臨床路徑的規(guī)范專家講座

一.臨床路徑產生2023/8/291mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第1頁20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。

2023/8/292mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第2頁美國政府為了遏制醫(yī)療費用不停上漲趨勢，提升衛(wèi)生資源有效利用率，以法律形式，從１９８３年開始實施了以疾病診療相關分類為付款基礎定額預付款制(簡稱：DRG—PPS)，對疾病費用控制發(fā)揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情嚴重程度和病人醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人費用超標，影響危重病人收治。）

2023/8/293mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第3頁將傳統(tǒng)回顧性付費(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M（定額或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接收醫(yī)療服務時均按同一標準支付醫(yī)療費用。假如醫(yī)院能使提供實際服務費用低于DRG—PPS標準費用，醫(yī)院就能從中取得盈利，不然，就會虧損。

2023/8/294mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第4頁在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGs—PPS標準費用服務方法和模式。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中部分病種，在患者住院期間，按照預定既可縮短平均住院日和降低費用，又可到達預期治療效果醫(yī)療護理計劃治療病人。

2023/8/295mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第5頁

該模式提出后受到了美國醫(yī)學界高度重視，并逐步得以廣泛應用。今后，人們將此種單病種質量和成本管理診療標準化模式稱之為——臨床路徑。

（Clinical

Pathways）

2023/8/296mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第6頁二.臨床路徑定義2023/8/297mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第7頁是醫(yī)院里一組人員，包含管理決策者、醫(yī)師、護理人員及其它醫(yī)療相關人員，共同針對某一病種監(jiān)測、治療、康復和護理所制訂一個有嚴格工作次序、有準確時間要求照料計劃，以降低康復延遲及資源浪費，使服務對象取得最正確醫(yī)療護理服務質量。2023/8/298mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第8頁是針對某種疾?。ɑ蚴中g），以時間為橫軸，以入院指導、診療、檢驗、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理伎倆為縱軸，制訂標準化治療護理流程（臨床路徑表）。其功效是利用圖表形式來提供有時間、有序、有效照料，以控制質量和經費，是一個跨學科、綜合整體醫(yī)療護理工作模式。

2023/8/299mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第9頁是一個設計好多專業(yè)合作標準計劃。在詳細運作中，是利用圖表形式來表述所提供服務項目、服務步驟和服務時間要求，以及要到達預期服務結果。是一個各種專業(yè)人員合作，以提升醫(yī)療護理服務品質與有效控制服務經費工作方法。

2023/8/2910mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第10頁是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改進醫(yī)療質量方法之一。臨床路徑希望找出最有成本效益治療模式，而到達過去一樣治療效果，甚至比過去更加好醫(yī)療質量。最有成本效益治療模式，就是最短住院日數(shù)，在一定時間內不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份醫(yī)師都能夠接收治療方法。

2023/8/2911mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第11頁臨床路徑是個多專業(yè)協(xié)作醫(yī)療護理標準服務計劃，它能以詳細、有預期結果每日工作，來實現(xiàn)“高效率、高品質”和“降低醫(yī)療經費、合理利用資源”目標?！獏窃瑒υ?《臨床路經實施手冊》序言2023/8/2912mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第12頁臨床路徑工作方法和內容，和“護理程序”、“護理計劃”類似。早期臨床路徑側重于護理干預和技術，參加人員為臨床護理師及護理人員。近年發(fā)展到多學科間合作和整體服務質量控制，包含醫(yī)師、護理人員及醫(yī)院相關人員參加。2023/8/2913mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第13頁近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地域，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣醫(yī)院中得到廣泛應用，尤其是美國，至今已經有60％醫(yī)院應用了臨床路徑。1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室，33個病種/手術。2023/8/2914mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第14頁伴隨臨床路徑研究不停深入，其應用也逐步廣泛、普遍，臨床路徑研究和實施范圍也不再像開始那樣只限于外科手術病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內科，從一期醫(yī)療服務向二、三期醫(yī)療服務擴展。當前，臨床路徑多項選擇擇適合用于常見病和多發(fā)病病種。2023/8/2915mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第15頁三.推行臨床路徑意義

