職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范

職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范(2009-02-1920:44:17)標(biāo)簽：雜談工作業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范一、醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記（一）政策依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號(hào)）、《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第1號(hào)）、省廳關(guān)于貫徹勞動(dòng)和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》和《社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)管理暫行辦法》有關(guān)問題的通知（魯勞發(fā)[1999]149號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）。（二）工作程序1、用人單位持社會(huì)保險(xiǎn)登記證件和相關(guān)資料向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出參加醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)用人單位提交的證件和資料后，核發(fā)參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記表及軟盤。2、用人單位按照要求，將單位參保人員的個(gè)人基本資料輸入到軟盤，然后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核符合規(guī)定的予以辦理參保，建立參保單位和參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫資料，并定期核定檔案內(nèi)容。3、參保單位新增加人員，應(yīng)當(dāng)在增加后的30日內(nèi)，經(jīng)辦人員持有關(guān)增加手續(xù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所增人員辦理參保手續(xù)。4、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。5、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，由民營中心負(fù)責(zé)辦理參保手續(xù)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳（一）政策依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號(hào)）、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第2號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助基金籌集使用管理辦法》（萊政辦發(fā)[2000]26號(hào)）、《萊蕪市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》（萊政發(fā)[2001]30號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號(hào)）。（二）工作程序1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位上年度勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)和財(cái)務(wù)決算報(bào)表核定單位繳費(fèi)基數(shù)。2、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，退休人員不繳費(fèi)。新成立單位或外地調(diào)入職工，以當(dāng)年首次核定的工資額計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。3、凡參加萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員，按每人每年60元（每月5元，單位繳納2元、個(gè)人繳納3元）的標(biāo)準(zhǔn)籌集大病醫(yī)療救助金。4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按工作人員工資總額的4%籌集。5、城鎮(zhèn)民營經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員和托管人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以上年度全市在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，實(shí)際收入高于平均工資的以其實(shí)際工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按8%（單位繳納6%、個(gè)人繳納2%）或4%（單位繳納）的費(fèi)率繳費(fèi)。6、困難企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，職工個(gè)人不繳費(fèi)，單位以上年度全市在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為4%。7、參保單位應(yīng)于每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。8、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資料齊全、費(fèi)基和費(fèi)率符合規(guī)定的參保單位簽章核準(zhǔn)，并下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，單位按《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)未繳費(fèi)或欠繳的單位，下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知單》，拒不執(zhí)行的由勞動(dòng)保障部門下達(dá)限期改正指令書，逾期仍拒不執(zhí)行的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。三、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理（一）政策依據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理使用辦法》（萊勞社發(fā)[2000]31號(hào)）、《萊蕪市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》（萊政發(fā)[2001]30號(hào)）。（二）工作程序1、每月月底前，根據(jù)參保單位實(shí)際繳費(fèi)情況，及時(shí)足額劃撥參保職工的個(gè)人帳戶金。2、開通個(gè)人帳戶金查詢電話—95566，參保職工可隨時(shí)了解個(gè)人帳戶金額的注入和結(jié)余情況。3、異地安置的退休人員和長期駐外人員不發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)卡，異地安置的退休人員個(gè)人賬戶額隨養(yǎng)老金每半年發(fā)放一次；長期駐外工作人員個(gè)人賬戶金額由參保單位每半年發(fā)給本人使用。4、參保人員調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。四、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金征繳（一）政策依據(jù)中共中央辦公廳廳字[2000]61號(hào)和省委辦公廳[2001]30號(hào)文件、《萊蕪市市直單位離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障暫行辦法》、《萊蕪市離休干部“兩費(fèi)”財(cái)政支持暫行辦法》（萊室字[2002]8號(hào)）、《萊蕪市市直單位離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障補(bǔ)充規(guī)定》（萊室字[2002]24號(hào)）。（二）工作程序1、離休干部所在單位填報(bào)《萊蕪市離休干部基本情況報(bào)表》并送交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，給予辦理離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理登記。2、離休干部每年的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)按上年度離休干部人均醫(yī)藥費(fèi)的實(shí)際發(fā)生額，并考慮增減因素確定。每年12月10日前由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局和市委老干部局核定公布。3、各單位要于每年的12月31日前將本單位離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金繳到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。逾期不繳者，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按日加收2‰的滯納金，并視情節(jié)給予通報(bào)批評(píng)，追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、特困企事業(yè)單位免繳離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金，由政府有關(guān)部門對(duì)特困企事業(yè)單位進(jìn)行認(rèn)定：（1）因長期虧損或停產(chǎn)（業(yè)）、半停產(chǎn)（業(yè)），職工僅發(fā)生活費(fèi)或不發(fā)生活費(fèi)而工資停發(fā)半年以上的企、事業(yè)單位，可寫書面申請(qǐng)申報(bào)特困企、事業(yè)單位。并報(bào)送《特困單位免繳離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金審批表》、上年度財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資總額報(bào)表和職工工資發(fā)放表等有關(guān)材料，申報(bào)材料于每年1月底前報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（2）特困企事業(yè)單位審核認(rèn)定每年進(jìn)行一次，申報(bào)單位于每年1月份將申報(bào)材料報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（3）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、經(jīng)貿(mào)、衛(wèi)生、老干部等部門共同核實(shí)申報(bào)材料，認(rèn)定特困企、事業(yè)單位，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，其離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金由財(cái)政支出，并于3月31日前劃入離休干部醫(yī)療保障基金專用帳戶。