腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展課件

腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展1腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展課件2腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展課件3腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展課件41.群集性收縮（discreteclusteredcontractionDCC）：28%正常人中可觀察到DCC，但是IBS-腹瀉型患者DCC發(fā)生率為78%。

2.延遲擴(kuò)布收縮（prolongedpropagatedcotractionsPPC）:正常情況下發(fā)生于遠(yuǎn)端回腸，起到組織內(nèi)容物逆流的作用，而IBS患者小腸內(nèi)測(cè)到PPC的發(fā)生。３.IBS患者DCC和PPC的發(fā)生多伴有腹痛的發(fā)生。腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展課件5

1.2結(jié)腸運(yùn)動(dòng)正常下結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)形式有混合運(yùn)動(dòng)（袋狀往返運(yùn)動(dòng)和推進(jìn)運(yùn)動(dòng)（蠕動(dòng)和集團(tuán)運(yùn)動(dòng)）1.IBS-腹瀉型乙狀結(jié)腸內(nèi)壓力降低，各段結(jié)腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增強(qiáng)，以乙狀結(jié)腸處明顯，同時(shí)伴有腹痛。2.IBS-便秘型乙狀結(jié)腸內(nèi)增高，其結(jié)腸袋狀收縮增加，只是便秘型患者多表現(xiàn)為痙攣性收縮和腹脹。1.2結(jié)腸運(yùn)動(dòng)正常下結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)形式有混合運(yùn)動(dòng)（袋狀往返運(yùn)6２.內(nèi)臟感覺(jué)異常痛覺(jué)過(guò)敏：對(duì)傷害性刺激的敏感性增強(qiáng)及感覺(jué)閾值降低。痛覺(jué)異常：在正常人不引起疼痛的刺激誘發(fā)IBS患者疼痛。1973年，Ritchie首次用乙狀結(jié)腸充氣試驗(yàn)表明IBS患者結(jié)腸感覺(jué)存在異常，并提出了“內(nèi)臟高過(guò)敏”的概念。國(guó)內(nèi)姜敏運(yùn)用調(diào)查問(wèn)卷及直腸水囊容積實(shí)驗(yàn)對(duì)IBS患者和正常對(duì)照組的內(nèi)臟感覺(jué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果示：IBS患者直腸容積的初始閾值及緊迫感閾值較對(duì)照組明顯降低，且以腹痛為主的IBS患者閾值下降更為明顯。２.內(nèi)臟感覺(jué)異常痛覺(jué)過(guò)敏：對(duì)傷害性刺激的敏感性增強(qiáng)及感覺(jué)閾值7丘腦傷害性信號(hào)傳送到大腦，主要激活2條途徑，一是通過(guò)脊髓丘腦束到大腦皮質(zhì)，二是通過(guò)脊髓網(wǎng)狀束到達(dá)邊緣系統(tǒng)和額葉，后者在內(nèi)臟感覺(jué)的情緒組成中起著重要作用導(dǎo)水管灰質(zhì)藍(lán)斑杏仁核結(jié)腸5-羥色胺能神經(jīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)尾狀核阿片肽神經(jīng)丘腦傷害性信號(hào)傳送到大腦，主要激活2條途徑，一是通過(guò)脊髓丘腦83.其他影響因素：3.1腦-腸軸：消化系統(tǒng)由中樞神經(jīng)+自主神經(jīng)+腸神經(jīng)共同支配，而通過(guò)多種途徑將中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)的神經(jīng)、內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)即為腦-腸軸。近來(lái)對(duì)于腸嗜鉻細(xì)胞及５－羥色胺（5-HT）的研究較多。越來(lái)越多的證據(jù)表明5-HT在IBS發(fā)病中有重要的作用。除5-HT外，目前還有關(guān)于多種胃腸激素的研究表明：膽囊收縮素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素、血管活性腸肽、Ｐ物質(zhì)等在正常個(gè)體中調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力和感覺(jué)的激素在IBS患者血中濃度增高。3.其他影響因素：3.1腦-腸軸：消化系統(tǒng)由中樞神經(jīng)+自主9MotilitySecretionBloodFlowInflammationSightSoundSmell軀體感覺(jué)神經(jīng)CognitionAffect內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)InputIntegrationEffectMotilitySightCognition內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)In103.2菌群應(yīng)激和感染：感染后腸易激綜合征（post-infecitiveIBSPIBS）:急性胃腸道感染后治療全愈無(wú)復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)糞便性狀異常、慢性腹痛、腹部不適、排便習(xí)慣改變并持續(xù)存在，發(fā)展為IBS。無(wú)腸功能紊亂的295例痢疾+腸炎患者（235例為細(xì)菌性痢疾）及(243例未曾患過(guò)痢疾+腸炎的配偶或兄弟姐妹（對(duì)照組）進(jìn)行隨訪。3.2菌群應(yīng)激和感染：感染后腸易激綜合征（post-infe11結(jié)果如下：結(jié)果如下：12腸道感染病原體的侵襲其他CRF的作用細(xì)菌的內(nèi)毒素可使腸道通透性增高細(xì)胞因子對(duì)腸粘膜上皮屏障功能的影響肥大細(xì)胞的作用腸道感染病原體的侵襲其他CRF的作用細(xì)菌的內(nèi)毒素可使細(xì)胞因子133.3心理社會(huì)因素大量的研究表明，心理社會(huì)因素與IBS密切相關(guān)，可影響IBS的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后。有研究運(yùn)用調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)620位急性胃腸炎患者行情緒、壓力、完美主義信仰、對(duì)于疾病的負(fù)面觀念及行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在感染后3-6月進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)那些壓力大、抑郁、焦慮積分高的人更易患IBS。3.3心理社會(huì)因素大量的研究表明，心理社會(huì)因素與IBS密切相14另外大量研究表明性別、飲食、遺傳因素也與IBS有關(guān)。目前普遍認(rèn)為腸道動(dòng)力異常和內(nèi)臟感覺(jué)異常是IBS的病理生理基礎(chǔ)，其他各種因素均可影響這兩方面，引起IBS癥狀。另外大量研究表明性別、飲食、遺傳因素也與IBS有關(guān)。15診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型：（1）病程半年以上且近3個(gè)月來(lái)持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天>3次或每周<3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過(guò)程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型：（1）病程半年以上且近3個(gè)月來(lái)持續(xù)存在腹部不16RomeⅢ與RomeⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)比較：強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便、排便習(xí)慣及糞便性狀改變具有相關(guān)性是IBS癥狀最突出的特點(diǎn),是IBS與其他功能性腸病和功能性腹痛的區(qū)別之處。對(duì)病程的要求由RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月縮短為6個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)最近3個(gè)月癥狀的“活動(dòng)性”（即符合診斷標(biāo)準(zhǔn)），反映了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，使器質(zhì)性疾病，特別是腸道腫瘤的漏診幾率降低。將排便后癥狀“緩解”修改為“改善”，主要是考慮到部分IBS患者的腹痛或腹部不適在排便后有減輕，但未達(dá)到完全消失IBS患者可有排便頻率和糞便性狀的改變，排便費(fèi)力、排便急迫感、排便不盡感，排黏液以及腹脹等，這些癥狀并為列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但屬常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的。