2023/8/2916mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第16頁界定標準住院日，縮短平均住院日；降低治療上無須要差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；依據病情需要合理安排時間和費用。規(guī)范診療護理伎倆，使患者得到最正確方案治療護理照料；培養(yǎng)護士自律性，加強醫(yī)護合作；2023/8/2917mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第17頁提升工作效率，降低工作量；經過變異分析，促進質量連續(xù)改進；患者及家眷預知所接收照料，主動參加治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構支持，提升醫(yī)院社會效益和經濟效益。

2023/8/2918mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第18頁?現(xiàn)行醫(yī)生診治

和臨床路徑差異2023/8/2919mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第19頁現(xiàn)行臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己診治思維，提出對病人診治方案，結果是產生不一樣醫(yī)療效果。如要檢驗其醫(yī)療質量，則需經過醫(yī)院質量控制組織審核。結果一定是難以統(tǒng)一標準，各人說各人理，誰都不服誰，則醫(yī)療質量難能有所進步。2023/8/2920mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第20頁醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑差異2023/8/2921mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第21頁臨床路徑是經一組人員，即經過大家協(xié)調，訂出一個標準路徑。要求大家都依此標準路經來進行診治，產生一個效果。再經過醫(yī)院質量控制組織，按照標準路經審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生異常情況，并不停連續(xù)修正改進臨床路徑。因為標準唯一，所以大家研討有依據，共同完善標準，則醫(yī)療質量輕易提升。2023/8/2922mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第22頁現(xiàn)行診治和臨床路徑差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質控組織2023/8/2923mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第23頁施行臨床路徑目標，主要是想由病人治療結果來分析及評定治療方法，希望依據天天對于病人觀察與統(tǒng)計，找出一個最適當治療方法，而這種治療方法是能夠降低醫(yī)療費用，又能夠維持或改進醫(yī)療質量治療模式，而且是大部份病人能夠接收。2023/8/2924mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第24頁伴隨醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深入，醫(yī)療市場競爭日趨激烈。針對我院而言，主要是醫(yī)療質量方面和醫(yī)療價格競爭。同時，對醫(yī)療質量和費用監(jiān)控管理也是當前醫(yī)療保險機構非常關注一項主要工作，迫切需要能對疾病治療質量和費用實現(xiàn)有效科學管理和監(jiān)控方法和伎倆。2023/8/2925mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第25頁所以，除國家宏觀政策管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險與定點醫(yī)療機構對醫(yī)療質量和費用雙向科學監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學化標準化對醫(yī)療費用進行監(jiān)管和控制；使定點醫(yī)療機能增強對醫(yī)療質量和費用自我監(jiān)控管理，以科學有效伎倆來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費用，使參保人群受益。2023/8/2926mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第26頁怎樣深入加強我院醫(yī)療質量管理，怎樣更加好地為社會提供價廉質高醫(yī)療服務，讓醫(yī)療保險，尤其是工傷醫(yī)療保險機構和患者了解滿意，讓我院取得最正確經營效果，是當前我院急需關注主要課題。2023/8/2927mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第27頁為了更加好地滿足“用較低廉費用提供較優(yōu)質醫(yī)療服務”要求，落實我院“經營上有好效益”方針，面對工傷醫(yī)療保險實施塵肺病種前瞻性付費政策，我院必須首先探討推行塵肺病種臨床路經，深入完善診療過程標準，規(guī)范診療行為，促進醫(yī)療步驟質量提升和成本費用合理下降。

2023/8/2928mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第28頁四.推行臨床路徑工作要求2023/8/2929mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第29頁

加強溝通交流在對臨床路徑研討、設計、執(zhí)行、填表、書寫、討論、評價、說明等過程中，要加強醫(yī)務人員之間和醫(yī)患之間溝通，交流情況，統(tǒng)一認識，到達預期結果。2023/8/2930mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第30頁

注意情況改變在臨床路徑研討、確定、運作過程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費用額度、醫(yī)療成本項目、預期效果等出現(xiàn)問題或偏差。要留心和專心，詳細統(tǒng)計和分析差異情況，不停改進路徑標準質量。2023/8/2931mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第31頁

明確思想認識臨床路徑不是要限制醫(yī)生治療行為，而是要以一個平均大家可以接收醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生降低或杜絕無須要醫(yī)療浪費，和消耗，同時提升醫(yī)療質量和安全性。2023/8/2932mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第32頁五.臨床路徑其它內容2023/8/2933mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第33頁臨床路徑病種選擇：