5、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金按40%的比例劃入離休干部的個(gè)人醫(yī)療帳戶，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管，當(dāng)年年終個(gè)人帳戶資金有結(jié)余的，在下年度1月份將結(jié)余部分的50%發(fā)給個(gè)人，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店資格確定（一）政策依據(jù)省勞動(dòng)保障廳、衛(wèi)生廳關(guān)于《轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部等三部門〈關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知〉的通知》（魯勞社發(fā)[1999]86號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格核準(zhǔn)操作規(guī)范1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：①執(zhí)業(yè)許可證副本；②大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；③上一年度業(yè)務(wù)收入情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)等）以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；④符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；⑤藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的多項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核準(zhǔn)，在20個(gè)工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備，符合條件的，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證書及標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會(huì)公布，供參保職工選擇。（三）定點(diǎn)零售藥店資格核準(zhǔn)操作規(guī)范1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店應(yīng)提出書面申請(qǐng)并提供以下材料：①藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證、營業(yè)執(zhí)照副本；②藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；③藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；④藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行核準(zhǔn)，在20個(gè)工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備、符合條件的，發(fā)給定點(diǎn)零售藥店資格證書和標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會(huì)公布，供參保職工選擇購藥。六、參保職工特殊醫(yī)療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批（一）政策依據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》（萊勞社發(fā)[2000]29號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號(hào)）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中有關(guān)問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號(hào)）。（二）工作程序1、參保職工因病情需要特殊醫(yī)療，須經(jīng)綜合定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員提出建議，填寫特殊醫(yī)療申請(qǐng)單，由院醫(yī)保辦同意，分管院長簽字，參保人員所在單位同意后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。2、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)院條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往其它醫(yī)院就診治療的，由經(jīng)治醫(yī)院科主任提出轉(zhuǎn)診意見，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，院醫(yī)保辦審核登記，分管院長同意簽字后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。3、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院為參保患者所填寫的特殊醫(yī)療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單，認(rèn)真審核登記備案，并對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員填寫《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》。對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療的審批隨到隨辦，對(duì)不符合規(guī)定條件的要告知本人，并解釋原由。七、特殊慢性疾病的鑒定（一）政策依據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》（萊勞社發(fā)[2000]29號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號(hào)）、《萊蕪市門診慢性特殊病癥鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。（二）工作程序1、參保職工凡申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證的，必須符合我市規(guī)定的33種門診特殊慢性疾病，并提供以下材料：（1）綜合定點(diǎn)醫(yī)院確診證明；（2）門診或住院病歷（復(fù)印件要有病案）；（3）《萊蕪市門診慢性特殊疾病治療審批表》一張；（4）2寸照片一張。2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專家審核申報(bào)材料，對(duì)符合規(guī)定條件的，簽發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》，并根據(jù)本人的意向確定一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般一年內(nèi)不得變更。對(duì)不符合條件的，將所報(bào)材料退回單位或本人。門診特殊疾病從審核到發(fā)證30個(gè)工作日內(nèi)完結(jié)。八、醫(yī)療保險(xiǎn)住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、門診特殊醫(yī)療費(fèi)用的審核（一）政策依據(jù)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（魯勞社[2001]10號(hào)）、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)治療項(xiàng)目目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍目錄》、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（萊勞社發(fā)[2000]30號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號(hào)）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中有關(guān)問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號(hào)）。（二）工作程序1、住院醫(yī)療費(fèi)審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月參保人員住院通知書、特殊醫(yī)療審批表、住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表等相關(guān)資料，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前審核完結(jié)。審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，從當(dāng)月?lián)芨兜尼t(yī)療費(fèi)中扣除，并下達(dá)處罰通知單。2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)每月報(bào)銷一次；特殊疾病醫(yī)療費(fèi)每半年審核報(bào)銷一次，時(shí)間為每年7月和次年1月。參保單位將參?；颊叩拈T診、住院病歷復(fù)印件、復(fù)式處方、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，當(dāng)月內(nèi)審核完結(jié)。九、離休干部醫(yī)療費(fèi)用審核（一）政策依據(jù)《萊蕪市市直單位離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障暫行辦法》（萊室字[2002]8號(hào)）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號(hào)）、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（魯勞社[2001]10號(hào)）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中有關(guān)問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號(hào)）、《萊蕪市離休干部就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定》。