關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定對骨骨折患者骨代謝和體液免疫功能的影響

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定對骨骨折患者骨代謝和體液免疫功能的影響

骨骨折是一種常見的骨科疾病，約占全身骨折的1.65%，主要由直接或間接暴力引起。1數(shù)據(jù)和方法1.1關(guān)節(jié)鏡組和傳統(tǒng)組選取2017年3月—2019年8月本院髕骨骨折患者61例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為關(guān)節(jié)鏡組（n=31）和傳統(tǒng)組（n=30）。兩組患者年齡、性別、傷膝位置、骨折原因、骨折類型、移位骨折、病因及合并傷等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審批通過。1.2包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含均有明確外傷史，經(jīng)X線檢查確診；符合手術(shù)指征；患者或家屬知情本研究并簽署同意書。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)病理性骨折；其他部位骨折；開放性骨折；粉碎性骨折；陳舊性骨折；凝血功能異常；術(shù)前免疫功能障礙或骨代謝異常；無法隨訪的患者。1.3手術(shù)方法1.3.1骨骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)行關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾，固定氣囊止血帶，于內(nèi)外膝眼偏內(nèi)側(cè)做一切口，置入關(guān)節(jié)鏡（生產(chǎn)廠家：美國施樂輝公司，關(guān)節(jié)鏡體型號：3623型），沖洗關(guān)節(jié)腔積血，探查骨折情況和是否存在內(nèi)外側(cè)半月板損傷或交叉韌帶損傷，修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，清理髕骨骨折斷端、血凝塊、細(xì)碎骨塊和嵌頓于骨塊間的軟組織。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手法復(fù)位髕骨，閉合撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，X線透視下確認(rèn)復(fù)位準(zhǔn)確、關(guān)節(jié)面平整后，以點狀復(fù)位鉗經(jīng)皮固定髕骨斷端，輕敲克氏針近端，使其進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，左右晃動克氏針，以確保牢固固定。用電鉆將克氏針鉆入髕骨下骨折塊，經(jīng)髕骨下極穿出皮外，X線及關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確保骨折復(fù)位良好，患膝屈膝30°，將麻醉穿刺導(dǎo)針沿克氏針入口經(jīng)皮緊貼髕骨穿過，引出位置為克氏針另一出口，導(dǎo)入鋼絲（1.0mm），“8”字張力帶固定，用鋼絲收緊器收緊后打結(jié)，埋于筋膜下。小心活動膝關(guān)節(jié)，檢查是否存在骨折移位或鋼絲松動，再將克氏針尾端推至筋膜內(nèi)，最后沖洗關(guān)節(jié)腔并縫合切口，用繃帶加壓包扎。術(shù)后抬高患肢30°，局部冰敷，麻醉消失后進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3d根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，術(shù)后8周可扶雙拐下地活動。1.3.2經(jīng)皮克氏針固定采用傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定。麻醉和體位同關(guān)節(jié)鏡組。于膝關(guān)節(jié)前正中做一縱行切口，使骨折斷端完全暴露，對關(guān)節(jié)腔和斷端瘀血進(jìn)行清理，復(fù)位骨折后以復(fù)位鉗維持復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面平整后屈膝40°～60°，用2枚克氏針垂直骨折面平行穿行上下極，“8”字張力帶固定，剪斷克氏針并折彎尾部，確保骨折線對合緊密，X線透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整、復(fù)位內(nèi)固定滿意后，修補(bǔ)其他軟組織損傷，并放置引流管、縫合切口，12h后拔除引流管。1.4抗酒石酸酸性磷酸酶活性測定早上6～8點取空腹靜脈血3mL，室溫凝固后離心（轉(zhuǎn)速：3500r/min，離心半徑：8cm，離心時間：10min），分離取上層血清，置于-80℃恒溫箱待測。采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（生產(chǎn)廠家：美國雅培，型號：i-2000型）測定抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate-resistantacidphosphatase-5b,TRAP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase,BAP）和骨鈣素（osteocalcin,OCN）水平，試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司；用免疫比濁法測定免疫球蛋白G(immunoglobulinG,IgG）、免疫球蛋白A(immunoglobulinA,IgA）和免疫球蛋白M(immunoglobulinM,IgM）水平，試劑盒購自天津中新科炬生物制藥有限公司。所有操作均由同一位檢驗科高年資醫(yī)師嚴(yán)格依照儀器及試劑盒說明書完成。1.5骨代謝及膝關(guān)節(jié)功能(1)手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間；(2)并發(fā)癥：包括切口感染、克氏針?biāo)蓜雍推つw刺激癥狀；(3)術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后3d血清體液免疫功能：包括IgG、IgM和IgA;(4)術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后1個月骨代謝指標(biāo)：包括血清TRAP-5b、BAP和OCN水平；(5)術(shù)后隨訪6個月的膝關(guān)節(jié)功能：采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會膝關(guān)節(jié)功能評分量表（KeenSocietyScore,KSS）、視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度，KSS評分的分值范圍為0～100分，VAS評分的分值范圍為0～10分，得分與膝關(guān)節(jié)功能和疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；(6)術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)良率：膝關(guān)節(jié)活動自如、膝部屈伸范圍為141°～150°為優(yōu)；膝部屈伸范圍為121°～140°、膝關(guān)節(jié)活動輕度受限為良；膝部屈伸范圍為91°～120°，膝關(guān)節(jié)活動明顯受限為可；未達(dá)優(yōu)、良或可標(biāo)準(zhǔn)的為差；優(yōu)和良的例數(shù)計入優(yōu)良率。