高容量、高費用、治療護理有模式可循、變異少、病源充分、治療效果和住院日較明確、醫(yī)保已經和即將定額付費疾病或手術。2023/8/2934mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第34頁塵肺選擇臨床路徑適宜性：

高容量——占我院住院床位50%以上。

高費用——月人均醫(yī)療費用4000元左右。

治療護理有模式可循——多年形成規(guī)律。

變異少——疾病及合并癥相對明確。

病源充分——僅x礦塵肺患者達800人。

治療效果和住院日較明確——效果必定，短期住院少，長久住院多。

醫(yī)保已經和即將定額付費疾病或手術——已經實施月均床位醫(yī)療費用定額。2023/8/2935mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第35頁

設計臨床路徑表可包含以下內容

評定，包含醫(yī)療、護理、麻醉評定和會診；

檢驗和化驗；

醫(yī)療辦法；

治療和護理；2023/8/2936mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第36頁

活動；

飲食；

病情監(jiān)測；

宣傳教育；

出院計劃；

治療護理結果等內容。2023/8/2937mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第37頁

實施臨床路徑標準化程序包含：

醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療程序：

對病人進行全方面體檢，開化驗檢驗單，即搜集資料；

做出醫(yī)療診療；

開醫(yī)囑（依據臨床路徑表）；

執(zhí)行部分醫(yī)囑如手術、特殊治療等；

醫(yī)療評價。2023/8/2938mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第38頁

護士執(zhí)行護理程序

護理評定；

護理診療；

制訂護理計劃；

實施護理計劃；

護理評價。

2023/8/2939mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第39頁六.我院推行臨床路徑實施安排2023/8/2940mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第40頁實施臨床路徑普通要經歷準備階段、制訂路徑、實施路徑、改進路徑、監(jiān)側及評價五個階段，后四個階段依據PDCA原理循環(huán)往復，不停改進，逐步使臨床路徑內容更全方面，項目更合理，更符合臨床科室工作和成本實際。2023/8/2941mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第41頁組長：執(zhí)行組長：組員:1.成立專題工作領導組：2023/8/2942mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第42頁第一組組長：組員：院領導參加人：2.設置四個設計和實施工作小組：2023/8/2943mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第43頁在實施臨床路徑前，對各自主管科室醫(yī)務人員進行宣傳教育。宣傳臨床路徑對于提升醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本費用、提升醫(yī)院經營效益、以及提升醫(yī)院競爭力主要意義和作用。在溝通、了解基礎上，使本科室醫(yī)務人員均能明確各自職責，取得目標上一致，從而為實施臨床路徑做好思想上準備。3.專題工作領導小組職責及工作步驟2023/8/2944mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第44頁對塵肺病種進行客觀、全方面分析論證，進行臨床路徑設計。各設計實施工作小組要結合所負責塵肺病種病情、診療現(xiàn)實狀況、去年和今年發(fā)生費用額度、預計包干費用標準等詳細情況加以分析檢驗，明確診療步驟上處理改進目標，研討設計合理執(zhí)行實施計劃。3.專題工作領導小組職責及工作步驟2023/8/2945mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第45頁5月21——23日對各自主管科室醫(yī)務人員進行宣傳教育。5月26——30日分析研討設計確定塵肺病種臨床路徑。6月1日開始進入試行臨床路徑階段。今年底至明年初依據我院運行情況及醫(yī)療保險政策費用等改變情況，全過程進行監(jiān)側、評價及改進路徑。4.時間等要求2023/8/2946mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第46頁七.思索和注意事項2023/8/2947mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第47頁?在分析塵肺病診療過程和制訂臨床路徑時，要充分考慮塵肺病病例分型。2023/8/2948mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第48頁什么是病例分型

病人一次住院全部醫(yī)療過程形成一個病例。每個病例可歸屬于一個病種，但同屬于一個病種病例病情可有很大差異，其醫(yī)療行為，醫(yī)療費用差異也可能很大。于是，依據住院病人病情和醫(yī)療行為特征不一樣，對病例分出不一樣類型。2023/8/2949mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第49頁塵肺病例分型探討

