第八章篩檢與診斷試驗課件

第八章篩檢與診斷試驗第八章篩檢與診斷試驗1

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后。

篩檢如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤2篩檢的概念篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些真正無病者鑒別開來。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。篩檢的概念篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡便的試驗3第八章篩檢與診斷試驗課件4

篩檢的目的與應(yīng)用它是早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施。篩檢出的可疑病人到醫(yī)療部門作進(jìn)一步的診斷和治療，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的目的（即二級預(yù)防）。它可用于發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個體，以減緩發(fā)病，達(dá)到疾病的一級預(yù)防的目的。它也可用于識別疾病的早期階段，幫助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山現(xiàn)象”。篩檢的目的與應(yīng)用它是早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施。篩檢出的5按篩檢對象的范圍按篩檢項目的多少整群篩檢(massscreening)目標(biāo)篩檢(targetedscreening)單項篩檢(singlescreening)多項篩檢(multiplescreening)

篩檢的類型按篩檢對象的范圍整群篩檢(massscreening)6

篩檢的疾病

疾病的篩檢試驗疾病的治療整個篩檢項目實施原則篩檢的疾病實施原則7所篩檢疾病或狀態(tài)應(yīng)是該地區(qū)現(xiàn)階段的重大公共衛(wèi)生問題，它指的是疾病的患病率水平高，且能對人群健康和生命造成嚴(yán)重危害。對所篩檢疾病或狀態(tài)的自然史有比較清楚的了解，有足夠長的可識別臨床前期（detectablepreclinicalphase，DPCP）和可識別的臨床前期標(biāo)志（detectablepreclinicalmarker）以滿足實施篩檢，且這種標(biāo)識有比較高的流行率。對所篩檢疾病或狀態(tài)的預(yù)防效果及其副作用有清楚的認(rèn)識。篩檢的疾病所篩檢疾病或狀態(tài)應(yīng)是該地區(qū)現(xiàn)階段的重大公共衛(wèi)生問題，它指的8第八章篩檢與診斷試驗課件9最基本的條件：適當(dāng)?shù)暮Y檢方法、確診方法和有效的治療手段，三者缺一不可，否則將導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，給篩檢試驗陽性者帶來生理和心理上的傷害等不良后果。最基本的條件：適當(dāng)?shù)暮Y檢方法、確診方法和有效的治療10個人意愿有益無害公正平等

倫理學(xué)問題個人意愿倫理學(xué)問題112005年，中國癌癥基金會在全國8個城市12家醫(yī)院組織了宮頸癌機(jī)會性篩檢，探索適合不同層次醫(yī)院的宮頸癌篩檢方案。篩檢對象篩檢程序與方法確診方法篩檢結(jié)果篩檢實例2005年，中國癌癥基金會在全國8個城市12家醫(yī)院組12診斷試驗（Diagnostictest）

指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對疾病和健康狀況作出判定的試驗。診斷試驗（Diagnostictest）13篩檢試驗與診斷試驗的分別

篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人或篩檢陽性者目的把可能患有某病的個體與可能無病者區(qū)分開來把病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來要求快速、簡便、安全，有高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、簡單、廉價一般花費(fèi)較高處理陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗以確診陽性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時治療篩檢試驗與診斷試驗的分別 篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀14確定“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”：是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。一、診斷試驗的評價確定“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”：是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的15選擇受試對象原則：受試對象應(yīng)能代表診斷試驗可能應(yīng)用的目標(biāo)人群病例組：應(yīng)包括患有目標(biāo)疾病的各種臨床類型的病例。對照組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)證實未患有目標(biāo)疾病者，包括非患者或與目標(biāo)疾病易產(chǎn)生混淆的疾病。正常人一般不宜納入對照組。選擇受試對象原則：受試對象應(yīng)能代表診斷試驗可能應(yīng)用的目標(biāo)人群16確定樣本量待評價篩檢試驗的靈敏度待評價篩檢試驗的特異度顯著性檢驗水平(

值)，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時，可用近似公式。p為待評價的篩檢方法的靈敏度或特異度確定樣本量待評價篩檢試驗的靈敏度p為待評價的篩檢方法的靈敏度17待評價的篩檢試驗的估計靈敏度為75%，估計特異度55%，試計算病例組和對照組所需要樣本量。設(shè)

=0.05，

=0.08，則：

所以，評價該篩檢試驗，病例組樣本量為113例，對照組樣本量為149例。確定樣本量待評價的篩檢試驗的估計靈敏度為75%，18整理評價結(jié)果診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計患者非患者陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰性c真陰性dc+d合計a+cb+dN整理評價結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)患者非患者陽性真陽性a假陽性ba+19篩檢與診斷試驗的評價指標(biāo)

