子宮內(nèi)膜異位癥2016

子宮內(nèi)膜異位癥Endometriosis江門市中心醫(yī)院婦科房昭定義Endometriosis，EMT子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的任何部位激素依賴性疾病，育齡期高發(fā)，生育少、生育晚者高發(fā)，絕經(jīng)后萎縮吸收。任何部位種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，良性！也稱為經(jīng)血逆流學(xué)說支持點(diǎn)：經(jīng)血逆流常見，有內(nèi)膜細(xì)胞存活先天畸形經(jīng)血排出受阻者好發(fā)醫(yī)源性內(nèi)膜種植（產(chǎn)后）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功移植內(nèi)膜至腹腔通過淋巴或靜脈遠(yuǎn)處異位種植不支持點(diǎn)：經(jīng)血逆流常有，而內(nèi)異癥不常有病因：異位種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳因素免疫與炎癥因素在位內(nèi)膜決定論：在位內(nèi)膜生物學(xué)特性是決定因素，局部微環(huán)境是影響因素。其它可能病因異位子宮內(nèi)膜周期性出血周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊基本病理變化不在其位謀其政大體病理：卵巢粘連是與其他出血性囊腫鑒別的臨床特征之一微小病灶型卵巢淺表皮層紅色、紫藍(lán)色、褐色斑點(diǎn)，小囊。典型病灶型單個(gè)或多個(gè)巧克力囊腫5-20cm，灰藍(lán)色，固定粘連（破裂-炎癥-纖維化）。大體病理：盆腔后部較低處出血點(diǎn)、顆粒樣結(jié)節(jié)，骶韌帶增粗，陷凹消失，DIE子宮后壁下段

宮骶韌帶直腸子宮陷凹大體病理：盆腔腹膜無色素沉著型（活性更強(qiáng)）色素沉著型（典型病灶）紅色火焰樣盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位灶大體病理：宮頸及輸卵管宮頸子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管大體標(biāo)本：其他部位闌尾橫隔腸道膀胱輸尿管典型：子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血。鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可確診。鏡下檢查鏡下檢查鏡下檢查臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見典型，鏡下僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素細(xì)胞等出血證據(jù)。肉眼正常，鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)鏡下內(nèi)異癥。異位內(nèi)膜有周期變化但不同步。極少惡變透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌臨床表現(xiàn)：疼痛繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重典型、非必需癥狀嚴(yán)重程度≠病灶大小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂劇烈腹痛伴惡心嘔吐和肛門墜脹，無腹腔內(nèi)出血任何部位異位癥局部周期性疼痛、出血和腫塊腸道內(nèi)異癥腹痛/腹瀉/便秘/周期性少量便血/腸梗阻膀胱內(nèi)異癥尿痛/尿頻輸尿管內(nèi)異癥腰痛/血尿/腎盂積水/繼發(fā)性腎萎縮手術(shù)瘢痕內(nèi)異癥周期性瘢痕處疼痛/深部劇痛包塊臨床表現(xiàn)：不孕不孕率40%原因卵巢功能異常排卵障礙和黃體功能不全盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合、運(yùn)送盆腔粘連影響精卵結(jié)合、運(yùn)送免疫功能異?？棺訉m內(nèi)膜抗體增加，破壞子宮內(nèi)膜正常代謝和生理功能臨床表現(xiàn)：性交不適深部性交痛，月經(jīng)來潮前最明顯多見于直腸子宮陷凹有病灶或局部粘連使子宮后傾固定者。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。原因：卵巢實(shí)質(zhì)性病變、無排卵、黃體功能不全、合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤等。臨床表現(xiàn)總結(jié)下腹痛和痛經(jīng)不孕性交不適月經(jīng)異常任何部位異位內(nèi)膜種植生長產(chǎn)生相應(yīng)癥狀痛不欲生長月經(jīng)體征卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：粘連腫塊，破裂時(shí)有腹膜刺激征盆腔內(nèi)膜異位癥：子宮后傾固定，盆底觸痛結(jié)節(jié)累及直腸陰道間隙：后穹隆觸痛結(jié)節(jié)，陰道或看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。囊腫固定結(jié)節(jié)痛診斷：癥狀、體征、輔助檢查繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛。盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)。診斷：癥狀、體征、輔助檢查超聲檢查敏感性和特異性均在96%以上，但不能確診。囊腫圓形或橢圓形，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的光點(diǎn)。血清CA125測定敏感性特異性低，動(dòng)態(tài)監(jiān)測有助于評(píng)估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。腹腔鏡檢查確診內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。1.疑為內(nèi)異癥的不孕癥2.不明原因的慢性腹痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重3.有癥狀且血清CA125升高首選腹腔鏡鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多。盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。子宮腺肌?。鹤訉m均勻增大，常與內(nèi)異癥并存。鑒別診斷臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997）腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)分期重點(diǎn)：詳細(xì)觀察異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度可評(píng)估嚴(yán)重程度、選擇治療方案、比較評(píng)價(jià)療效、幫助判斷預(yù)后。不完美的臨床分期I期（微小病變）：1～5分；II期（輕度）：6～15分；III期（中度）：16～40分；IV期（重度）：＞40分。雖普遍使用，但對(duì)妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無很好的預(yù)測。治療目的縮減和去除病灶減輕和控制疼痛治療和促進(jìn)生育預(yù)防和減少復(fù)發(fā)減瘤去痛，多生少發(fā)！治療方式期待治療：輕度患者，對(duì)癥止痛，盡早妊娠。藥物治療：慢性盆腔痛，經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯，有生育要求，無卵巢囊腫形成。手術(shù)治療：藥物治療癥狀不緩解，局部病變加重，生育功能未恢復(fù)，卵巢囊腫較大。手術(shù)與藥物聯(lián)合治療：術(shù)前縮小病灶，術(shù)后減少復(fù)發(fā)。藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展

