縣人民醫(yī)院康復(fù)學(xué)科常用技術(shù)操作規(guī)程

康復(fù)學(xué)科常用技術(shù)操作規(guī)程運(yùn)動療法

適應(yīng)癥

腦血管意外后、腦癱、顱腦損傷等神經(jīng)功能缺損的患者。禁忌癥

無特別的禁忌證。如患者伴有高血壓、心臟病、或嚴(yán)重身體衰弱，要予以監(jiān)控，循序漸進(jìn)。儀器設(shè)備無專門的特殊設(shè)備要求。

操作規(guī)程

1．上肢功能訓(xùn)練

（1）誘發(fā)肌肉活動及訓(xùn)練伸向物體的控制能力。

①仰臥位，支撐患者上肢于前屈90°，讓患者上抬肩帶使手向上伸向天花板方向或讓患者的手隨治療師的手在一定范圍內(nèi)向上活動；讓患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，并逐漸增加難度；讓患者用手越過自己的頭部，再伸直肘關(guān)節(jié)。此時注意不能讓患者的前臂旋前，不允許肩關(guān)節(jié)外展，檢查肩胛骨是否產(chǎn)生運(yùn)動。

②一旦患者能控制部分肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的活動，則可取坐位練習(xí)，用手向前、向上指物體并逐漸增大范圍，直至上臂從側(cè)位屈曲前伸和外展前伸。此時不能提高肩帶以代償肩外展或前屈；不允許肘關(guān)節(jié)屈曲。

（2）維持肌肉長度，防止攣縮。

①床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身體上部的重量。此動作幫助防止肩關(guān)節(jié)屈曲肌群、內(nèi)收肌群和屈指長肌群的攣縮。注意，完成此動作時，要確保患者身體的重量真正后移并確實通過患手負(fù)重，而不允許患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲。

②坐位或站立，幫助患者上肢外展90°，肘伸直，將手平置于墻上，通過其臂施以一些水平壓力，防止手從墻上滑落。開始時，需要患者肘關(guān)節(jié)伸直，在這個姿勢下，患者練習(xí)彎曲和伸直肘關(guān)節(jié)以改善對肘伸肌群的控制；當(dāng)患者重新獲得肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)控制后，讓患者練習(xí)轉(zhuǎn)動軀干和頭部。

（3）誘發(fā)手操作的肌肉活動和訓(xùn)練運(yùn)動控制。

①為練習(xí)伸腕，治療師可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動。

②前臂在中立位時，患者練習(xí)抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體。

③可用手背移動物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓(xùn)練前臂旋后等。

④為訓(xùn)練拇外展和旋轉(zhuǎn)，可讓患者外展拇指以推移物體。

⑤訓(xùn)練對指活動，患者前臂旋后，練習(xí)拇指尖和其他手指尖相碰。

2．口面部功能訓(xùn)練

（1）訓(xùn)練吞咽：包括訓(xùn)練閉頜（讓患者含空氣在口腔內(nèi)，治療人員可幫助患者閉頜，先牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，確保不要向后推患者的頭部，牙齒咬合。）、閉唇（治療人員用手指指出患者沒有功能的唇的區(qū)域，訓(xùn)練患者閉唇。不鼓勵患者撅嘴及吮下唇，這樣會妨礙吞咽時的舌部動作。）、舌部運(yùn)動（治療人員用食指用力下壓舌前1/3并做水平指顫，震顫幅度要小，時間不超過5s，然后幫助閉頜；之后用力下壓舌引出抬高舌后1/3以關(guān)閉口腔后部，以完成吞咽動作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和進(jìn)食最有效的姿勢。

（2）訓(xùn)練面部運(yùn)動：如讓患者張口，放松健側(cè)臉部，再閉口。

（3）改善呼吸控制，患者坐于治療桌前，軀干前傾，雙上肢放在治療桌面上，讓患者深吸氣后立即呼出，同時加壓和震顫其下1/3胸廊，呼氣盡量長些，并與發(fā)聲相結(jié)合。也可讓患者試驗用變化的聲音，以提供有用的聽覺反饋。

（4）將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去。必要時，在患者進(jìn)餐前訓(xùn)練其吞咽功能；在患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練或其它活動時要監(jiān)督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問題如能早期處理，一般會很快恢復(fù)。

3．從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練

腦血管意外后偏癱轉(zhuǎn)向健側(cè)的困難為：①患側(cè)屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難；②不適當(dāng)?shù)拇鷥敾顒訛橛媒∈謱⒆约豪稹?/p>

從側(cè)臥坐起可能發(fā)生的代償為：①旋轉(zhuǎn)及前屈頸部或用健手拉依靠物以代償側(cè)屈頸和軀干；②用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊。

從仰臥到床邊坐起的動作包括：①轉(zhuǎn)向側(cè)臥位；②頸的旋轉(zhuǎn)和屈曲；③髖和膝屈曲；④肩關(guān)節(jié)屈曲和肩帶前伸；⑤軀干旋轉(zhuǎn)。

從側(cè)臥位坐起的動作包括：①頸和軀干側(cè)屈；②外展下面的臂；③由健側(cè)腿鉤提患腿向床邊放下。

訓(xùn)練步驟：①訓(xùn)練頸側(cè)屈：治療師幫助患者從枕頭抬起頭，再自行回到枕頭上，做頸側(cè)屈肌群的離心性收縮；②幫助患者床邊坐起：治療師幫助患者坐起時，患者頸側(cè)屈，治療師一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并盡可能把患者的腿部移至床邊；③幫助患者躺下：患者從坐位側(cè)移體重到健側(cè)前臂上，當(dāng)患者提起雙腿放在床上時，其頸部向相反方向側(cè)屈，然后讓自己低下身體呈側(cè)屈。

4．從側(cè)臥坐起訓(xùn)練

（1）讓患者頸側(cè)屈，同時治療師一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠桿。幫患者躺下時，讓患者將體重側(cè)移于健側(cè)臂上；提雙腿放在床上時，讓其向相反方向側(cè)移頭，然后側(cè)臥下。

（2）訓(xùn)練移到日常生活中：只要病情允許，應(yīng)盡快幫助患者恢復(fù)坐起動作，這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)是良好刺激，可預(yù)防抑郁癥，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加視覺輸入及便于交流。坐起時要堅持上述正確方法，防止替代動作。坐起時用枕頭支持其患臂?；颊弑仨毰P床時，要幫助患者進(jìn)行橋式運(yùn)動。

5．坐位平衡訓(xùn)練

訓(xùn)練移動重心時調(diào)整姿勢

①患者坐位，雙手放在大腿上，向一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部和軀干以使視線通過該側(cè)肩膀上方向后，然后還原到中立位，再向另一側(cè)重復(fù)此動作。

②患者坐位，讓患者向前伸展患側(cè)上肢觸摸某一物品，然后再練習(xí)向前下方地面及向兩側(cè)方伸展患側(cè)上肢。每次動作后都回到直立坐位。治療師在必要時幫助支持患側(cè)上肢。

增加練習(xí)的復(fù)雜性

①坐位，讓患者從側(cè)下方地面拾起一件物品。

②坐位，讓患者用雙手拾起地面上的一個小盒子，雙手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。

日常生活中的訓(xùn)練

①經(jīng)常練習(xí)將重心在兩側(cè)臀部交替轉(zhuǎn)移。

②要練習(xí)站立。

③如果患側(cè)上肢松弛無力，應(yīng)用桌子支持患側(cè)上肢，以便能夠閱讀和做其他活動。

④患者可以按照日程安排表進(jìn)行練習(xí)。

6．站起與坐下訓(xùn)練

（1）練習(xí)軀干在髖部前傾伴膝前移。患者坐位，雙足平踏地面，雙足間距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀干來練軀干前傾，同時重心前移，注意患者雙足，使其充分著地。