真實性標(biāo)準(zhǔn)1、科學(xué)性可靠性

收益預(yù)測值

2、實用性篩檢與診斷試驗的評價指標(biāo)20

1、真實性（Validity）

又稱準(zhǔn)確性，指測量值與實際值相符合的程度。常用評價指標(biāo)有：①靈敏度(sensitivity)：又稱真陽性率

指在實際有病者中，被診斷試驗正確判定為有病的比例。靈敏度=×100%它反映該項試驗正確判斷病人的能力。1、真實性（Validity）21②特異度(Specificity)：又稱真陰性率

指在實際無病者中，被該試驗正確判定為無病者的比例。特異度=×100%它反映該項試驗正確排除患某病的能力。③假陽性率（falsepositive）：又稱誤診率

指在實際無病者中，被該試驗錯判為有病的比例。假陽性率=×100%其值越大，反映該項試驗誤診者越多。特異度和誤診率互補(bǔ)。②特異度(Specificity)：又稱真陰性率22④假陰性率（falsenegative）：又稱漏診率

指實際有病者中，被該項試驗錯判為無病的比例。假陰性率=×100%

其值越大，反映該項試驗漏診者越多。

靈敏度和漏診率互補(bǔ)。⑤正確診斷指數(shù)或約登指數(shù)（Youden’index）

用靈敏度與特異度之和減1表示。

表示篩檢試驗發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力大小，愈大，真實性愈大。④假陰性率（falsenegative）：又稱漏診率23⑥符合率（agreementrate）：又稱一致性

指實際有病者中，被該項試驗錯判為無病的比例。符合率=×100%⑦似然比（likelihoodratio）指診斷試驗結(jié)果（陽性、陰性）在患者與非患者中出現(xiàn)的概率之比。陽性似然比越大越好，陰性似然比越小越好⑥符合率（agreementrate）：又稱一致性242、可靠性（reliability）：即可重復(fù)性。指用同一種診斷方法在同樣條件下，對相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗結(jié)果的穩(wěn)定程度。常用的指標(biāo)有：（1）計量資料：如S、CV。（2）計數(shù)資料

1）觀察一致率

對同一事物兩人觀察或同一個人兩次觀察，結(jié)果相一致的百分比。觀察一致率=觀察符合例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%

2）卡帕值（Kappavalue）

指實際一致率與最大可能一致率之比。2、可靠性（reliability）：即可重復(fù)性。25

影響診斷試驗可靠性的因素有：1、測量儀器、試劑等實驗條件中所致的變異；2、觀察者的變異；3、被觀察者的變異。影響診斷試驗可靠性的因素有：26

3、診斷收益

指診斷試驗結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評價指標(biāo)有預(yù)測值、成本效益分析、決策分析等。（1）陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）

指試驗結(jié)果陽性中，實際患病者的百分率。陽性預(yù)測值=×100%（2）陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）

指試驗結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測值=×100%

3、診斷收益27預(yù)測值受兩方面因素的影響：1、診斷試驗本身的特性（靈、特）的影響?，F(xiàn)患率一定的條件下，靈↑、特↓、陽預(yù)↓、陰預(yù)↑，反之亦然。2、受試人群患病率高低的影響。靈敏度、特異度一定的條件下，現(xiàn)患率↑、陽預(yù)↑、陰預(yù)↓，反之亦然。

預(yù)測值受兩方面因素的影響：284、實用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好即簡單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受即無損傷、無痛苦、無副作用；（4）價格便宜；（5）出結(jié)果周期快。4、實用性29二、診斷工作策略（一）診斷截斷值的確定截斷值（cut-offvalue）為劃分正常與異常的界限值。診斷界值水平對指標(biāo)的影響

（見下圖）界值↑靈敏度↓、特異度↑、漏診率↑、誤診率↓界值↓靈敏度↑、特異度↓、漏診率↓、誤診率↑如何選擇：

①為確診某種疾病時，需盡可能減少誤診，應(yīng)提高界值；②如要盡可能無遺漏地發(fā)現(xiàn)病人，即要減少漏診，則應(yīng)降低界值水平；③一般情況下，可將界值定在誤診率＝漏診率的位置上。二、診斷工作策略30第八章篩檢與診斷試驗課件31

為提高篩檢的靈或特，可采用多種篩選試驗方法檢查或重復(fù)一種檢查方法，此種形式稱為聯(lián)合試驗。當(dāng)誤診能造成嚴(yán)重后果時，可用串聯(lián)（系列）試驗；當(dāng)漏掉后果嚴(yán)重時，則可采取并聯(lián)（平行）試驗。全部為+→+↑特

串聯(lián)

（serialtest）一項為-→-↓靈

一項為+→+↑靈

并聯(lián)

（paralleltest）全部-→-↓特（二）聯(lián)合試驗及其影響為提高篩檢的靈或特，可采用多種篩選試驗方法檢查32試驗結(jié)果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計1997641表4-6聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的結(jié)果舉例：試驗結(jié)果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋333試驗結(jié)果病人非病人＋1