減少病灶活性，減少粘連形成選擇原則確診的病例，不主張長期“試驗(yàn)性治療”尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案各種方案療效基本相同，副作用不同常用藥物

NSAID

口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物

GnRH-a促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

孕激素受體拮抗劑六大類四種作用機(jī)理NSAID止痛口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受體拮抗劑閉經(jīng)藥物治療總結(jié)假孕療法假絕經(jīng)療法內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，無出血藥物治療：NSAID止痛用法：按需使用，間隔時(shí)間≥6h機(jī)制：前列腺素合成酶抑制劑。副作用：胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能損害；長期應(yīng)用警惕胃潰瘍。吲哚美辛、萘普生、布洛芬NSAID止痛口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受體拮抗劑閉經(jīng)藥物治療概括假孕療法假絕經(jīng)療法內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，無出血藥物治療：口服避孕藥假孕療法用法：連續(xù)服用6個(gè)月及以上。機(jī)制：高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，直接作用內(nèi)膜及負(fù)反饋降低垂體促性腺激素，內(nèi)膜萎縮、抑制排卵。副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常；

40歲以上或有高危因素，警惕血栓。藥物治療：高效孕激素假孕療法用法：劑量為避孕劑量3-4倍，連用6個(gè)月機(jī)制：高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化，負(fù)反饋抑制HPO軸。副作用：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化

道癥狀、肝功能異常、輕度抑郁。甲羥孕酮30mg/dNSAID止痛口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受體拮抗劑閉經(jīng)藥物治療概括假孕療法假絕經(jīng)療法內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，無出血機(jī)制：雄激素衍生物，抗孕激素、抗雌激素、抗性腺效應(yīng)，抑制FSH及LH，減少E水平，內(nèi)膜萎縮。副作用：毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗等雄激素樣作用，影響脂蛋白代謝，肝損，體重增加。用法：孕三烯酮2.5mg，2～3次/周，6個(gè)月

達(dá)那唑200mgbid-tid，6個(gè)月，副作用大

（痤瘡，肝損）。藥物療法：雄激素衍生物假絕經(jīng)療法機(jī)制：下調(diào)垂體功能，導(dǎo)致低雌激素狀態(tài)，暫時(shí)性閉經(jīng)藥物性卵巢切除副作用：潮熱/陰道干燥/性欲下降/失眠抑郁，長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能絕經(jīng)癥狀用法：亮丙瑞林3.75mg/戈舍瑞林3.6mgiD，q28天，3-6次藥物治療：GnRHa假絕經(jīng)療法GnRHa+反向添加治療反向添加治療：3-6個(gè)月時(shí)反向添加雌激素，