（2）練習(xí)站起。讓患者肩和膝前移，練習(xí)站立。治療師可一手放在其患側(cè)肩胛骨處，引導(dǎo)肩盡量前移；另一手放在其患膝上，當(dāng)膝前移時，沿著脛骨下壓膝部，使患足充分著地，如果患者很弱或體重過重，需要兩人幫其站立，分別扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐較高椅子練習(xí)站起和坐下都比較容易，可改善對站立的控制。

（3）練習(xí)坐下。治療師幫助患者前移肩和膝，讓患者向下、向后移動臀部并坐下。

（4）增加難度。開始階段可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習(xí)抬高臀部和前移肩部，可用較高椅子來練習(xí)。以后可利用接近日常生活的環(huán)境來訓(xùn)練患者。如從不同的物體表面，如：椅子、沙發(fā)、床等站起，從一側(cè)站起，握物站起，交談中站起，以適應(yīng)日常生活的需要。

（5）注意練習(xí)的連續(xù)性，即其他時間也要按治療中學(xué)習(xí)的站立與坐下要點去做。要為患者安排平時的練習(xí)計劃，包括目的、要求、次數(shù)等。

7．站立平衡訓(xùn)練

站立平衡的基本成分

①雙足分開5~10cm，以使雙腿垂直。

②雙肩垂直于雙髖上，雙髖在雙踝之前。此對線使患者能來回移動和有效工作。

③髖膝伸展，軀干直立。

④雙肩水平位，頭中立位。

訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)對線（前伸）

①仰臥位，患腿置于床邊，患足踩地，患者練習(xí)小范圍的髖伸展。

②站立位，雙足負(fù)重，髖前伸。

（3）防止膝關(guān)節(jié)屈曲可使用膝部支具。

（4）引發(fā)股四頭肌收縮。

①坐位，支持和伸展膝關(guān)節(jié)，練習(xí)等長收縮股四頭肌，并盡可能堅持一定長的時間，然后放松。

②坐位，治療師用手托住患膝呈伸展位，然后將手移開，囑患者不讓患腿落到地上或讓其慢慢下落。

（5）重心轉(zhuǎn)移時調(diào)整姿勢

①患者站立位，雙足分開10cm左右，囑患者看天花板。要注意髖、踝前移。

②患者站立位，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，同時軀干也向該側(cè)后轉(zhuǎn)，然后還原到中立位，以同樣方法再完成另一側(cè)運(yùn)動。

③患者站立位，患側(cè)上肢分別伸向前方、側(cè)方及后方從桌子上取物品。

④患者站立位，患側(cè)下肢負(fù)重，用健腿向前邁一步，然后還原到中立體，再向后退一步?；颊呖繅φ?，雙足跟間距約10cm，健手握住患手向前伸，囑患者做重心前后移轉(zhuǎn)的動作。重心后移時，令其雙踝背屈。治療師站在患者前予以一定幫助和保護(hù)。

8．行走訓(xùn)練

（1）站立期：①訓(xùn)練在整個站立期伸髖。臥位抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動；站位，髖正確對線，患者練習(xí)用健腿向前及向后邁步，并保持患側(cè)伸髖；②訓(xùn)練站立相膝控制；取坐位，伸膝，治療師從跟部向膝部加壓，通過0°~15°屈膝和伸膝練習(xí)肌四頭肌離心和向心收縮及保持膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)等長收縮，以改善股四頭肌對膝部控制；患肢負(fù)重，健腿向前，向后邁步同時將重心移至健腿，伸患膝。在負(fù)重不多的情況下練習(xí)小范圍的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的臺階邁上、邁下。保證邁健腿時患髖始終伸展；患腿踏臺階上，用健腿前移重心并邁上臺階，再邁回，然后過渡到邁過臺階。③訓(xùn)練骨盆水平側(cè)移：取站立位，髖在踝前，練習(xí)將重心從一腳移至另一腳。治療師用手控制其移動范圍在2．5cm左右；練習(xí)側(cè)行；先將重心移到健腿，再邁患腿，然后健腿合攏，再邁下一步。

（2）擺動期：①練習(xí)擺動初期屈膝：俯臥位，治療師屈曲患者膝關(guān)節(jié)，并使之<90°，通過小范圍屈伸活動來練習(xí)屈肌群的離心和向心收縮；維持膝關(guān)節(jié)在不同范圍并計算時間，使在各個角度都得到良好控制，要求患者不能屈髖。取站立位，治療師幫患者微屈膝，讓其練習(xí)離心和向心收縮控制。但不要屈膝太多，以免繃緊股直肌而引起屈髖；用患腿向前邁步，治療師幫助控制最初的屈膝。前邁時確保伸髖；向后退時，治療師指導(dǎo)屈膝及足背屈；②訓(xùn)練足跟著地時伸膝和足背屈，用健腿站立，治療師將患者的患腿置于伸膝和足背屈位?；颊咔耙破潴w重至足跟。

（3）行走練習(xí)：患者先用健腿邁步，然后訓(xùn)練用患腿邁步。如患腿邁步有困難，治療師可用自己的腿來指導(dǎo)患者的腿前移。可給予一定口令，讓患者有節(jié)奏地行走。同時要觀察分析患者的對線情況，找出問題，改善其行走的姿勢。

（4）增加難度：讓患者到有人群和物體移動的公共環(huán)境進(jìn)行練習(xí)。如跨過不同高度的物體；行走時同時做其他活動，如和別人說話，拿著東西等；改變行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入電梯等。

（5）為患者制定家庭訓(xùn)練計劃；使用平行杠、三足杖等要適當(dāng)，因其只能暫時解決患者的平衡，但破壞了平衡控制的正確反饋。使用夾板或短腿矯形器也會妨礙足的背屈及跖屈。

注意事項

1．使患者及家屬了解運(yùn)動再學(xué)習(xí)的概念和主要方法，以獲得患者的積極配合。

2．掌握學(xué)習(xí)時機(jī)。在患者病情穩(wěn)定后立即開始，避免給肌肉有學(xué)習(xí)錯誤活動的機(jī)會。

3．在訓(xùn)練的早期，應(yīng)使患者保持注意力集中。

4．治療師應(yīng)了解應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)的目的不是為了增加肌力，而是為了增加運(yùn)動的控制能力。

5．要注重訓(xùn)練與日常生活功能相聯(lián)系的特殊作業(yè)，要模仿真正的生活條件，訓(xùn)練要按正確的順序進(jìn)行。

6．注意要訓(xùn)練的不是某種運(yùn)動模式，而是有現(xiàn)實意義的日常工作生活能力。

7．充分利用反饋，視、聽和言語反饋是非常重要的。

8．訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，制定的目標(biāo)符合要患者的現(xiàn)狀，訓(xùn)練過程中應(yīng)多給以患者鼓勵，不要使患者喪失自信心。

