門診超市醫(yī)療服務(wù)與服務(wù)模式的選擇

門診超市醫(yī)療服務(wù)與服務(wù)模式的選擇

一、門診醫(yī)療服務(wù)流程的構(gòu)建與醫(yī)療資源的優(yōu)化配置(一)現(xiàn)代化經(jīng)營管理模式“社區(qū)”如果患者是消費(fèi)者，他購買的“商品”是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。而從購物的角度看,能用最短時(shí)間買到質(zhì)量“可信”而價(jià)格“透明”的商品的現(xiàn)代化經(jīng)營管理模式就是超市,顧客在此購物的中間環(huán)節(jié)最少。這就啟示我們產(chǎn)生“門診超市”的設(shè)想:不妨把醫(yī)院門診的各個(gè)診室和相應(yīng)的支持科室看成是超市中的“貨架”。此時(shí)若拋開服務(wù)和商品的一般屬性,則超市購物和門診就醫(yī)的本質(zhì)區(qū)別,就在于前者可以先取貨后(出門)付款,而后者必須先付款(“進(jìn)門”)再就診。(二)“就診卡”式收費(fèi)根據(jù)對(duì)傳統(tǒng)就診流程的分析,病人的交費(fèi)往往是最為耗時(shí)的環(huán)節(jié),甚至需要多次交費(fèi)(掛號(hào)、化驗(yàn)、檢查、拿藥等)。而超市購物的“瓶頸”也在于付款。但是超市利用了商品條形碼、自動(dòng)收銀機(jī)和專職工作人員來提高效率,避免差錯(cuò)。因此在技術(shù)路線上,“門診超市”也可以利用IC卡(“就診卡”)加專職工作人員(護(hù)士)來加速收費(fèi)過程。雖然這會(huì)增加少量的設(shè)備投資,但可望減少收費(fèi)人員和病人的排隊(duì)等候及多次往返時(shí)間,并最終體現(xiàn)更加人性化的服務(wù)?？紤]到第一代居民身份證只是一種傳統(tǒng)的視讀證件,要靠肉眼和憑經(jīng)驗(yàn)來識(shí)別,而二代證可以機(jī)器閱讀(機(jī)讀)并自動(dòng)識(shí)別真?zhèn)?因此,可以設(shè)想直接利用二代證本身作為“就診卡”,通過后臺(tái)軟件與就醫(yī)者的支付手段關(guān)聯(lián),構(gòu)思出新的預(yù)收結(jié)算方式。(三)第二,賦予企業(yè)“醫(yī)生混編”的應(yīng)用功能作為患者的愿望,當(dāng)然是希望交費(fèi)地點(diǎn)離服務(wù)地點(diǎn)越近越好。可是醫(yī)生的服務(wù)畢竟不同于普通的“商品”,不可能也不應(yīng)該讓門診醫(yī)生像無人售票的公交車駕駛員那樣,監(jiān)督乘客(患者)的刷卡或投幣。因此,最佳的服務(wù)模式應(yīng)該打破診室中只有醫(yī)生的傳統(tǒng),實(shí)行M個(gè)醫(yī)生與N個(gè)護(hù)士(或其他輔助人員)的“混合編組”,各司其職:醫(yī)生只管看病,而護(hù)士則負(fù)責(zé)處理諸如監(jiān)督刷卡、解釋、導(dǎo)醫(yī)乃至計(jì)算機(jī)操作等輔助事宜。近年來的多場現(xiàn)代化戰(zhàn)爭中,美軍諸兵種混編的所謂“航母戰(zhàn)斗群”發(fā)揮了巨大的威力,我軍也在“DA師”中盡力體現(xiàn)多個(gè)特種兵大隊(duì)集成互補(bǔ)的思想,而“醫(yī)護(hù)混編”再加上數(shù)字化手段支撐的基本“門診單元”,也可望把就診效率提到最高,而病人“上帝”的感覺也一定最好。至于M與N的比例,則可以根據(jù)學(xué)科門類、場地空間、患者分布和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際水平及合作狀況等靈活組織,從而從體制和機(jī)制上保證了真正‘柔性化服務(wù)”的可操作性。這些結(jié)構(gòu)緊湊而相同或相近的“標(biāo)準(zhǔn)化門診單元”,又給門診空間的布局規(guī)劃(可以是同樣的房間、同樣的硬件配置和同樣的應(yīng)用軟件)、醫(yī)護(hù)力量的彈性調(diào)配(如就診高峰時(shí)從住院部增調(diào)若干個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)化門診單元”立即就能投入戰(zhàn)斗)、管理成本的降低(超市的管理人員少于百貨商店)和計(jì)算機(jī)硬、軟件的開發(fā)和維護(hù)(各單元采用同樣的配置和程序)帶來了極大的方便。