（二）工作程序離休干部醫(yī)藥費(fèi)每季度審核報(bào)銷一次，特殊情況隨時(shí)報(bào)銷。每季度末離休干部所在單位要將離休干部門診病歷、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷復(fù)印件、有效現(xiàn)金收據(jù)等材料匯總報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)審核完結(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)工作業(yè)務(wù)流程一、醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記1、用人單位持社會(huì)保險(xiǎn)登記證件和相關(guān)資料向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出參加醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)用人單位提交的證件和資料后，核發(fā)參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記表及軟盤。2、用人單位按照要求，將單位參保人員的個(gè)人基本資料輸入到軟盤，然后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核符合規(guī)定的予以辦理參保，建立參保單位和參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫資料，并定期核定檔案內(nèi)容。3、參保單位新增加人員，應(yīng)當(dāng)在增加后的30日內(nèi)，經(jīng)辦人員持有關(guān)增加手續(xù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所增人員辦理參保手續(xù)。4、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位上年度勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)和財(cái)務(wù)決算報(bào)表核定單位繳費(fèi)基數(shù)。2、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，退休人員不繳費(fèi)。新成立單位或外地調(diào)入職工，以當(dāng)年首次核定的工資額計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。3、凡參加嫩江縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員，按每人每年120元（單位繳納60元、個(gè)人繳納60元）的標(biāo)準(zhǔn)籌集大病醫(yī)療救助金。4、參保單位應(yīng)于每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資料齊全、費(fèi)基和費(fèi)率符合規(guī)定的參保單位簽章核準(zhǔn)，并下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，單位按《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)未繳費(fèi)或欠繳的單位，下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知單》，拒不執(zhí)行的由勞動(dòng)保障部門下達(dá)限期改正指令書，逾期仍拒不執(zhí)行的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。三、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理1、每年年初，根據(jù)參保單位實(shí)際繳費(fèi)情況，及時(shí)足額劃撥參保職工的個(gè)人帳戶金。2、開通個(gè)人帳戶金查詢電話0456—7529166，參保職工可隨時(shí)了解個(gè)人帳戶金額的注入和結(jié)余情況。3、異地安置的退休人員和長期駐外人員不發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)卡，異地安置的退休人員個(gè)人賬戶額和長期駐外工作人員個(gè)人賬戶金額由參保單位每年發(fā)給本人使用。4、參保人員調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。四、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌金征繳1、離休干部所在單位填報(bào)《嫩江縣離休干部基本情況報(bào)表》并送交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，給予辦理離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理登記。2、離休干部每年的統(tǒng)籌金由單位及財(cái)政定期繳納。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店資格確定（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格核準(zhǔn)操作規(guī)范1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：①執(zhí)業(yè)許可證副本；②大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；③上一年度業(yè)務(wù)收入情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)等）以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；④符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；⑤藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的多項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核準(zhǔn)，在20個(gè)工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備，符合條件的，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證書及標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會(huì)公布，供參保職工選擇。（二）定點(diǎn)零售藥店資格核準(zhǔn)操作規(guī)范1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店應(yīng)提出書面申請(qǐng)并提供以下材料：①藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證、營業(yè)執(zhí)照副本；②藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；③藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；④藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行核準(zhǔn)，在20個(gè)工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備、符合條件的，發(fā)給定點(diǎn)零售藥店資格證書和標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會(huì)公布，供參保職工選擇購藥。六、參保職工住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批1、住院手續(xù)：（1）到所住醫(yī)院開入院通知單。（2）到單位簽字、蓋章。（3）到醫(yī)保辦辦理住院批準(zhǔn)單。（4）患者拿醫(yī)?？ā⑨t(yī)保手冊(cè)、醫(yī)保辦批準(zhǔn)單、本人身份證等到醫(yī)院辦理入院手續(xù)。（5）如急診先入院，三天之內(nèi)辦理完如上手續(xù)。（6）患者出院和醫(yī)院直接結(jié)算。2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)：（1）患者到醫(yī)院開轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診斷書。（診斷需有科主任、院長簽字、到醫(yī)務(wù)室蓋章）（2）到單位簽字、蓋章。（3）到醫(yī)保辦開轉(zhuǎn)院批準(zhǔn)單。（4）如住院先到轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保科登記，再打0456——7529166登記，出院到轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)?？茖徍恕⑸w章。本人身份證號(hào)碼登記在病歷里。（5）患者出院持診斷書、各種檢查報(bào)告單、出院證明、收據(jù)、費(fèi)用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件。（6）患者出院后持有關(guān)材料到醫(yī)保辦審核。對(duì)不符合規(guī)定條件的告知本人，并解釋原由。七、醫(yī)療保險(xiǎn)住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用的審核1、住院醫(yī)療費(fèi)審核?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人員住院通知書、醫(yī)療審批表、住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表等相關(guān)資料，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核完結(jié)。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放給患者報(bào)銷費(fèi)用。審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)療費(fèi)中扣除，并下達(dá)處罰通知單。2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)每半年報(bào)銷一次；參保單位將參?；颊叩拈T診、住院病歷復(fù)印件、診斷書、各種檢查報(bào)告單、復(fù)式處方、費(fèi)用結(jié)算清單、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。嫩江縣地方社保局醫(yī)療保險(xiǎn)工作流程第一章總則