9．訓(xùn)練的運(yùn)動強(qiáng)度要適當(dāng)，以防患者產(chǎn)生疲勞。

關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練適應(yīng)癥

1．被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：患者不能主動活動，如昏迷、完全臥床等；為避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和心肺功能降低等并發(fā)癥需進(jìn)行被動訓(xùn)練；主動關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致明顯疼痛的患者也需進(jìn)行被動活動。

2．主動和主動輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：患者能夠主動收縮肌肉，但因各種原因所致的關(guān)節(jié)粘連或肌張力增高而使關(guān)節(jié)活動受限，可進(jìn)行主動訓(xùn)練；肌力較弱(低于3級)者采用主動輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；有氧訓(xùn)練時，多次重復(fù)的主動或主動輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可改善心肺功能。

3．特殊情況：身體的某一部分處于制動階段，為保持其相鄰關(guān)節(jié)的功能，可進(jìn)行被動訓(xùn)練和主動訓(xùn)練，防治相鄰關(guān)節(jié)的攣縮和肌肉萎縮，并為新的活動做準(zhǔn)備。禁忌癥

各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折未愈合又未作內(nèi)固定、骨關(guān)節(jié)腫瘤、全身情況極差、病情不穩(wěn)定等。儀器設(shè)備

關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法有徒手訓(xùn)練和器械訓(xùn)練。

徒手訓(xùn)練包括自身和他人徒手訓(xùn)練。

器械訓(xùn)練包括被動運(yùn)動訓(xùn)練器、體操棍、指梯、手指活動訓(xùn)練器、頭頂滑輪系統(tǒng)、滑板和懸吊裝置等。

操作程序

1．關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的原則

（1）在功能評定的基礎(chǔ)上，決定訓(xùn)練的形式，如被動訓(xùn)練、主動輔助訓(xùn)練和主動訓(xùn)練等。

（2）患者處于舒適體位，同時確?；颊咛幱谡５纳眢w列線；必要時除去影響活動的衣服、夾板等固定物。

（3）治療師選擇能較好發(fā)揮治療作用的位置。

（4）扶握將被治療關(guān)節(jié)附近的肢體部位，以控制運(yùn)動。

（5）對過度活動的關(guān)節(jié)、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結(jié)構(gòu)完整性較差的部位予以支持。

（6）施力不應(yīng)超過有明顯疼痛范圍的極限。

（7）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可在：①解剖平面(額面、矢狀面、冠狀面)；②肌肉可拉長的范圍；③組合模式(數(shù)個平面運(yùn)動的合并)；④功能模式等情況下進(jìn)行。

（8）在進(jìn)行訓(xùn)練中和完成后，應(yīng)注意觀察患者總體狀況，注意生命體征、活動部分的皮溫和顏色改變，以及關(guān)節(jié)活動度和疼痛等變化。

2．被動訓(xùn)練：適用于肌力在3級以下患者?；颊咄耆挥昧Γ客饬硗瓿蛇\(yùn)動或動作。外力主要來自康復(fù)治療師、患者健肢或各種康復(fù)訓(xùn)練器械。被動訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)癱瘓肢體本體感覺、刺激屈伸反射、放松痙攣肌肉、促發(fā)主動運(yùn)動；同時牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，為進(jìn)行主動運(yùn)動做準(zhǔn)備。

（1）程序

①患者舒適、放松體位，肢體充分放松。

②按病情確定運(yùn)動順序。由近端到遠(yuǎn)端(如肩到肘，髖到膝)的順序有利于癱瘓肌的恢復(fù)，由遠(yuǎn)端到近端(如手到肘，足到膝)的順序有利于促進(jìn)肢體血液和淋巴回流。

③固定肢體近端，托住肢體遠(yuǎn)端，避免替代運(yùn)動。

④動作緩慢、柔和、平穩(wěn)、有節(jié)律，避免沖擊性運(yùn)動和暴力。

⑤操作在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，活動范圍逐漸增加，以免損傷。

⑥用于增大關(guān)節(jié)活動范圍的被動運(yùn)動可出現(xiàn)酸痛或輕微的疼痛，但可耐受；不應(yīng)引起肌肉明顯的反射性痙攣或訓(xùn)練后持續(xù)疼痛。

⑦從單關(guān)節(jié)開始，逐漸過渡的多關(guān)節(jié)；不僅有單方向的，而且應(yīng)有多方向的被動活動。

⑧患者感覺功能不正常時，應(yīng)在有經(jīng)驗的康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成被動運(yùn)動。

⑨每一動作重復(fù)10~30次，2~3次/d。

3．主動輔助訓(xùn)練

在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成的運(yùn)動或動作。助力可由治療師、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。這種運(yùn)動常是由被動運(yùn)動向主動運(yùn)動過渡的形式。其目的是逐步增強(qiáng)肌力，建立協(xié)調(diào)動作模式。

（1）程序

①由治療師或患者健側(cè)肢體通過徒手或通過棍棒、繩索和滑輪等裝置幫助患肢主動運(yùn)動，兼有主動運(yùn)動和被動運(yùn)動的特點。

②訓(xùn)練時，助力可提供平滑的運(yùn)動；助力常加于運(yùn)動的開始和終末，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減少。

③訓(xùn)練中應(yīng)以患者主動用力為主，并作最大努力；任何時間均只給予完成動作的最小助力，以免助力替代主動用力。

④關(guān)節(jié)的各方向依次進(jìn)行運(yùn)動。

⑤每一動作重復(fù)10~30次，2~3次/d。

4．主動訓(xùn)練

適用于肌力在3級的患者，主要通過患者主動用力收縮完成的訓(xùn)練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。其目的是改善與恢復(fù)肌肉功能、關(guān)節(jié)功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能等。

（1）程序

①根據(jù)患者情況選擇進(jìn)行單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)、單方向或多方向的運(yùn)動；根據(jù)病情選擇體位，如臥位、坐位、跪位、站位和懸掛位等。

②在康復(fù)醫(yī)師或治療師指導(dǎo)下由患者自行完成所需的關(guān)節(jié)活動；必要時，治療師的手可置于患者需要輔助或指導(dǎo)的部位。

③主動運(yùn)動時動作宜平穩(wěn)緩慢，盡可能達(dá)到最大幅度，用力到引起輕度疼痛為最大限度。

④關(guān)節(jié)的各方向依次進(jìn)行運(yùn)動。

⑤每一動作重復(fù)10~30次，2~3次/d。

5．四肢關(guān)節(jié)功能牽引法

通過將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體固定，對其遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行重力牽引，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍的一種關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法。適用于各種原因所致的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織攣縮或粘連所致的關(guān)節(jié)活動度障礙患者。

（1）程序

①根據(jù)患者關(guān)節(jié)障礙的不同，選用各關(guān)節(jié)專用的支架或特制的牽引器。

②將所需牽引的關(guān)節(jié)近端的肢體固定于牽引器上。

③在關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端肢體施加牽引力量，并使?fàn)恳ψ饔命c準(zhǔn)確落在被牽拉組織的張力最大點上。

④牽引力量應(yīng)穩(wěn)定而柔和，患者的局部肌肉有一定緊張或輕度疼痛，但不引起反射性肌痙攣且可耐受。

⑤牽引時間10~20min，使攣縮的肌肉和受限的關(guān)節(jié)緩緩地被牽伸。

⑥不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進(jìn)行，2~3次/d。

6．連續(xù)被動運(yùn)動（CPM）

是利用專用器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長時間的緩慢被動運(yùn)動的一種訓(xùn)練方法。訓(xùn)練前可根據(jù)患者情況預(yù)先設(shè)定關(guān)節(jié)活動范圍、運(yùn)動速度、及持續(xù)被動運(yùn)動時間等指標(biāo)，使關(guān)節(jié)在一定活動范圍內(nèi)進(jìn)行緩慢被動運(yùn)動，以防止關(guān)節(jié)粘連和攣縮。