(四)基于規(guī)律的就診流程管理的優(yōu)化配置①對(duì)歷年門急診流量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,研究發(fā)病規(guī)律和就診人流時(shí)空分布特點(diǎn),為項(xiàng)目的軟件開發(fā)和管理創(chuàng)新提供門診服務(wù)規(guī)律的統(tǒng)計(jì)依據(jù)。②在數(shù)理統(tǒng)計(jì)、系統(tǒng)仿真和數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)上,醫(yī)學(xué)、工學(xué)和管理跨學(xué)科結(jié)合,根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況,研究門診醫(yī)療資源優(yōu)化配置的空間布局和柔性化服務(wù)管理的技術(shù)體系,制定最佳的就診流程方案。③建立以網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫為支撐、以電子病歷為載體、以多媒體展現(xiàn)為界面、以電子貨幣為支付方式并用專家系統(tǒng)提供輔助決策的就診服務(wù)技術(shù)平臺(tái)。二、居民身份證:所有證件均為唯一上述思路是為了能極大地簡化門急診的掛號(hào)和收費(fèi)環(huán)節(jié),但患者仍希望進(jìn)一步縮短診斷環(huán)節(jié)的等待時(shí)間,而詳實(shí)全面、動(dòng)態(tài)更新的電子病歷至關(guān)重要。中醫(yī)講究“望、聞、問、切”,而西醫(yī)則注重診斷儀器、醫(yī)療器械和化驗(yàn)分析等的綜合參照,因此,一個(gè)現(xiàn)代化、高效率的數(shù)字化醫(yī)院門急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),一定是一個(gè)能把上述各種視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺等第一手信息在第一時(shí)間傳遞給診斷醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)化多媒體系統(tǒng),而不僅僅是一個(gè)普通意義上只有文本媒體的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)(MIS或HIS)。因此,電子病歷應(yīng)該是多媒體的文檔資料,要能同時(shí)包含盡可能多的有關(guān)病人的第一手材料,如X光片、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡、化驗(yàn)等信息。至少也要能與PACS系統(tǒng)相連。這是體現(xiàn)系統(tǒng)水平的關(guān)鍵之一?！皻v史的經(jīng)驗(yàn)值得注意”。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),在較大程度上來自于知識(shí)和數(shù)據(jù)的積累,因此,醫(yī)院和病人的許多原始數(shù)據(jù)需要較長期地保存。而多媒體的數(shù)據(jù)常常大得驚人,多媒體的病歷也會(huì)越積越多,數(shù)據(jù)壓縮[2]必不可少。而為了能在更大范圍推廣,以取得更大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,離不開標(biāo)準(zhǔn)化。至少有兩方面應(yīng)該加以規(guī)范:一是“就診卡”的記錄格式,再就是“多媒體電子病歷”的數(shù)據(jù)格式。這也需要從實(shí)用性到擴(kuò)展性方面綜合考慮、精心設(shè)計(jì)。注意到我國從1985年第一代居民身份證實(shí)施已逾20年,實(shí)有持證人口近10億人。而從2005年開始,全國各地又全面啟動(dòng)集中換發(fā)二代證的工作,到2008年底將基本完成。因此,第二代居民身份證作為對(duì)于公民身份具有唯一性的有效證件,不僅具有最廣泛的普及性,而且其防偽性體現(xiàn)了國家的科技水平:通過密碼技術(shù)與每個(gè)持證公民的數(shù)字身份信息相結(jié)合,在證件與閱讀機(jī)具之間進(jìn)行互相密鑰認(rèn)證的過程,可以有效地防止偽造證件或篡改證件信息內(nèi)容。另外,在二代身份證的換發(fā)過程中,各地公安部門將人口信息資料全部整合,構(gòu)建了全國統(tǒng)一的人口信息系統(tǒng),過去第一代居民身份證的重號(hào)、錯(cuò)號(hào)現(xiàn)象得以顯現(xiàn)并加以改正,身份號(hào)碼由原來的15位數(shù)字改為18位數(shù)字,確保了每位公民身份證號(hào)碼的唯一性,也是為將來的國家信息化管理做基礎(chǔ)。