第一條為適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》［國發(fā)(1998)44號(hào)］和《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃（草案）》［新政發(fā)（1999）30號(hào)］文件精神，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想是以黨的＋五大精神為指針，按照國務(wù)院《決定》和自治區(qū)《總體規(guī)定（草案）》要求，從地區(qū)實(shí)際出發(fā)，以制度創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換為工作重點(diǎn)，建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的新制度。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須遵循的原則是：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平及財(cái)政、企業(yè)和職工個(gè)人實(shí)際承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行集中管理；建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)。

第二章覆蓋范圍和統(tǒng)籌單位

第五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍是：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)以地區(qū)為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)生產(chǎn)流動(dòng)性較大的或隸屬本地區(qū)的駐外地單位，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和支付

第六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，客觀地確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額（含退休職工退休金和退職職工生活費(fèi)）的6%，職工繳費(fèi)率為本人工資總額的2%，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的8%繳納。業(yè)主本人按8％繳納，從業(yè)人員個(gè)人繳納2%，業(yè)主（用人單位）為從業(yè)人員繳納6%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條繳費(fèi)單位必須向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，參加醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者繳費(fèi)單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第八條資金來源的渠道為：機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，由各單位預(yù)算內(nèi)資金列支。

差額預(yù)算管理的事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中列支。企業(yè)在職職工從職工福利費(fèi)中列支，退休人員在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從稅前經(jīng)營收入中列支。中央及自治區(qū)直屬的行政、事業(yè)單位，按財(cái)政隸屬關(guān)系，將其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)撥到用人單位，再由用人單位按規(guī)定向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部由個(gè)人繳納，并由保留其公職關(guān)系的單位代為繳納。在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位從其本人工資中代扣代繳。退休、退職人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額的構(gòu)成部分審定，不得瞞報(bào)和虛報(bào)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。