（1）適應(yīng)證：四肢骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，韌帶重建術(shù)后；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜切除術(shù)后，化膿性關(guān)節(jié)炎引流術(shù)后；關(guān)節(jié)攣縮、粘連松解術(shù)后，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后等。

（2）禁忌證：連續(xù)被動運(yùn)動如對正在愈合組織產(chǎn)生過度緊張時應(yīng)慎用或推遲應(yīng)用。

（3）儀器設(shè)備：對不同關(guān)節(jié)進(jìn)行連續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練，可選用各關(guān)節(jié)專用的連續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練器械。訓(xùn)練器械是由活動關(guān)節(jié)的托架和控制運(yùn)動的機(jī)械組成，包括針對下肢、上肢、甚至手指等外周關(guān)節(jié)的專門訓(xùn)練設(shè)備。

（4）程序：

①開始訓(xùn)練的時間：可在術(shù)后即刻進(jìn)行，即便手術(shù)部位敷料較厚時，也應(yīng)在術(shù)后3d內(nèi)開始。

②將要訓(xùn)練的肢體放置在訓(xùn)練器械的托架上，固定。

③開機(jī)，選擇活動范圍、運(yùn)動速度和訓(xùn)練時間。

④關(guān)節(jié)活動范圍：通常在術(shù)后即刻常用20°~30°的短弧范圍內(nèi)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動范圍可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動范圍。

⑤確定運(yùn)動速度：開始時運(yùn)動速度為每1~2min一個運(yùn)動周期。

⑥訓(xùn)練時間：根據(jù)不同的程序，使用的訓(xùn)練時間不同，每次訓(xùn)練1~2h，也可連續(xù)訓(xùn)練更長時間，根據(jù)患者的耐受程度選定，1~3次/d。

⑦訓(xùn)練中密切觀察患者的反應(yīng)及連續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練器械的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

⑧訓(xùn)練結(jié)束后，關(guān)機(jī)，去除固定，將肢體從訓(xùn)練器械的托架上放下。

（5）舉例：以膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練為例說明。

①術(shù)后第1~3d開始進(jìn)行CPM訓(xùn)練。

②患者平臥于床上，將下肢關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練器放置在患側(cè)下肢下，固定。

③于屈曲位調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍，開始要求關(guān)節(jié)活動范圍在30°左右。

④運(yùn)動速度以1~2min為1個周期。

⑤持續(xù)運(yùn)動1~2h，1~2次/d。

⑥以后每天增加關(guān)節(jié)活動角度約10°~20°，1周內(nèi)盡量達(dá)到90°。

⑦繼續(xù)訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)活動度達(dá)到全關(guān)節(jié)活動范圍。

其他關(guān)節(jié)的連續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練可據(jù)此類推。

（6）注意事項

①術(shù)后傷口內(nèi)如有引流管時，要注意運(yùn)動時不要影響引流管。

②手術(shù)切口如與肢體長軸垂直時，早期不宜采用CPM訓(xùn)練，以免影響傷口愈合。

③訓(xùn)練中如同時使用抗凝治療，應(yīng)適當(dāng)減少訓(xùn)練時間，以免出現(xiàn)局部血腫。

④訓(xùn)練程序的設(shè)定應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)方式、患者反應(yīng)及身體情況加以調(diào)整。

7．牽張訓(xùn)練

牽張訓(xùn)練是通過治療師被動牽張患者的肌肉和肌腱，或患者通過自身的姿勢改變進(jìn)行主動牽張訓(xùn)練，使肌肉、肌腱和韌帶恢復(fù)長度，肌張力降低，關(guān)節(jié)活動度增加的一種訓(xùn)練方法。

（1）適應(yīng)證：由于各種原因所致肌肉、肌腱等軟組織攣縮，關(guān)節(jié)活動范圍受限，影響患者日常功能活動或護(hù)理的肌攣縮等。

（2）禁忌證：骨性關(guān)節(jié)活動障礙、新近的骨折又未作內(nèi)固定、局部組織有血腫或急性炎癥、神經(jīng)損傷或吻合術(shù)后1個月內(nèi)、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等。

（3）牽張訓(xùn)練的原則：

①牽張訓(xùn)練前的評定，明確功能障礙的情況，選擇合適的訓(xùn)練方式。

②患者處于舒適體位，必要時在牽張前應(yīng)用放松技術(shù)、熱療和熱身訓(xùn)練。

③牽張訓(xùn)練時，牽張力量應(yīng)輕柔、緩慢、持續(xù)，達(dá)到一定力量，持續(xù)一定時間，逐漸放松力量，休息片刻后再重復(fù)。

④牽張后，可應(yīng)用冷療或冷敷，以減少牽張所致的肌肉酸痛，冷療時仍應(yīng)將關(guān)節(jié)處于牽張位。

⑤在獲得進(jìn)展的活動范圍內(nèi)進(jìn)行主動訓(xùn)練，可增加肌肉功能；同時加強(qiáng)肌肉之間的平衡能力訓(xùn)練。

（4）牽張訓(xùn)練的不同訓(xùn)練方式：

①被動牽張：是由治療師用力被動牽引患者肢體的一種牽張方法。

牽張訓(xùn)練前，先做一些低強(qiáng)度的運(yùn)動或熱療，以使關(guān)節(jié)組織有一定的適應(yīng)；先活動關(guān)節(jié)，再牽張肌肉；被牽張的關(guān)節(jié)應(yīng)盡量放松；康復(fù)治療師的動作應(yīng)緩慢、輕柔、循序漸進(jìn)地進(jìn)行；每次牽張持續(xù)時間10~20s，休息10s,再牽張10~20s，每個關(guān)節(jié)牽張數(shù)次。關(guān)節(jié)各方向依次進(jìn)行牽張，2~3次/d；牽張中避免使用暴力或沖擊力，以免損傷組織。

②自我牽張：由患者依靠自身重量為牽拉力來被動牽張其攣縮的組織。

常用的訓(xùn)練方法有：

①肩關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練：面向墻面，患側(cè)上肢前屈靠墻，手指盡力向上爬墻。如有墻梯，手指可通過墻梯盡力向上。身體盡量向前靠攏，即可牽張患側(cè)的肩關(guān)節(jié)前屈??；身體側(cè)向墻面，患側(cè)上肢的手指側(cè)向盡力向上爬墻，即可牽張患側(cè)的肩關(guān)節(jié)外展肌。每次持續(xù)時間5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；開始訓(xùn)練時肩關(guān)節(jié)有疼痛，牽張角度應(yīng)小，時間應(yīng)短，以后逐漸縮短身體與墻的距離，增加牽張角度與時間。

②髂脛束牽張訓(xùn)練：患側(cè)側(cè)身向墻，離墻站立，一手撐墻，一手叉腰，作側(cè)向推墻動作，使患側(cè)髖部盡量接觸墻壁，即可牽張患側(cè)的髂脛束；每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；訓(xùn)練中應(yīng)注意兩腳平放于地面而不應(yīng)離地，離墻壁距離可逐漸增加。