僅依據(jù)糞便性狀這一最可靠的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行疾病分型，具有一定的實(shí)用性和可操作性。同時(shí)配以Bristol糞便性狀量表，使臨床醫(yī)生及患者一目了然，記憶深刻。RomeⅢ與RomeⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)比較：強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便17Bristol糞便性狀量表Bristol糞便性狀量表18便秘型IBS（IBS-C）

至少25%的所排糞便為硬便或干球便，糊狀便或水樣便<25%腹瀉型IBS（IBS-D）

至少25%的所排糞便為糊狀便或水樣

便，硬便或干球便<25%混合型IBS（IBS-M）

至少25%的所排糞便為硬便或干球便，

至少25%為糊狀便或水樣便不定型IBS（IBS-U）

糞便性狀的異常不符合上述IBS-C、D或M的標(biāo)準(zhǔn)便秘型IBS（IBS-C）

至少25%的所排糞便為硬便或干球19診斷注意事項(xiàng)：診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上IBS的腸道癥狀具有一定特點(diǎn)，如腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，這組癥狀有別于其他的功能性腸?。ㄈ绻δ苄员忝?，功能應(yīng)腹瀉，功能性腹痛等）IBS常與其他功能性胃腸病共存。診斷注意事項(xiàng)：診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上20引起功能性腸病與IBS癥狀重疊的可能原因：相同的病理生理或病因腦腸軸調(diào)節(jié)異常遺傳與易感個(gè)體胃腸道神經(jīng)反射其他因素引起功能性腸病與IBS癥狀重疊的可能原因：相同的病理生理或病21腸易激綜合征診治流程腹部不適/疼痛伴有排便習(xí)慣改變<40歲;無(wú)報(bào)警癥狀>40歲,或有報(bào)警癥狀治療，隨訪檢查陰性器質(zhì)性疾病治療，隨訪治療腸易激綜合征診治流程腹部不適/疼痛伴有排便習(xí)慣改變<40歲22治療：治療目的：消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則：在建立良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)主要癥狀類(lèi)型進(jìn)行對(duì)癥治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療。治療：23建立良好的醫(yī)患關(guān)系飲食治療：健康、平衡的飲食有助于減輕IBS患者的胃腸功能紊亂癥狀?；颊邞?yīng)避免：1、過(guò)度飲食2、大量飲酒3、咖啡因4、高脂飲食5、某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜、豆類(lèi)等6、精加工食糧和人工食品（便秘者）7、不耐受的食物（應(yīng)個(gè)體不同而異）。藥物治療：1.解痙劑：抗膽堿能藥：阿托品、東莨菪堿鈣通道拮抗劑：匹維溴銨、奧替溴銨2.止瀉藥：蒙脫石散，洛哌丁胺，復(fù)方地芬諾酯腸易激綜合征機(jī)制及診療進(jìn)展課件243.導(dǎo)瀉藥：容積性瀉藥：甲基纖維素滲透性?xún)A瀉劑：聚乙二醇、乳果糖、山梨醇4.腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)藥：5-HT3受體拮抗劑：阿洛司瓊5.益生菌：培菲康、蠟樣芽胞桿菌6.抗抑郁藥、中醫(yī)藥物治療3.導(dǎo)瀉藥：容積性瀉藥：甲基纖維素25心理和行為療法心理治療認(rèn)知治療催眠療法生物反饋等心理和行為療法26IBS治療流程

便秘為主要癥狀腹瀉為主要癥狀健康宣教、解除顧慮、祛除誘因、放松心態(tài)輕度中度重度膳食纖維及纖維制劑、運(yùn)動(dòng)、增加飲水量試驗(yàn)性剔除飲食治療，如