第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人按本人工資總額繳納的2%，記人個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。單位繳納基金劃入個(gè)人帳戶部分在職職工年齡在35歲以下（含35歲）的為20%；年齡在36至45歲（含45歲）為30%；年齡在46歲以上的為35%；退休人員為39%（其中：含先行劃入的2％）。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶后剩余部分進(jìn)人醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理和使用。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織參保人員的個(gè)人帳戶記帳比例同上。

第十一條參保人必須到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診、購藥，方可按以下辦法支付相應(yīng)費(fèi)用。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍是：統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用和按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費(fèi)用。參保人結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，對(duì)由自己支付本地區(qū)上年度職工平均工資的10%部分（此10％部分稱之為起付準(zhǔn)），可從個(gè)人帳戶劃轉(zhuǎn)或由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用，分檔按比例從統(tǒng)籌基金中支付，最高支付限額〔即封頂線）為本地區(qū)上年度職工平均工資的4倍，超過最高支付限額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下的住院費(fèi)用，參保人按照累加辦法仍應(yīng)負(fù)擔(dān)一定比例，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%;5001元以上至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;10001元以上至封頂線，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。退休、退職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在上述比例基礎(chǔ)上少負(fù)擔(dān)1%。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金時(shí)，不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)，但個(gè)人帳戶中有余額的，可繼續(xù)支付個(gè)人部分。

2、工傷、職業(yè)病、女職工生育費(fèi)用仍由原資金渠道解決。

3、老紅軍、離休人員、職工供養(yǎng)的直系親屬、在校大中專學(xué)生暫不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決，其管理辦法另行制定。

4、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原隸屬關(guān)系、原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳，每月結(jié)算一次，醫(yī)療費(fèi)用支付不足部分，按隸屬關(guān)系由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

5、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行制定。

6、為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許參保單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門批準(zhǔn)后列入成本。

7、異地安置的退休（職）人員，個(gè)人帳戶的資金撥給本人管理，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，以本地區(qū)上年度退休人員人均住院醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，先由本人墊付，符合支付規(guī)定的按本規(guī)定第十一條執(zhí)行，由用人單位向醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理審批撥付手續(xù)。

8、企業(yè)分立、合并、終止時(shí)，須先償付欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并明確在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)的續(xù)保關(guān)系；企業(yè)破產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退休（職）人員后10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條為解決參保職工患“大病”后，最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用問題，過建立“大病醫(yī)療救助基金”解決?；饋碓从蓞⒈Ｂ毠€(gè)人及所在單位和統(tǒng)籌基金三方組成。

第四章醫(yī)療服務(wù)和管理

第十三條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。由地區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥行政管理部門進(jìn)行資格審定后的醫(yī)療單位和藥品銷售單位均可向勞動(dòng)社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確定服務(wù)范圍和質(zhì)量等。

第十四條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店因故需終止醫(yī)療保險(xiǎn)合同的須提前三個(gè)月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)雙方同意后方可終止合同。未經(jīng)同意，不得隨意終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)嚴(yán)重違反本方案和相應(yīng)配套措施的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)取消其定點(diǎn)資格。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價(jià)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并將其公布，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量，合理用藥，合理治療的原則，并將所開藥品及所做檢查逐一記入患者病歷及住院醫(yī)囑，接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和群眾監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，有權(quán)查錄病案、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無故拒絕。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，明確工作任務(wù)、職責(zé)，全心全意地做好醫(yī)療服務(wù)工作。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行特殊醫(yī)療設(shè)備檢查的有關(guān)規(guī)定，不得進(jìn)行超范圍檢查和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

第十八條參保人轉(zhuǎn)院治療，需經(jīng)醫(yī)院報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)院治療。

第十九條參保人就診必須憑當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)簽發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《診療手冊(cè)》在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定的程序診治及付費(fèi)，參保人需住院治療的，憑醫(yī)院的入院通知單、單位證明到審核服務(wù)處領(lǐng)取《住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表》，在定點(diǎn)醫(yī)院辦理入院手續(xù)，入院通知單同時(shí)送所參保社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一份。

第二十條參保人在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)時(shí)，由該醫(yī)院收費(fèi)記帳處，在對(duì)《復(fù)式處方》審核蓋章后，并在《手冊(cè)》上“個(gè)人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》作為記帳結(jié)算憑證。