③股內(nèi)收肌群牽張訓(xùn)練：兩足分開站立，兩手叉腰，重心移向健側(cè)，同時稍屈健膝，患側(cè)股內(nèi)收肌群即被牽張；每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；如兩側(cè)均需牽張，即可左右訓(xùn)練。兩足分開站立，距離可根據(jù)需要增加或縮小。

④小腿三頭肌和跟腱牽張訓(xùn)練：面向墻壁，離墻站立，兩手支撐墻，兩膝伸直，身體向前盡量使腹部接近墻；每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；訓(xùn)練中注意兩足跟不要離地。離墻距離可根據(jù)需要調(diào)整。若只需牽張一側(cè)小腿肌，可將健側(cè)腿靠近墻，身體(腹部)前靠墻時，患側(cè)小腿肌即受到牽張；可利用磚塊或楔形木塊訓(xùn)練，患者雙足前部踩在磚塊或楔形木塊上，雙足后跟懸空，利用身體的重量使雙側(cè)跟腱牽張。

⑤股四頭肌牽張訓(xùn)練：兩膝跪地，取軀干后伸位，亦可取屈膝屈髖跪坐位，兩手向后撐床或地面，然后作挺腹伸髖訓(xùn)練；每次持續(xù)時間5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/日；注意兩膝不要離地。

8．其他治療

對關(guān)節(jié)活動度障礙患者還可選用配合其他治療方法，如手法治療，包括按摩、推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)等手法治療，以及各種理療方法等，可根據(jù)患者功能障礙情況加以選用，具體操作方法參見本章有關(guān)內(nèi)容。

注意事項

1．患者應(yīng)在舒適的體位下進(jìn)行，并盡量放松，必要時脫去妨礙治療的衣物或固定物。

2．應(yīng)在無痛或輕微疼痛、患者能忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，避免使用暴力，以免發(fā)生組織損傷。

3．如有感覺功能障礙者需進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練時，應(yīng)在有經(jīng)驗的治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

4．?dāng)?shù)個關(guān)節(jié)活動度都需訓(xùn)練時，可依次從遠(yuǎn)端向近端的順序逐個關(guān)節(jié)或數(shù)個關(guān)節(jié)一起進(jìn)行訓(xùn)練。

5．關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練中如配合藥物和理療等鎮(zhèn)痛或熱療措施，可增加療效。四肢常用關(guān)節(jié)松動技術(shù)

（1）肩關(guān)節(jié)

a.分離牽引：患者仰臥，肩外展約50°并內(nèi)旋。治療者外側(cè)手托住上臂遠(yuǎn)端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前,向外側(cè)持續(xù)推肱骨，然后放松，重復(fù)3~5次。

b.前屈向足側(cè)滑動：患者仰臥，上肢前屈90°,屈肘，前臂自然下垂。治療者雙手分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)握住肱骨近端，同時向足的方向牽拉肱骨。

c.外展向足側(cè)滑動：患者仰臥，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治療者前臂內(nèi)側(cè)。治療者外側(cè)手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨近端外側(cè)，四指向下向足的方向推動肱骨。

d.前后向滑動：患者仰臥，上肢注意放松。治療者下方手放在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動。

e.后前向滑動：患者仰臥，上肢放在體側(cè)，屈肘，前臂放在胸前。治療者雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,將肱骨頭向前推動。

f.側(cè)方滑動:患者仰臥，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療者外側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端及肘部固定,內(nèi)側(cè)手握住肱骨近端內(nèi)側(cè)并向外側(cè)推動肱骨。

g.后前向轉(zhuǎn)動:患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩稍內(nèi)旋，稍屈肘，前臂放在身后。治療者雙手拇指放在肱骨頭后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,由后向前轉(zhuǎn)動肱骨。

h.前屈擺動:患者仰臥,上肢前屈至受限處,屈肘90°，治療者外側(cè)下肢屈髖屈膝放在床上與患側(cè)上臂接觸,內(nèi)側(cè)手握住患者腕部,外側(cè)手握住肘部,在活動受限處擺動。

i.外展擺動:患者仰臥位，肩外展至活動受限處，屈肘90°，前臂旋前。治療者內(nèi)側(cè)手從肩背部后方穿過，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩的代償作用。外側(cè)手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,將肱骨在外展終點范圍內(nèi)擺動。

j.內(nèi)旋擺動：患者仰臥，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療者上方手握住肘窩部固定，下方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部,將前臂向床面運(yùn)動,使肩內(nèi)旋?；颊咭部梢匀∽?，肩外展90°，屈肘90°。治療者內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端固定，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部,將前臂向下后擺動，使肩內(nèi)旋。

k.外旋擺動：患者仰臥，肩外展，屈肘90°。治療者下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，將前臂向床面運(yùn)動，使肩外旋。

l.松動肩胛骨：患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療者上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過，拇指與四指分開，固定肩胛骨下角。雙手同時向各個方面活動肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回縮（向內(nèi)）運(yùn)動，也可以把上述運(yùn)動結(jié)合起來，作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

（2）髖關(guān)節(jié)

①長軸牽引：患者仰臥位，下肢中立位，雙手抓握床頭，以固定身體。治療者面向患者，雙手握住患者所需牽引的大腿近膝關(guān)節(jié)處，并用近患者側(cè)的上肢腋下夾持患者患側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)處。雙手同時用力，身體后傾，將股骨沿長軸向足部牽位。

②后前向滑動:患者健側(cè)臥位，患側(cè)下肢屈髖，屈膝，兩膝之間放一枕頭，使上方下肢保持水平。治療者站在患者身后，雙手拇指放在大腿近端后外側(cè)，相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子處，其余四指放在大腿前面用力將股骨向腹側(cè)推動。

③屈曲擺動：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖，屈膝，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在膝關(guān)節(jié)上，下方手托往小腿，雙手同時將大腿向腹側(cè)擺動。

④旋轉(zhuǎn)擺動：患者仰臥位，患側(cè)下肢分別屈髖，屈膝90°，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在髕骨上，下方手握住足跟。內(nèi)旋時，上方手向內(nèi)擺動大腿，下方手向外擺動小腿；外旋時，上方手向外擺動大腿，下方手向內(nèi)擺動小腿。

⑤內(nèi)收內(nèi)旋擺動：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖，屈膝，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在患側(cè)髖部，下方手放在患膝外側(cè)將大腿向?qū)?cè)髖部方向擺動。

⑥外展外旋擺動：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖，屈膝，足放在對側(cè)膝關(guān)節(jié)上，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在對側(cè)骨盆上，下方手放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)將膝關(guān)節(jié)向下擺動。注意事項1．治療者必須具備良好的解剖學(xué)、關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動系統(tǒng)疾患病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。

2．掌握適應(yīng)證和基本操作手法。

3．與其它改善關(guān)節(jié)活動的技術(shù)如肌肉牽拉技術(shù)以及肌力訓(xùn)練技術(shù)結(jié)合起來應(yīng)用，以提高整體治療效果。步行訓(xùn)練適應(yīng)癥

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦外傷或腦卒中引起的偏癱、截癱、小腦疾患、腦癱等）影響行走功能的患者。

2．骨骼運(yùn)動系統(tǒng)的病變或損傷（如截肢后安裝假肢、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后等）影響行走功能的患者。禁忌癥