分型分析A型普通型B型急發(fā)型C型急重型病癥合并癥肺氣腫等長久緩解肺心病等重復發(fā)作心衰感染重危重搶救醫(yī)療處理普通緊急搶救平均住院長久相對短相對短醫(yī)療費用低中高2023/8/2950mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第50頁病例分型改變了對病種粗放分析，實現(xiàn)了按病情原因分型，能科學對費用消耗是否合理及醫(yī)療質量水平評價。因為病情不一樣，對醫(yī)療行為要求不一樣，產生費用差距也很大。若不對病例病情詳細分型，就不能實現(xiàn)病種費用科學化標準化管理。2023/8/2951mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第51頁?在分析塵肺病診療過程中，要注意北京市《塵肺病入、出院標準》對應性和適應性。?按病情輕重（含合并癥）確定不一樣路徑；?按合并癥確定不一樣路徑；?按治療期、緩解期（天數(shù)）確定不一樣路徑；?按個體差異性等。2023/8/2952mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第52頁?在制訂臨床路徑時，要考慮到病情、包干費用標準、藥品及非藥品百分比、合理氧氣治療時間等。如：病情費用標準藥品檢驗治療氧氣其它治療期4500元/月元500元1200元800元緩解期2100元/月500元300元500元800元2023/8/2953mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第53頁?在制訂和實施臨床路徑時，要考慮到病情、住院期限、預期費用支出總額度、藥品、氧氣、檢驗治療等所占金額等原因。病情住院期限預期總費用藥品氧氣檢驗其它治療期重3-7天280元/天100元100元30元50元緩解期輕23-27天110元/天30元40元10元30元2023/8/2954mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第54頁?在實施臨床路徑時，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數(shù)、人次與住院費用、病情與預期費用等原因。月均人次住院天數(shù)月均住院費用病情重費用病情輕費用1302900元超.少適中2151450元超.多不夠2023/8/2955mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第55頁?在設計和實施臨床路徑時，要考慮到合理治療、合理檢驗、合理用藥、合理成本等關系。到達既確保醫(yī)療，又確保合理成本目標。2023/8/2956mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第56頁醫(yī)療和成本合理性普通A型藥品氧氣檢驗床位月均醫(yī)療費用500元500元300元800元2100元成本400元80%50元10%90元30%80元10%620元毛利潤100元450元210元720元1480元2023/8/2957mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第57頁病例與床位百分比合理性普通A型占床率（100張）月均床位毛利潤1480元（總毛利14.8萬元）評價90張90%月總毛利潤13.32萬元☆☆☆80張80%月總毛利潤11.84萬元☆☆60張60%月總毛利潤8.88萬元☆2023/8/2958mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第58頁?在設計和實施臨床路徑時，要針對塵肺病例分型和我院情況，按照既確保醫(yī)療，又確保合理成本標準，設計和利用好“塵肺臨床路徑表”（醫(yī)囑表）、“塵肺臨床路徑差異表”。2023/8/2959mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第59頁臨床路徑表是為塵肺病情監(jiān)測、治療、用藥等設計醫(yī)療護理指導書，也是依據我院塵肺病例不一樣類型制訂基本、必要、常規(guī)醫(yī)囑，方便于醫(yī)生護理執(zhí)行和登記。從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，指導病人檢查及治療辦法，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。2023/8/2960mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第60頁病情監(jiān)測肺功效肺功效即刻天

周

復查病情評估Ⅱ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

心功效心電監(jiān)測即刻天

周

復查Ⅱ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

心電圖/心功效即刻天

周

復查正常異常正常異常感染血常規(guī)即刻天

周

復查正常異常正常異常胸片即刻天

周

復查正常異常正常異常痰液即刻天

周

復查正常異常正常異常xx醫(yī)院塵肺路徑關鍵點表（B、C型）2023/8/2961mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第61頁臨床路徑關鍵點表是為塵肺病情監(jiān)測、治療、用藥等設計醫(yī)療護理指導關鍵點。假如在病情監(jiān)測、治療、用藥程序上忽略或延誤，就會影響治療效果，延長住院天數(shù)，加大醫(yī)療成本。所以要尤其強調醫(yī)生警覺性，重視路徑關鍵點責任意識。2023/8/2962mkyy臨床路徑的規(guī)范專家講座第62頁xx醫(yī)院塵肺路徑差異表檢驗結果延遲藥品斷檔人為操作醫(yī)囑延誤執(zhí)行醫(yī)囑延遲病人本身拒絕治療用藥拒絕出院不可預料病情發(fā)展改變轉院X線機故障改進方法