小便,做好血型和交叉配血試驗。評價

03-0816:00患者及家屬能說術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作21P2知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)前三天術(shù)后基本資料2017-03-09患者在全麻下行“遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)”,12:30返回病房。術(shù)后予一級護(hù)理,禁食,胃腸減壓,吸氧,心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后管道有:(1)胃管,置入55cm,引流出暗紅色液體;(2)十二指腸管,置入90cm,末端夾閉在位;(3),外腹部引流管外露22cm,引流出暗紅色液體;(4)尿管,在位暢,引流出淡黃澄清尿液。補液以抗炎、營養(yǎng)、護(hù)胃止咳平喘等藥物應(yīng)用。術(shù)中出血100ml,輸血700ml,血漿150ml。術(shù)后評分:跌倒:3分;墜床:2分;壓瘡:13分;疼痛:2分;自理能力:10分;非計劃拔管:9分;:深靜脈血栓12分

22術(shù)后基本資料2017-03-09患者在全麻下行“遠(yuǎn)端胃大部切

P3:清理呼吸道低效:與手術(shù)創(chuàng)傷、咳嗽無力、痰液粘稠等有關(guān)。

P4:營養(yǎng)失調(diào)(術(shù)后):與術(shù)后禁食、胃腸減壓有關(guān)

P5:舒適的改變:與患者疼痛、放置引流管等有關(guān)

P6:有皮膚完整性受損的危險:與患者術(shù)后軀體活動受限、Branden皮膚13分有關(guān)

P7:潛在并發(fā)癥:出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合口瘺、消化道梗阻

2017-03-0914:00

術(shù)后護(hù)理診斷23

P3:清理呼吸道低效:與手術(shù)P3清理呼吸道低效:與手術(shù)創(chuàng)傷、咳嗽無力、痰液粘稠等有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后能得到及時、有效的排痰措施,保持呼吸道通暢。護(hù)理措施:1.術(shù)后麻醉未完全清醒時取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),麻醉清醒后可逐漸取半臥位,保持呼吸道通暢。2.氧氣4-5升/分吸入,觀察用氧效果。3.每1-2小時鼓勵并協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽,觀察患者呼吸頻率、節(jié)律,聽診雙肺呼吸音,注意有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象,監(jiān)測血氧飽和度,定期監(jiān)測動脈血氣分析,監(jiān)測全胸片檢查情況.4.觀察痰液的顏色、粘稠度、量和氣味。5.協(xié)助患者翻身拍背,鼓勵病人咳嗽咳痰,遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳化痰及解除氣管痙攣藥物應(yīng)用,痰液粘稠時給予霧化吸入,以利于痰液咳出。評價03-1008:00患者能自行咳出痰液24P3清理呼吸道低效:與手術(shù)創(chuàng)傷、咳嗽無力、痰液粘稠等有關(guān)

P4營養(yǎng)失調(diào)(術(shù)后):與術(shù)后禁食、胃腸減壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者住院期間能得到基本的機體需求

護(hù)理措施:

1、術(shù)后禁食禁飲,待肛門排氣后胃腸蠕動后,給予少量溫開水,逐步過渡到流食到普食2、定期監(jiān)測體重變化;3、遵醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,給予促消化藥物;能全力滴注期間要控制滴速,定期沖管,觀察患者有無腹痛腹脹腹瀉等現(xiàn)象。25

P4營養(yǎng)失調(diào)(術(shù)后):與術(shù)后禁食、胃腸減壓有關(guān)

護(hù)理目

P5舒適的改變:與患者疼痛、放置引流管等有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者住院期間疼痛減輕,能獲得充分的休息。護(hù)理措施:1.評估患者疼痛的程度。2.術(shù)后待血壓平穩(wěn)后安置患者半臥位。3.術(shù)后遵醫(yī)囑予止疼藥物應(yīng)用。4.當(dāng)深呼吸及咳嗽時用手按壓傷口。5.減少環(huán)境內(nèi)不必要的刺激。6.指導(dǎo)患者分散注意力,緩解疼痛。如:聽音樂7.經(jīng)常與患者交談,鼓勵病人說出感到不適的事情,充分表達(dá)自己的個人感受,減輕焦慮、恐懼等情緒。8.指導(dǎo)協(xié)助患者適當(dāng)活動。評價03-1210:00患者住院期間未有明顯疼痛26