1．站立平衡功能障礙者。

2．下肢骨折未愈合者。

3．各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

儀器設(shè)備

起立床、平行杠、助行器、拐杖、手杖、輪椅等。

操作規(guī)范

1．步行前的訓(xùn)練

肌力訓(xùn)練

患者因病長期臥床，致使身體軟弱無力，因此，在下床活動接受行走訓(xùn)練之前，首先要對上肢、軀干、下肢的肌肉力量及關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行評定，在此基礎(chǔ)上，方可進(jìn)行肌力訓(xùn)練。對于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，應(yīng)重點訓(xùn)練上肢伸展肘、腕關(guān)節(jié)的肌群和使肩部產(chǎn)生向下運(yùn)動的肌群，下肢髖關(guān)節(jié)伸展肌群、外展肌群和膝關(guān)節(jié)伸展肌群。若患者下肢截肢，則可指導(dǎo)其進(jìn)行殘端肌群和腹部肌肉力量的訓(xùn)練。

起立床訓(xùn)練

對于長期臥床或脊髓損傷患者，為預(yù)防體位性低血壓（癥狀有頭暈、惡心、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、心動過速變?nèi)醯龋衫闷鹆⒋矟u漸傾斜直至調(diào)整到直立的方法使患者達(dá)到站立狀態(tài)。只有在患者能夠耐受身體直立時，才可以考慮開始行走訓(xùn)練。起立床訓(xùn)練中，治療師應(yīng)經(jīng)常測量患者的脈搏，如脈搏加快，提示患者目前的傾斜角度不適。

（3）平行杠內(nèi)訓(xùn)練

行走訓(xùn)練自平行杠內(nèi)訓(xùn)練開始。由于平行杠結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，扶手的高度和平行杠的寬窄度均可調(diào)整，給患者一種安全感，因此很適于患者進(jìn)行站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及負(fù)重訓(xùn)練等。

站立訓(xùn)練以每次10~20min開始，依患者體能狀況改善而逐漸延長訓(xùn)練時間。

平衡訓(xùn)練可使患者通過學(xué)習(xí)重新找回身體保持穩(wěn)定的重心位置。當(dāng)患者的下肢關(guān)節(jié)及骨骼足以承受身體的重量時，即可準(zhǔn)備負(fù)重訓(xùn)練。

負(fù)重是肢體承受身體的重量而受力的狀態(tài)，負(fù)重程度分為：零負(fù)重（患肢不承受任何身體的重量，呈完全不受力狀態(tài)）；部分負(fù)重（患肢僅承受身體部分的重量，呈部分受力狀態(tài)，通常遵醫(yī)囑，確定體重的百分比加諸于患肢）；全負(fù)重（肢體能完全承受身體全部的力量，此為行走訓(xùn)練必備的功能狀態(tài)）。治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的負(fù)重訓(xùn)練。

在平行杠內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練時，其一端放置一面矯正鏡，使患者能夠看到自己的姿勢、步態(tài)以便及時矯正。

2．步行訓(xùn)練

（1）使用助行器的步行訓(xùn)練

助行器是一種四腳、框架式的鋁制行走自助具。助行器可移動、攜帶，宜在醫(yī)院和家中使用。助行器適用于輔助患者初期的行走訓(xùn)練，為患者使用拐杖或手杖作準(zhǔn)備；也適用于下肢無力但無雙下肢癱瘓者、一側(cè)偏癱或截肢患者；對于行動遲緩的老年人或有平衡問題的患者，助行器可作為永久性的依靠。助行器僅適宜在平地使用。

助行器輔助行走的操作方法：患者用雙手分別握住助行器兩側(cè)的扶手，提起助行器使之向前移動20~30cm后，邁出健側(cè)下肢，再移動患側(cè)下肢跟進(jìn)，如此反復(fù)前進(jìn)。

（2）拄拐步行訓(xùn)練

拐杖、手杖的結(jié)構(gòu)、種類和適應(yīng)證參見第五章有關(guān)內(nèi)容。

使用拐杖的步行訓(xùn)練

①交替拖地步行：將左拐向前方伸出，再伸右拐，雙足同時拖地向前移動至拐腳附近。

②同時拖地步行：雙拐同時向前方伸出，兩腳拖地移動至拐腳附近。

③擺至步：雙側(cè)拐杖同時向前方伸出，患者身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢同時擺動，雙足在拐腳附近著地。

此種步行方式特點是移動速度較快，且可減少腰部及髖部肌群的用力；適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者。

④擺過步：雙側(cè)拐同時向前方伸出，患者支撐把手，使身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢向前擺動，雙足在拐杖著地點前方的位置著地。開始訓(xùn)練時容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲，軀干前屈而跌倒，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。

此種步行方式是拄拐步行中最快速的移動方式；適用于路面寬闊，行人較少的場合，也適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者。

⑤四點步行：每次僅移動一個點，始終保持四個點在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此反復(fù)進(jìn)行。步行環(huán)境與擺至步相同，

此種步行方式是一種穩(wěn)定性好、安全而緩慢的步行方式；適用于骨盆上提肌肌力較好的雙下肢運(yùn)動障礙者；老人或下肢無力者。

⑥兩點步行：一側(cè)拐杖與對側(cè)足同時伸出為第一著地點，然后另一側(cè)拐杖與相對的另一側(cè)足再向前伸出作為第二著地點。步行環(huán)境與擺過步相同。

此步行方式與正常步態(tài)基本接近、步行速度較快；適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助于拐杖減輕其負(fù)重，以減少疼痛的刺激；或是在掌握四點步行后練習(xí)。

⑦三點步行：患側(cè)下肢和雙拐同時伸出，雙拐先落地，健側(cè)待三個點支撐后再向前邁出。

此種步行方式是一種快速移動、穩(wěn)定性良好的步態(tài)；適用于一側(cè)下肢功能正常，能夠負(fù)重，另一側(cè)不能負(fù)重的患者，如一側(cè)下肢骨折，小兒麻痹后一側(cè)下肢麻痹等患者。

使用手杖的步行訓(xùn)練

①手杖三點步行：患者使用手杖時先伸出手杖，再邁患側(cè)足，最后邁健側(cè)足的步行方式為三點步行。此種步行方式因邁健側(cè)足時有手杖和患足兩點起支撐作用，因此穩(wěn)定性較好，除一些下肢運(yùn)動障礙的患者常采用外，大部分偏癱患者習(xí)慣采用此種步態(tài)。根據(jù)患者的基本情況，練習(xí)時按健側(cè)足邁步的大小，又可分為后型，并列型和前型3種。

②手杖二點步行：手杖和患足同時伸出并支撐體重，再邁出健足。手杖與患足做為一點，健側(cè)足做為一點，交替支撐體重，稱為兩點步行。此種步行速度快，有較好的實用價值，當(dāng)患者具有一定的平衡功能或是較好地掌握三點步行后，可進(jìn)行兩點步行練習(xí)。

3．驅(qū)動輪椅訓(xùn)練

輪椅對于步行功能喪失者來說是一種重要的代步工具，使他們借助輪椅仍然能夠參加各種社會活動及娛樂活動，真正地參與社會。輪椅有依靠人力驅(qū)動的普通輪椅、依靠電力驅(qū)動的電動輪椅以及專為殘疾運(yùn)動員設(shè)計的競技用輪椅。普通輪椅的使用訓(xùn)練主要包括平地前進(jìn)驅(qū)動訓(xùn)練、方向轉(zhuǎn)換和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、抬前輪訓(xùn)練。