個(gè)人醫(yī)療帳戶支出的醫(yī)療費(fèi)，不得超出個(gè)人醫(yī)療帳戶實(shí)際積累資金，參保人個(gè)人帳戶不足以支付時(shí)，由本人用現(xiàn)金支付。

第二十一條參保人住院，由醫(yī)院收取一定數(shù)量的住院預(yù)付金（也可用個(gè)人帳戶中的結(jié)余資金抵頂）。

所需費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處按規(guī)定的比例進(jìn)行記帳并收取患者自付部分的現(xiàn)金。參加統(tǒng)籌每整年內(nèi)累次住院費(fèi)用之和，按第十一條第一款執(zhí)行。

第二十二條急診、出差、探親就診、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院進(jìn)行特殊檢查和治療的，由患者自行結(jié)算。返回后按有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一由用人單位到參保的社保機(jī)構(gòu)結(jié)算辦理審核撥付手續(xù)。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店于次月10日前將上月“個(gè)人醫(yī)療帳戶”支出和醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用分單位匯總填表，一式兩份，連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》報(bào)送當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核、撥付。撥付時(shí)，先按申報(bào)后總額的90％撥付，其余的10％作為定點(diǎn)管理保證金，在年末結(jié)算時(shí)依據(jù)合同執(zhí)行情況再行撥付。

第二十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立群眾來信來訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報(bào)信箱，對(duì)檢舉揭發(fā)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定者，經(jīng)查證屬實(shí)的，按對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店經(jīng)濟(jì)處罰金額的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)。由勞動(dòng)、社保、衛(wèi)生、工會(huì)、醫(yī)藥等有關(guān)部門和單位代表組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組，根據(jù)有關(guān)規(guī)定按年度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲。

第二十五條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店派出“醫(yī)療管理小組”，會(huì)同衛(wèi)生行政等部門對(duì)患者的診治過程及醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行審查和監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)院和藥店應(yīng)積極配合，提供所需的檔案、資料。

第二十六條加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。一是要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用。二是要理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。三是要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。

四是要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生部門要盡快制定相應(yīng)的配套政策、措施。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第二十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。具體管理辦法依照自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第二十九條參保單位必須按本《暫行規(guī)定》第六條規(guī)定的比例，在當(dāng)月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（由銀行代為扣繳或直接繳納），用人單位不得拖欠、拒付，否則，參保人不能享受有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由此引起的一切后果均由參保人所在單位負(fù)責(zé)。對(duì)逾期不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算，上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息，存入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)算，并不低于該檔次利率水平。

第三十一條參保人在本地區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)的，只轉(zhuǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)基金。調(diào)出地區(qū)的可將其個(gè)人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入調(diào)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三十二條各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六章附則

第三十三條為使我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作順利進(jìn)行，凡涉及到的部門，均應(yīng)積極配合。

第三十四條實(shí)行政事分開，設(shè)立地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）負(fù)責(zé)制訂政策、制度、標(biāo)準(zhǔn)以及工作的綜合協(xié)調(diào)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收付和經(jīng)辦由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十五條由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本《暫行規(guī)定》制定配套措施，經(jīng)地區(qū)行署批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十六條本規(guī)定由地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第三十七條本規(guī)定自2000年1月1日起實(shí)施。上饒市醫(yī)療保險(xiǎn)局業(yè)務(wù)工作流程（一）參保申報(bào)

參保單位提交相關(guān)資料（企業(yè)經(jīng)營許可證、法人代表證書等），填寫《參保職工基本情況統(tǒng)計(jì)表》、《參保單位基本情況調(diào)查表》→業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員調(diào)查、核實(shí)參保單位的基本情況→參保資料報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)審核→辦理發(fā)證手續(xù)，發(fā)出基金繳費(fèi)托收單。（二）住院

參保職工持三證到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)→定點(diǎn)醫(yī)院開具住院卡→持三證、住院卡到醫(yī)療保險(xiǎn)局審核身份和住院資格，開具入院介紹信并登記→攜介紹信到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療→出院在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。（三）門診及購藥

參保職工持三證

→定點(diǎn)醫(yī)院門診檢查、治療、購藥（醫(yī)療保險(xiǎn)證、→

（劃IC卡結(jié)算，超出部分自付現(xiàn)金）處方本、IC卡)