而且二代證是由公安機(jī)關(guān)制發(fā)的,公民信息包括照片圖像已經(jīng)寫入芯片并加密,醫(yī)院不必自己再制卡、加密、發(fā)卡、補(bǔ)卡,所有讀卡器和卡都是標(biāo)準(zhǔn)、通用和成熟的,降低了運(yùn)營成本,也應(yīng)該比其它自行定義的IC卡更安全[3]。因此,以二代證作為“就診卡”,不僅其記錄格式的標(biāo)準(zhǔn)化已迎刃而解,而且可望進(jìn)一步利用身份號(hào)碼的全國唯一性,建立全國聯(lián)網(wǎng)且各地醫(yī)院均可識(shí)別的個(gè)人電子病歷。三、門急診服務(wù)技術(shù)平臺(tái)為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)和特色,需要對(duì)最佳就診流程方案、醫(yī)療資源優(yōu)化配置、柔性化服務(wù)流程管理的技術(shù)體系、信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為載體的就診服務(wù)技術(shù)平臺(tái)、門診服務(wù)規(guī)律的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)程等進(jìn)行針對(duì)性,形成一個(gè)能體現(xiàn)上述研究特色和水平的實(shí)際門急診運(yùn)行模式和計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為此要對(duì)由掛號(hào)邏輯處理、臨床邏輯處理(包含醫(yī)師工作站、叫號(hào)功能)、收費(fèi)邏輯處理、檢驗(yàn)邏輯處理、處方邏輯處理、住院邏輯處理、現(xiàn)有模擬圖像的數(shù)字化處理、門急診管理決策處理等功能模塊組成的目標(biāo)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和軟件實(shí)現(xiàn)。(一)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)①實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)(現(xiàn)實(shí)的、未來的及各類別的)的對(duì)接,爭取建立一套能適應(yīng)一定地域范圍內(nèi)就醫(yī)掛號(hào)、收費(fèi)系統(tǒng)的“標(biāo)準(zhǔn)”。②利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),從醫(yī)院已有系統(tǒng)中提取和保留病人所有相關(guān)信息。通常使用隨機(jī)編碼等技術(shù),以瞬間形成區(qū)分病人身份的唯一信息。但由于本文建議采用二代證,唯一性已不再是問題。③通過統(tǒng)計(jì)、查詢、計(jì)算即時(shí)門急診病人分布情況,及時(shí)傳送給相應(yīng)科室和管理部門,實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)控。④通過語音、視頻和文字等多媒體技術(shù),告知病人到相應(yīng)科室、醫(yī)生處就診。⑤計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理相關(guān)其它信息。(二)統(tǒng)一檢查部門,及時(shí)通知相關(guān)部門包含醫(yī)師、護(hù)士的服務(wù)工作站和叫號(hào)功能等。根據(jù)病人提供的信息,利用“病歷記錄功能”,完成病歷書寫和告知義務(wù);利用輔助功能開出各項(xiàng)檢查,同時(shí)發(fā)送信息給相應(yīng)部門(比如收費(fèi)、檢驗(yàn)部門):利用處方模板形成功能,參考病人享有的社會(huì)醫(yī)療保障狀況,形成相應(yīng)處方,提供相應(yīng)的治療手段;同時(shí),傳送、通知相關(guān)部門。利用現(xiàn)代的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)多媒體等技術(shù),使門診各部門共享信息,達(dá)到信息及時(shí)聯(lián)動(dòng),提高醫(yī)院看病效率,減少病人就診時(shí)間;利用本系統(tǒng)提供的語音、視頻等多媒體技術(shù),告知病情、處理及注意事項(xiàng),便于病人參與診斷與治療,形成醫(yī)生與患者的信息互動(dòng)。