注意事項1．注意安全。行走訓(xùn)練時，要提供安全、無障礙的環(huán)境（如防滑地板等）及減少不必要的困擾；衣著長度不可及地，以防絆倒；穿著合適的鞋及襪，鞋帶須系緊，不可赤足練習(xí)行走。

2．需要借助于輔助具行走時，要選擇適當(dāng)?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。

3．為患者具體選擇高度和長度適合的助行架、拐杖或手杖。

4．如使用拐杖，囑患者不可將雙腋架在拐杖的腋墊上，應(yīng)使腋前下胸側(cè)壁抵在腋墊上，通過手握把手，用于支撐負(fù)重，以防臂叢神經(jīng)麻痹而造成不必要的損傷。

協(xié)調(diào)訓(xùn)練適應(yīng)癥深部感覺障礙；小腦性、前庭迷路性和大腦性運(yùn)動失調(diào)、震顫性麻痹；因不隨意運(yùn)動所致的一系列協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙。禁忌癥

嚴(yán)重認(rèn)知損害不能理解訓(xùn)練目的和技能者；骨折、脫位未愈者；嚴(yán)重疼痛或肌力、肌張力異常者。儀器設(shè)備一般不需要特殊的儀器設(shè)備。操作規(guī)范

種類

上肢、下肢、軀干分別在臥位、坐位、站立位、步行和增加負(fù)荷的步行的過程中訓(xùn)練。

步驟

（1）無論癥狀輕重，患者均應(yīng)從臥位訓(xùn)練開始，待熟練后再在坐位、站立位、步行中進(jìn)行訓(xùn)練。

（2）從簡單的單側(cè)動作開始，逐步過渡到比較復(fù)雜的動作；最初幾天的簡單運(yùn)動為上肢、下肢和頭部單一軸心方向的運(yùn)動，然后逐漸過渡到多軸心方向；復(fù)雜的動作包括雙側(cè)上肢（或下肢）同時動作、上下肢同時動作、上下肢交替動作、兩側(cè)肢體做互不相關(guān)的動作等。

（3）可先做容易完成的大范圍、快速的動作，熟練后再做小范圍、緩慢動作的訓(xùn)練。

（4）上肢和手的協(xié)調(diào)訓(xùn)練應(yīng)從動作的正確性、反應(yīng)速度快慢、動作節(jié)律性等方面進(jìn)行；下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練主要采用下肢各方向的運(yùn)動和各種正確的行走步態(tài)訓(xùn)練。

（5）先睜眼訓(xùn)練后閉眼訓(xùn)練。

（6）兩側(cè)輕重不等的殘疾者，先從輕側(cè)開始；兩側(cè)殘疾程度相同者，原則上先從右側(cè)開始。

（7）每一動作重復(fù)3~4次。呼吸訓(xùn)練

適應(yīng)癥

1．慢性阻塞性肺疾病，主要為慢性支氣管炎和肺氣腫。

2．慢性限制性肺疾病，包括胸膜炎后和胸部手術(shù)后。

3．慢性肺實質(zhì)疾病，包括肺結(jié)核、塵肺等。

4．哮喘及其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙。

禁忌癥

1．臨床病情不穩(wěn)定、感染未控制。

2．呼吸衰竭。

3．訓(xùn)練時可導(dǎo)致病情惡化的其它臨床情況。

儀器設(shè)備

一般不需要儀器設(shè)備。

操作規(guī)范1．體位

基本原則是選用放松、舒適的體位，例如臥位、半臥位、前倚靠坐位等。合適體位的目的包括：放松呼吸相關(guān)的肌肉，穩(wěn)定情緒，固定和放松肩帶肌群，減少上胸部活動、有利于橫膈移動等。需加強(qiáng)患側(cè)的胸式呼吸時可采取患側(cè)在上的側(cè)臥位；對體力較好者可采用前傾站位。

2．方法

（1）腹式呼吸訓(xùn)練：指強(qiáng)調(diào)膈肌呼吸為主的方法，以改善異常呼吸模式，多用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病患者。

①體位：患者取臥位或坐位（前傾依靠位或椅后依靠位）；也可采用前傾站位，即自由站立、兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時身體稍前傾以放松腹肌，或身體稍前傾，兩手支撐在桌面。

②動作：呼吸時腹部放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸氣時意念將空氣吸往腹部。呼氣時縮唇將氣緩慢吹出，以增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)橫膈上抬，盡量將氣呼出。臥位吸氣時，可用雙手置于腹部，隨吸氣雙手隨腹部膨隆而向外擴(kuò)張，呼氣時腹部塌陷，同時雙手逐漸向腹部加壓，促進(jìn)橫膈上移；也可將兩手置放于肋弓，在呼氣時加壓以縮小胸廓，促進(jìn)氣體排出。此外，還可采用抬臀呼氣法，即采用仰臥位，兩足置于床上，呼氣時抬高臀部，利用腹內(nèi)臟器的重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫膈上抬；吸氣時還原，以增加潮氣量。

③呼氣與吸氣的時間比例及呼吸頻率：呼氣與吸氣的時間比例大致為1：1，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)深呼吸，以減慢呼吸頻率，提高通氣效率。每次練習(xí)腹式呼吸次數(shù)不宜過多，即練習(xí)3~4次，休息片刻再練，逐步做到在活動中也能進(jìn)行自然的腹式呼吸。注意呼吸訓(xùn)練不應(yīng)呼吸過頻，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者。由于慢性阻塞性肺疾病患者處于低氧血癥時主要依靠CO2來刺激呼吸，腹式呼吸后血液中CO2含量降低，從而使呼吸起動能力下降，因此呼吸過頻容易使此類患者出現(xiàn)過度換氣綜合征（頭昏、頭眩、胸悶等不適）；有的患者還可因呼吸過度用力出現(xiàn)屏氣而加重呼吸困難。

（2）抗阻呼氣訓(xùn)練：指在呼氣時施加阻力的訓(xùn)練方法，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者，以適當(dāng)增加氣道阻力，減輕或防止病變部位支氣管在呼氣時過早塌陷，從而改善呼氣過程，減少肺內(nèi)殘氣量。具體可以采用縮唇呼氣（吹笛樣呼氣）、吹瓶呼氣和發(fā)音呼氣等方法。

（3）局部呼吸訓(xùn)練：指在胸廓局部加壓的呼吸方法。治療師或患者把手放于需加壓的部位，在吸氣時施加壓力。用于增加胸部局部的呼吸能力。

（4）排痰訓(xùn)練：排痰訓(xùn)練包括體位引流、胸部叩擊、震顫及直接咳嗽等。

①體位引流是利用重力促進(jìn)各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出的方法。根據(jù)病變部位可采用不同的引流體位，使病變部位痰液向主支氣管引流。引流頻率視分泌物多少而定。分泌物少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者，宜每天引流3~4次。每次引流一個部位，時間5~10min，如有數(shù)個部位，則每天的總時間不超過30~45min，以免疲勞。引流宜在餐前進(jìn)行。

②胸部叩擊、震顫有助于粘稠、濃痰脫離支氣管壁。治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流輕叩30~45s，治療時患者可自由呼吸。叩擊拍打后，治療者用手按在病變部位，囑患者作深呼吸，在深呼氣時作胸壁顫摩振動，連續(xù)3~5次，再作叩擊，如此重復(fù)2~3次，再囑患者咳嗽以排痰。

