瑞替普酶治療急性大面積肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)研究

瑞替普酶治療急性大面積肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)研究

肺炎塞現(xiàn)在是第三種導(dǎo)致死亡的心血管疾病。它具有“三死一低”的特點(diǎn)，即發(fā)病率高、診斷錯(cuò)誤和誤診率高。如果不治療30%的死亡率降低到8%，則可以通過(guò)正確的治療來(lái)降低。溶栓藥物用于溶解或減少血栓,從而使血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換正?；Ｔ趯?duì)鏈激酶、尿激酶及雙倍劑量瑞替普酶治療急性心梗患者的臨床研究中,瑞替普酶能顯著地提高冠狀動(dòng)脈開通率1對(duì)象和方法1.1肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)回顧性分析2008年11月~2013年10月于泰安市中心醫(yī)院診治的大面積肺栓塞患者。入選標(biāo)準(zhǔn):在1周內(nèi)有暈厥、暈厥前癥狀或明顯呼吸困難等癥狀,平均肺動(dòng)脈壓增加超過(guò)25mmHg(1mmHg=0.133kPa),肺動(dòng)脈造影顯示至少有一個(gè)分支或幾個(gè)肺葉動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn):14d內(nèi)有活動(dòng)性出血,2個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血或顱、脊柱手術(shù),2周內(nèi)有分娩史、大手術(shù)、外傷史、胃腸道出血、不能壓迫部位的血管穿刺史,有感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎疾病、出血性疾病及血小板計(jì)數(shù)<100×101.2單次靜推瑞替普酶溶栓治療藥品:瑞替普酶,通用名重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(商品名瑞通立),粉劑,18mg/支,山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。儀器:SIEMENSArtisZeeFloor血管造影系統(tǒng),Philips7500超聲心動(dòng)圖儀。單劑量組為單次靜推瑞替普酶溶栓治療,即將注射用瑞替普酶18mg溶于10ml生理鹽水后,經(jīng)靜脈推注且時(shí)間大于2min;雙倍劑量組采用瑞替普酶36mg分兩次靜推(每次18mg),兩次間隔0.5h。兩組患者在初次給予瑞替普酶18mg靜推后,均采用立即皮下注射低分子肝素鈉5000U,每12h1次,同時(shí)服用華法林鈉,兩者重疊5d,送檢凝血系統(tǒng),依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林鈉用量,使INR維持在2~3,連續(xù)服用華法林鈉1年。1.3研究終點(diǎn)及方法溶栓開始前送檢血常規(guī)、肝腎功、凝血系統(tǒng)、D-二聚體、腦鈉尿肽及肌鈣蛋白。溶栓前及溶栓結(jié)束后(雙倍劑量組為末次溶栓結(jié)束后)0.5、1、1.5、2、4、6、12和24h分別通過(guò)留置豬尾導(dǎo)管測(cè)定右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龊椭行撵o脈氧飽和度測(cè)定。以測(cè)定的動(dòng)靜脈差異決定總肺阻力變量和心臟指數(shù)變量。研究終點(diǎn)為溶栓治療后24h內(nèi)患者總肺阻力、肺動(dòng)脈平均壓、心臟指數(shù)的變化,以及心率、收縮壓、舒張壓及呼吸頻率的變化。安全性終點(diǎn)為出血等不良事件。1.4分組t檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用ue0af±s表示,組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示,組間比較用χ2結(jié)果2.1兩組之間的基本數(shù)據(jù)兩組患者的基礎(chǔ)情況如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺栓塞病程、生命體征、基線血流動(dòng)力學(xué)特征和總肺阻力平均值方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。2.2兩組間總肺阻力和心臟指數(shù)比較溶栓治療后兩組患者的總肺阻力與肺動(dòng)脈平均壓均進(jìn)行性下降,心臟指數(shù)進(jìn)行性上升。其中總肺阻力在溶栓后1h較基線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01與P<0.05),肺動(dòng)脈平均壓與心臟指數(shù)在溶栓后4h較基線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但相同時(shí)刻兩組間總肺阻力、肺動(dòng)脈平均壓與心臟指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。兩組患者溶栓治療后心率逐漸下降,在呼吸頻率、動(dòng)脈血氧飽和度、收縮壓和舒張壓方面均沒有顯著變化,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。2.3溶栓對(duì)患者的安全性單劑量組24例患者中的9例(38%)和雙倍劑量組15例患者中的12例(80%)至少出現(xiàn)過(guò)1次不良事件。單劑量組的不良事件發(fā)生率顯著低于雙倍劑量組(P<0.05)。最頻繁的不良事件為血尿(導(dǎo)尿管處出血),單劑量組中的2例(8%)患者和雙倍劑量組中的8例(53%)患者出現(xiàn)了出血現(xiàn)象。單劑量組的出血發(fā)生率顯著低于雙倍劑量組(P<0.05)。單倍劑量組中的1例出血和雙倍劑量組中的3例為嚴(yán)重出血。研究中有4例需要輸血治療的病例均在雙倍劑量組。溶栓24h內(nèi)共有3例患者死亡,其中2例在單倍劑量組,1例在雙倍劑量組。其中1例為溶栓后病情加劇死亡,另2例為惡性腫瘤并發(fā)兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞的患者,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3急性大面積肺栓塞的并發(fā)癥本研究旨在評(píng)價(jià)實(shí)施溶栓治療后最初幾小時(shí)內(nèi)患者早期血流動(dòng)力學(xué)的變化。肺動(dòng)脈動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測(cè),從PAC所得到的參數(shù)在評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)方面比一般臨床評(píng)價(jià)更為精確,其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果。高總肺阻力、高肺動(dòng)脈壓和低心臟指數(shù)對(duì)大部分急性大面積肺栓塞患者提示預(yù)后不良。肺動(dòng)脈平均壓能夠大約估算肺栓塞的嚴(yán)重程度,肺栓塞時(shí)其急劇升高,當(dāng)右心室無(wú)法代償時(shí),會(huì)導(dǎo)致右心衰竭。肺動(dòng)脈平均壓適用于評(píng)估肺栓塞的嚴(yán)重程度及監(jiān)護(hù)治療,特別是當(dāng)同時(shí)考慮右心功能不全時(shí)為了提高患者存活率及功能恢復(fù),急性大面積肺栓塞治療的一個(gè)主要目的是在治療的早期過(guò)程中改善血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。能夠迅速降低總肺阻力的溶栓療法對(duì)于急性大面積肺栓塞患者可能會(huì)迅速改善臨床血流動(dòng)力學(xué)并降低早期死亡率本研究利用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)初步證實(shí),瑞替普酶適于救治急性大面積肺栓塞,單次靜推瑞替普酶18mg,并即刻予以低分子肝素鈉5000U皮下注射,每12h1次,同時(shí)