“雌激素窗口劑量理論”學(xué)說使用不刺激異位內(nèi)膜生長又不引起圍絕經(jīng)期癥狀和骨質(zhì)疏松的雌激素劑量。妊馬雌酮0.625mg+甲羥孕酮2mg替勃龍1.25mgqdNSAID止痛口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受體拮抗劑閉經(jīng)藥物治療概括假孕療法假絕經(jīng)療法內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，無出血藥物治療：孕激素受體拮抗劑米非司酮：強(qiáng)抗孕激素作用，閉經(jīng)使病灶萎縮。用法：25-100mg，qd副作用輕，無雌激素樣影響，無骨質(zhì)丟失危險(xiǎn)，長期療效有待證實(shí)。NSAID止痛口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受體拮抗劑閉經(jīng)藥物治療總結(jié)假孕療法假絕經(jīng)療法內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，無出血手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法。保留生育功能手術(shù)：切凈或破壞可見病灶；保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，復(fù)發(fā)率40%。保留卵巢功能手術(shù)：切除盆腔病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢，復(fù)發(fā)率5%。根治性手術(shù)：切除子宮、雙側(cè)附件及盆腔所有病灶，術(shù)后如不替代治療幾乎不復(fù)發(fā)。年齡：年輕盡量保留卵巢功能，年老可根治性手術(shù)生育要求：輕癥可試行藥物治療；中重癥可行保留生育功能手術(shù)；不孕患者首選腹腔鏡手術(shù)癥狀的嚴(yán)重性：輕癥無盆塊者可藥物；重癥可手術(shù)既往治療史：二次卵巢手術(shù)需慎重病變范圍：范圍大可術(shù)前藥物治療患者的意愿：知情同意判斷與選擇預(yù)防防止經(jīng)血逆流，發(fā)現(xiàn)并治療經(jīng)血潴留藥物避孕可降低內(nèi)異癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植總結(jié)不在其位謀其政痛不欲生長月經(jīng)囊腫固定結(jié)節(jié)痛確診需靠腹腔鏡有痛無瘤還想生止痛假孕假絕經(jīng)重癥囊腫和不孕手術(shù)保育保功能年老可以一刀清切記防止醫(yī)源性子宮腺肌病Adenomyosis子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病。定義流行病學(xué)多發(fā)生于30~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。15%同時(shí)合并內(nèi)異癥。50%合并子宮肌瘤。正常人群中10~47%子宮肌層中有子宮內(nèi)膜組織，但其中35%無臨床癥狀。子宮內(nèi)膜侵入肌層所致。多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，是誘因。高水平雌孕激素刺激可能促進(jìn)其生長。病因病理彌漫性生長，子宮均勻性增大，球狀，一般小于12周肌壁顯著增厚而硬，中見粗厚肌纖維帶和微囊腔，腔內(nèi)偶有陳舊血液少數(shù)局限性生長形成腺肌瘤，與周圍肌層無分界與周圍肌層無分界子宮肌瘤子宮腺肌癥病理肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位內(nèi)膜屬基底層不成熟內(nèi)膜，對(duì)雌激素有反應(yīng)性改變，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)或不敏感異位腺體常呈增生期改變，偶見局部分泌期改變癥狀及體征癥狀體征經(jīng)量過多40~50%經(jīng)期延長進(jìn)行性痛經(jīng)，下腹正中，經(jīng)前一周至月經(jīng)結(jié)束。15~30%35%患者無典型癥狀子宮均勻性增大或有局限性隆起結(jié)節(jié)質(zhì)硬且有壓痛，經(jīng)期更甚無癥狀者與肌瘤難區(qū)分進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多子宮均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬且有壓痛超聲或MRI診斷無根治性的有效藥物。癥狀輕、有生育要求者可試用假絕經(jīng)療法。年輕或希望生育的腺肌瘤患者可試行病灶挖除術(shù)。癥狀嚴(yán)重、無生育要求或藥物治療無效者，行全子宮切除術(shù)，是否保留卵巢取決于年齡和卵巢情況。治療思考題1．子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近年：

A．增高

B．下降

C．無變化

D．明顯增高

E．明顯下降思考題2．異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在子宮體以外身體的不同部位，其中最常見于：

A．宮骶韌帶

B．直腸子宮凹

C．卵巢

D．子宮后壁

E．宮頸思考題3．子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)于何年齡婦女：

A．青春期

B．育齡期

C．絕經(jīng)期

D．絕經(jīng)前期

E．絕經(jīng)后期思考題4．子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化是：

A．異位內(nèi)膜發(fā)生周期性出血

B．周圍纖維組織增生

C．粘連形成

D．紫褐色斑點(diǎn)

E．以上都是思考題5．子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀是：

A．不孕

B．繼發(fā)性痛經(jīng)

C．繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重

D．月經(jīng)失調(diào)

E．以上都不是思考題6．子宮內(nèi)膜異位癥患者月經(jīng)失調(diào)是由于：

A．卵巢無排卵

B．黃體功能不足

C．合并子宮腺肌病

D．合并子宮肌瘤

E．以上都