(三)就診卡的使用在二代證尚未流行時(shí)期,已有一些醫(yī)院采用了自成體系的“就診卡”系統(tǒng):①開卡:憑身份證開卡,形成唯一卡號(hào)標(biāo)志,提取病人相關(guān)信息。②使用卡:病人所有就診過程全部保存在該卡號(hào)中,使用該卡完成一系列的繳費(fèi),病人歷史查詢(能夠共享其他醫(yī)院信息),與銀行、醫(yī)保等通信。③退卡:病人如想退卡,注銷該卡,但病人信息保存在系統(tǒng)中,以便重新購卡時(shí)復(fù)用此信息。④補(bǔ)卡:通過身份證或卡號(hào)信息補(bǔ)卡。通過就診卡的使用,利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)技術(shù),與其它系統(tǒng)聯(lián)動(dòng),可以實(shí)行現(xiàn)金、扣賬處理(比如與社保系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)通信),不通過收費(fèi)部門而直接在各功能部門或輔助部門完成收費(fèi)過程。病人可隨時(shí)查看、了解收費(fèi)情況。由于二代證本身就是一張卡,利用聯(lián)網(wǎng)的讀卡器終端和后臺(tái)數(shù)據(jù)庫的支持,應(yīng)該能夠取代上述專門的就診卡。(四)圖像傳輸系統(tǒng)如通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)處理功能,使得檢驗(yàn)標(biāo)本提取、標(biāo)本轉(zhuǎn)送、上機(jī)檢測、結(jié)果報(bào)告等環(huán)節(jié)過程正確無誤。通過信息傳輸功能,檢查結(jié)果及時(shí)反饋到臨床或病人手中。建立圖像傳輸系統(tǒng)。圖像與病人的唯一信息號(hào)(本文建議用身份證號(hào))相關(guān)聯(lián),當(dāng)病人就診時(shí),唯一信息號(hào)即時(shí)存在。充分利用醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備(CT、核共振等)形成的圖片,通過圖像壓縮算法及時(shí)傳輸?shù)较嚓P(guān)的門診醫(yī)生面前。(五)形成模板?出臺(tái)符合以下5根據(jù)藥品數(shù)據(jù)庫信息和通過醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)學(xué)決策,形成藥品選擇、協(xié)定處方、治療預(yù)案等模板。臨床醫(yī)生根據(jù)病人的信息及診斷結(jié)果選取模板信息,進(jìn)行適當(dāng)修改,形成最后診治方案。(六)通知相關(guān)部門是否是否接受診療與護(hù)理通過相應(yīng)部門處理,住院部門能夠提前獲知即將住院病人情況,同時(shí)適時(shí)了解病人用藥情況,根據(jù)病人不同情況,通知相關(guān)部門該病人即將接受何種診療與護(hù)理。(七)對(duì)模擬圖像進(jìn)行數(shù)字化處理的必要性對(duì)現(xiàn)有模擬檢查設(shè)備進(jìn)行數(shù)字化改造,對(duì)模擬圖像進(jìn)行數(shù)字化處理,以便醫(yī)院的長期存檔與醫(yī)生的調(diào)用分析。注意保證與現(xiàn)有系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的兼容性。(八)門診斷模式的制定統(tǒng)計(jì)門急診全面信息、及時(shí)反饋門急診各部門詳細(xì)情況,及時(shí)提示門急診異常信息,為門急診管理提供決策依據(jù)。注意解決與現(xiàn)行管理模式的沖突。四、數(shù)字化醫(yī)院門急診技術(shù)的應(yīng)用展望基于二代居民身份證的唯一性和易讀性,可望建設(shè)一流的“門急診計(jì)算機(jī)信息管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”的硬件基礎(chǔ)設(shè)施、具有集成創(chuàng)新的管理模式和自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的管理軟件?？赏纬梢徽讓?duì)國內(nèi)具有重要示范推廣價(jià)值的數(shù)字化醫(yī)院門急診技術(shù)規(guī)程文件及標(biāo)準(zhǔn)管理運(yùn)行程序,大幅