1.6統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行x2結(jié)果2.1．2兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少，住院時間和骨折愈合時間較傳統(tǒng)組短（P<0.05）。見表2。2.2兩組合并的發(fā)生率兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。2.3比較兩組p兩組患者術(shù)前血清IgG、IgM和IgA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1和3d血清IgG、IgM和IgA水平較術(shù)前下降，但關(guān)節(jié)鏡組高于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表4。2.4統(tǒng)計學(xué)意義兩組患者術(shù)前血清TRAP-5b、BAP和OCN水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后2周和術(shù)后1個月血清TRAP-5b水平較術(shù)前降低，且關(guān)節(jié)鏡組低于傳統(tǒng)組，血清BAP和OCN水平較術(shù)前增高，且關(guān)節(jié)鏡組高于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表5。2.5．p兩組患者術(shù)前KSS評分和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后隨訪6個月，無失訪病例，兩組患者術(shù)后3和6個月KSS評分較術(shù)前提高，且關(guān)節(jié)鏡組高于傳統(tǒng)組，VAS評分較術(shù)前降低，且關(guān)節(jié)鏡組低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表6。2.6兩組均最佳膝關(guān)節(jié)活動率的比較關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)良率為90.32%，高于傳統(tǒng)組的70.00%(P<0.05）。見表7。2.7關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療小體骨折的手術(shù)方法患者男，36歲，因交通事故導(dǎo)致右膝髕骨骨折，術(shù)前行X線檢查，符合手術(shù)指征，行關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療，術(shù)后3個月復(fù)查X線顯示骨折愈合良好。見附圖。3關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定的優(yōu)勢髕骨骨折為臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的基本原則為維持關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和早期功能鍛煉，以恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)性和最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定切口瘢痕大，軟組織分離多，術(shù)中需將髕骨軟骨暴露于空氣中，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定在微創(chuàng)技術(shù)理念的啟示下，結(jié)合解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù)，有效地彌補(bǔ)了開放手術(shù)的不足，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)髕骨骨折愈合，減輕術(shù)后疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定較傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)者能在關(guān)節(jié)鏡直視條件下進(jìn)行操作，可減少X線機(jī)透視次數(shù)，從而降低對患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射量；(2)行關(guān)節(jié)外入路，手術(shù)切口較小，能減少組織損傷，降低出血量，避免對髕骨血供系統(tǒng)造成二次醫(yī)源性破壞；(3)可更清晰地探查骨折端和軟骨損傷情況，提高關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位精確性，及時清除游離的關(guān)節(jié)軟骨，確保關(guān)節(jié)面平整。本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少，住院時間和骨折愈合時間較傳統(tǒng)組短（P<0.05），與劉開全等受骨折、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、心理應(yīng)激、疼痛應(yīng)激和術(shù)后感染等多種因素影響，患者圍術(shù)期免疫功能常發(fā)生變化。相關(guān)研究骨折愈合過程中成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性的改變會影響骨質(zhì)愈合，成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)會加速骨礦化過程，增加骨折端愈合強(qiáng)度，而破骨細(xì)胞活性若過度增強(qiáng)，可導(dǎo)致骨折愈合不良綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，能有效減少術(shù)中出血量，減少體液