P5舒適的改變:與患者疼痛、放置引流管等有關(guān)

26P6有皮膚完整性受損的危險:與患者術(shù)后軀體活動受限、Branden皮膚13分有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者住院期間皮膚完好無破損護(hù)理措施:1、給予取低半、坡臥位。定時變換體位,防止局部受壓過久。

2、保持衣褲、褥墊柔軟、清潔、干燥、平整。

3、定時翻身按摩,避免拖拉病人,鼓勵病人早期下床活動

4、指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器,海綿等用具。評價03-2010:00患者住院期間皮膚完好無破損27P6有皮膚完整性受損的危險:與患者術(shù)后軀體活護(hù)理目標(biāo):患者P7潛在并發(fā)癥:出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、消化道梗阻護(hù)理目標(biāo):患者住院期間病情得到嚴(yán)密的監(jiān)測,不發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥護(hù)理措施:1、監(jiān)測電解質(zhì)變化,及時調(diào)整電解質(zhì)補充量。2、予心電監(jiān)護(hù),密切觀察T、P、R、BP、心率、心律的變化,出現(xiàn)異常及時匯報處理。3、傾聽病人主訴,觀察患者神志、尿量等變化,密切觀察引流液的色、質(zhì)、量并及時準(zhǔn)確記錄。4、密切觀察切口敷料的滲血、滲液情況及切口愈合情況。5、根據(jù)醫(yī)囑合理安排補液的順序,控制滴速,避免加重心肺負(fù)擔(dān)。評價03-2010:00患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥28P7潛在并發(fā)癥:出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、消化道梗

P7潛在并發(fā)癥:出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合口瘺、消化道梗阻6、指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽、排痰,吹氣球、平地行走等。7、鼓勵并協(xié)助患者術(shù)后早期床上活動,如翻身,活動四肢,坐起等,特別注意患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)的活動。8、向患者及家屬講解各引流管的重要性,不允許自行拔除引流管,翻身時注意妥善固定各引流管,避免扭曲、折疊、滑脫等。9、留置胃管及十二指腸管期間,清潔鼻腔、保護(hù)鼻腔粘膜完整;向患者講解禁食、禁飲的重要性,協(xié)助患者早晚刷牙。每日更換負(fù)壓袋,保持有效的負(fù)壓狀態(tài)。10、尿管留置期間每日2次清潔尿道口,更換尿袋袋時,注意無菌操作。11、密切觀察患者有無胸悶、氣急、心悸,甚至血壓下降等,腹部引流管內(nèi)如引流液持續(xù)2小時都超過4ml(kg.h)呈鮮紅色時,應(yīng)立即匯報醫(yī)師及時處理。12、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用,避免久站久坐,避免在患側(cè)下肢進(jìn)行輸液等操作。29

P7潛在并發(fā)癥:出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合腸內(nèi)外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的重要意義胃腸外營養(yǎng)(PN,PARENTERALNUTIRTION)胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN,ENTERALNUTRITION

)30腸內(nèi)外營養(yǎng)支持30營養(yǎng)支持的重要意義負(fù)平衡會導(dǎo)致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機病人脫機困難干擾組織修復(fù),降低傷口愈合能力降低免疫功能,抗感染能力下降營養(yǎng)過剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量,加重肝、腎負(fù)擔(dān)31營養(yǎng)支持的重要意義負(fù)平衡會導(dǎo)致31全胃腸外營養(yǎng)32全胃腸外營養(yǎng)32全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質(zhì)葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白熱卡脂肪蛋白質(zhì)含氮16%,無水蛋白質(zhì)6.25g,含氮1g,其它營養(yǎng)成份1.電解質(zhì)6種:鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素:鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種3.維生素:水溶性9種脂溶性4種33全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質(zhì)33微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達(dá)美維他利匹特34微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達(dá)美維他利匹特34腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥腸道功能癥狀:惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛腸內(nèi)營養(yǎng)失敗表現(xiàn):胃潴留(200ml)吸入肺炎

35腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥腸道功能35能源制劑碳水化合物制劑:葡萄糖

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高滲糖的危害:細(xì)胞內(nèi)失水,滲透性利尿,高滲昏迷

腸外營養(yǎng)制劑36能源制劑腸外營養(yǎng)制劑36

組成:葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)微量元素

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