→可持三證到藥店購藥（處方藥必須持有醫(yī)生開具的醫(yī)保處方箋）

（四）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及報(bào)銷

參保職工經(jīng)定點(diǎn)住院醫(yī)院同意并填寫市外轉(zhuǎn)院登記表→醫(yī)療保險(xiǎn)局經(jīng)辦人員審查并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽批→登記、備案→按簽批意見轉(zhuǎn)院治療→出院備齊報(bào)銷資料（有效醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、出院小結(jié)、疾病證明、醫(yī)藥費(fèi)用清單）→出院10日內(nèi)到定點(diǎn)住院醫(yī)院審核→定點(diǎn)醫(yī)院將審核后的材料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)局審核后由主要領(lǐng)導(dǎo)審批，按規(guī)定政策報(bào)銷。（五）特殊慢性病申報(bào)及報(bào)銷

1、特殊慢性病申報(bào)：參保職工提交特殊慢性病鑒定材料（相關(guān)疾病的疾病證明、出院小結(jié)、化驗(yàn)和檢查報(bào)告單等）→定點(diǎn)醫(yī)院填寫《特殊慢性病審核鑒定表》并簽批意見→醫(yī)療保險(xiǎn)局組織九種特殊慢性病專家鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定（通過者備案，未通過者退還鑒定資料）→發(fā)放特殊慢性病證件和處方本。

2、特殊慢性病報(bào)銷：參保職工持證件到定點(diǎn)醫(yī)院就診（費(fèi)用先使用IC卡，超過部分自付現(xiàn)金）→將費(fèi)用發(fā)票、處方集中到定點(diǎn)醫(yī)院審核（1次/月）→定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一送醫(yī)療保險(xiǎn)局經(jīng)辦人審核后由主要領(lǐng)導(dǎo)審批，按規(guī)定政策報(bào)銷。（六）異地安置離退休申報(bào)

由單位統(tǒng)一申報(bào)異地安置的離退休人員（每年申報(bào)一次）→提交申報(bào)材料（證明異地生活、離退休資格資料），填寫《上饒市市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員登記表》→醫(yī)療保險(xiǎn)局審核、備案→相關(guān)信息通報(bào)原單位。（七）現(xiàn)金報(bào)銷

參保職工提交現(xiàn)金報(bào)銷資料（相關(guān)疾病的疾病證明、出院小結(jié)、化驗(yàn)和檢查報(bào)告單等）→業(yè)務(wù)科審查→信息科數(shù)據(jù)錄入，進(jìn)行微機(jī)處理，打印相關(guān)結(jié)算清單→業(yè)務(wù)科再次審核→財(cái)務(wù)科審核→領(lǐng)導(dǎo)簽批→信息科作最后審批確認(rèn)→業(yè)務(wù)備案→通知有關(guān)人員憑有效證件提取現(xiàn)金。（八）單位和個(gè)人資料變更流程參保單位經(jīng)辦人攜帶單位介紹信到業(yè)務(wù)科領(lǐng)取變更表并按要求填寫→業(yè)務(wù)科審核→領(lǐng)導(dǎo)簽批→信息科變更→返回給業(yè)務(wù)科→反饋給申請(qǐng)變更單位。（九）ＩＣ卡制作流程

參保單位申報(bào)→業(yè)務(wù)科核查→主管領(lǐng)導(dǎo)審批→信息科登錄→財(cái)務(wù)科收取工本費(fèi)（每套１５元）→辦公室制作。（十）“三證”遺失補(bǔ)辦程序

由所在單位提供證明→辦公室收取工本費(fèi)（ＩＣ卡10元/張、處方本3元/張、醫(yī)療證2元/本）→辦公室掛失、制作。關(guān)于印發(fā)《經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行社會(huì)化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作流程》的通知京社保發(fā)[2002]32號(hào)已廢止頒布時(shí)間：2002.07.22各區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心：為進(jìn)一步做好破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行社會(huì)化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，現(xiàn)將《經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行社會(huì)管理退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作流程》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，執(zhí)行過程中遇有問題，請(qǐng)及時(shí)反映，以便進(jìn)一步加以規(guī)范。附：經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行社會(huì)化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作流程北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局二○○二年七月二十二日