③咳嗽訓(xùn)練?？人缘恼_步驟為：深吸氣以達(dá)到必要吸氣容量；短暫閉氣以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布；關(guān)閉聲門以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力；增加腹內(nèi)壓來進(jìn)一步增加胸內(nèi)壓；聲門突然打開，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。

（5）呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌力量和耐力，緩解呼吸困難癥狀。

①增強(qiáng)吸氣肌練習(xí)：用抗阻呼吸器（具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）使在吸氣時產(chǎn)生阻力，呼氣時沒有阻力。開始練習(xí)時，3~5min/次，3~5次/d，以后可增加至20~30min；并可采用逐漸縮小抗阻呼吸管直徑的方法，以增加吸氣時的阻力。

②增強(qiáng)腹肌練習(xí)：患者仰臥位，腹部放置沙袋作加壓挺腹練習(xí)，加壓重量開始為1.5~2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌練習(xí)5min；也可仰臥位反復(fù)進(jìn)行兩下肢向胸部的屈髖屈膝動作，以增強(qiáng)腹肌。

注意事項

1．訓(xùn)練時避免情緒緊張，選擇放松體位。

2．避免憋氣和過分減慢呼吸頻率，以防誘發(fā)呼吸性酸中毒。

3．胸部叩擊和震顫治療前必須保證患者有良好的咳嗽能力，否則要在叩擊后進(jìn)行體位引流，以免痰液進(jìn)入更深的部位，而更難以排出。

4．各種訓(xùn)練每次一般為5~10min，以避免疲勞。

肌力訓(xùn)練適應(yīng)癥

1．失用性肌萎縮：由制動、運(yùn)動減少或其他原因引起的肌肉失用性改變，導(dǎo)致肌肉功能障礙。

2．肌源性肌萎縮：肌肉病變引起的肌萎縮。

3．神經(jīng)源性肌萎縮：由神經(jīng)病變引起的肌肉功能障礙。

4．關(guān)節(jié)源性肌無力：由關(guān)節(jié)疾病或損傷引起的肌力減弱，肌肉功能障礙。

5．其他：由于其他原因引起的肌肉功能障礙等。

6．正常人群：健康人或運(yùn)動員的肌力訓(xùn)練

禁忌癥

各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折未愈合又未作內(nèi)固定、骨關(guān)節(jié)腫瘤、全身情況較差、病情不穩(wěn)定者、嚴(yán)重的心肺功能不全等。儀器設(shè)備

肌力訓(xùn)練方法有徒手訓(xùn)練和器械訓(xùn)練。

徒手肌力訓(xùn)練時一般不需要儀器設(shè)備。

器械訓(xùn)練時，有啞鈴、沙袋、實心球；彈性阻力裝置；滑輪系統(tǒng)；等張力矩臂組件，如股四頭肌訓(xùn)練器等；可變阻力裝置；等長肌力訓(xùn)練裝置；等速肌力訓(xùn)練裝置等。

通常可根據(jù)患者不同肌肉功能障礙情況選用不同訓(xùn)練方法和訓(xùn)練儀器。

操作規(guī)范

1.根據(jù)患者原有肌力水平選擇合適的肌力訓(xùn)練方式。

（1）肌力為0級時，宜進(jìn)行電刺激療法、被動運(yùn)動及傳遞沖動訓(xùn)練（即患者在思想上用力試圖作肌肉收縮活動）。傳遞沖動訓(xùn)練與被動運(yùn)動結(jié)合進(jìn)行，效果較好。

（2）肌力為1~2級時，宜進(jìn)行電刺激療法、或肌電生物反饋電刺激療法。此時肌肉已有一定的肌電活動，肌電生物反饋電刺激療法效果較佳，同時配合助力運(yùn)動訓(xùn)練和其他免荷運(yùn)動訓(xùn)練。

（3）肌力為3~4級時，宜進(jìn)行徒手抗阻訓(xùn)練和各種器械的抗阻訓(xùn)練。

（4）耐力較差的肌肉群，宜進(jìn)行肌肉耐力訓(xùn)練。

2．徒手抗阻訓(xùn)練

（1）訓(xùn)練前首先評定患者的肌力和關(guān)節(jié)活動度情況，明確功能受限程度，以確定適宜的抗阻運(yùn)動形式和運(yùn)動量。

（2）使患者處于適合訓(xùn)練的舒適體位，以被動運(yùn)動形式向患者演示所需的運(yùn)動，告訴患者盡最大努力但在無痛范圍內(nèi)完成訓(xùn)練，訓(xùn)練過程不要憋氣；治療師只起指導(dǎo)、監(jiān)督作用。

（3）將阻力置于肢體的遠(yuǎn)端，確定阻力的方向，一般為所需運(yùn)動的相反方向，避免替代運(yùn)動。

（4）提供的阻力應(yīng)適合患者現(xiàn)有的肌力水平，初始為次最大阻力，以后逐漸增大阻力；訓(xùn)練中動作宜平穩(wěn)，患者的最佳反應(yīng)為無痛范圍的最大用力。

（5）患者如不能全關(guān)節(jié)活動范圍運(yùn)動、或訓(xùn)練中有明顯疼痛、收縮的肌肉發(fā)生震顫、發(fā)生替代運(yùn)動時，應(yīng)改變施阻的方向或降低阻力力量。

（6）訓(xùn)練中應(yīng)適當(dāng)提供語言指令，以增加訓(xùn)練效果。

（7）每一運(yùn)動可重復(fù)8~10次，并有一定的休息，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。

3．器械抗阻訓(xùn)練

主要由訓(xùn)練器械施加阻力，以增加患者的肌力和肌肉耐力，恢復(fù)肢體運(yùn)動功能的訓(xùn)練方法。適用于肌力在3級以上者。根據(jù)肌肉收縮不同方式，器械抗阻訓(xùn)練分為等長抗阻訓(xùn)練、等張抗阻訓(xùn)練和等速抗阻訓(xùn)練：

（1）等長肌力訓(xùn)練：利用肌肉等長收縮進(jìn)行的抗阻訓(xùn)練。肌肉等長抗阻收縮時，肌張力明顯升高，肌力顯著提高，但不產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)動。等長抗阻訓(xùn)練主要適用于關(guān)節(jié)不能或不宜運(yùn)動時(如關(guān)節(jié)石膏或夾板固定、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、炎癥或關(guān)節(jié)腫脹等情況)的肌力訓(xùn)練，以延緩和減輕肌肉廢用性萎縮。

程序：

①根據(jù)肌力水平和訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)定阻力大小，確定運(yùn)動強(qiáng)度。

②阻力負(fù)荷：杠鈴、沙袋、墻壁或力量訓(xùn)練器等。

③運(yùn)動持續(xù)時間：訓(xùn)練時肌肉等長收縮時間10s，休息10s。

④重復(fù)次數(shù)：重復(fù)10次為1組訓(xùn)練，每天可做幾組訓(xùn)練。根據(jù)患者承受能力選擇。

⑤訓(xùn)練頻度：1次/d，每周訓(xùn)練3~4次，持續(xù)數(shù)周。

⑥多角度等長肌力訓(xùn)練：在整個關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度中每隔20°~30°作一組等長訓(xùn)練，以全面增強(qiáng)肌力。此法可在等速肌力訓(xùn)練器械上進(jìn)行。

（2）等張肌力訓(xùn)練：利用肌肉等張收縮進(jìn)行的抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練時作用于肌肉上的阻力負(fù)荷恒定，有明顯關(guān)節(jié)運(yùn)動。適用于發(fā)