PICC完整培訓(xùn)內(nèi)容

推進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展--百年的研究和成就1整理ppt美國巴德公司(C.R.Bard,Inc.)

-“百年老店”自1907年CharlesRussellBard創(chuàng)立巴德公司(C.R.Bard,Inc.)，公司已經(jīng)經(jīng)歷了近一個世紀(jì)的成長發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新歷程目前，巴德是一家在醫(yī)療器械產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、營銷和服務(wù)方面處于全球領(lǐng)導(dǎo)地位的公司公司總部位于美國新澤西州的MurrayHill2整理ppt全美增長最快的公司巴德公司被美國《商業(yè)周刊》在2003年6月評為“增長最快的100家公司”(HotGrowthCompaniesTop100)之一!3整理ppt專業(yè)、探索、創(chuàng)新、卓越4整理ppt9大產(chǎn)品線植入式輸液港（胸壁及外周）長期，中期，及短期中心靜脈導(dǎo)管PICCsMidlines血透導(dǎo)管（短期及長期）長期硬膜外導(dǎo)管蝶翼針及套件插管器及微型插管器SiteRite超聲通道導(dǎo)引系統(tǒng)5整理ppt全球最負(fù)盛名的品牌由最強(qiáng)技術(shù)背景的巴德通道系統(tǒng)支持1997年以來全球迅速普及的技術(shù)廣泛而日益增長的臨床需求三向瓣膜式PICC（GroshongPICC）

6整理ppt1996年5月，巴德公司在中國北京成立代表處，下設(shè)5個產(chǎn)品分部:腫瘤科產(chǎn)品部外周血管產(chǎn)品部泌尿科產(chǎn)品部專業(yè)外科產(chǎn)品電生理產(chǎn)品部巴德中國7整理ppt巴德通道系統(tǒng)

三向瓣膜式通道器材

獨(dú)一無二的通道器材

8整理ppt

靜脈治療新思路三向瓣膜式PICC產(chǎn)品特點(diǎn)三向瓣膜式PICC的穿刺步驟三向瓣膜式PICC使用、維護(hù)內(nèi)容安排9整理ppt靜脈治療的新思路血管通道器材的概念和種類被動靜脈治療和主動靜脈治療通道優(yōu)選工作方法

10整理ppt通道和血管通道什么是通道?--特指治療藥物進(jìn)入人體的非口服途徑時間性空間性通道的特性體內(nèi)開口位于血管內(nèi)的通道是血管通道，于靜脈內(nèi)更多見血管通道器材的概念和種類11整理ppt血管通道器材VADs:VascularAccessDevices

血管通道器材，建立血管通道的工具血管通道器材的概念和種類12整理ppt–傳統(tǒng)套管針–中線導(dǎo)管–經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管–急性期使用CVC–隧道型CVC–完全植入型輸液港

-經(jīng)由胸部或手臂埋植血管通道器材的種類外周靜脈器材

中心靜脈器材評估程序—器材因素13整理ppt外周短期靜脈器材-套管針穿刺針外套導(dǎo)管型(Angio,

Insyte,Jelco,Optiva)短期治療每96小時更換穿刺位置特氟隆,聚脲胺脂材質(zhì)多種內(nèi)徑和長度單腔和雙腔評估程序—器材因素14整理ppt費(fèi)用-價格低廉方便-操作步驟已被廣泛接受通常為護(hù)士操作優(yōu)點(diǎn)：外周短期靜脈器材-套管針評估程序——器材因素15整理ppt不能超過72小時堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管缺點(diǎn):外周短期靜脈器材-套管針評估程序——器材因素16整理pptMaki1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管48-72hr后，39-50%套管針不得不被拔除。第5天70%失去通路，其中41.8%由于靜脈炎，27%由于藥物外滲、堵塞或漏液24-48hr.內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高30%的并發(fā)癥發(fā)生于置管后24-48hr.內(nèi)外周靜脈輸液的最主要并發(fā)癥是藥物損傷性靜脈炎外周短期靜脈器材-套管針評估程序—器材因素17整理ppt結(jié)論：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(INS)推薦：應(yīng)于

72小時內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管,不能超過96小時.外周短期靜脈器材-套管針評估程序—器材因素18整理ppt意味著….外周靜脈導(dǎo)管并非在所有情況下節(jié)省費(fèi)用費(fèi)用的增加：護(hù)理的次數(shù)、時間及器材較差的臨床結(jié)果和病人舒適度由于外周靜脈的損害造成靜脈治療的困難外周短期靜脈器材-套管針評估程序—器材因素19整理ppt使套管針有局限性的影響因素包括:藥物pH藥物滲透壓藥物稀釋程度靜脈內(nèi)血流量評估程序——器材因素外周短期靜脈器材-套管針20整理ppt單腔或雙腔–從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉(三向瓣膜式)外周中期靜脈通道器材—中線導(dǎo)管評估程序——器材因素21整理ppt適應(yīng)證：靜脈輸液,補(bǔ)充電解質(zhì)和/或給藥，且輸注液體為等滲液或接近等滲液中期治療持續(xù)或間歇型治療只能使用外周靜脈輸液方式病人或醫(yī)護(hù)人員的心理偏好外周中期導(dǎo)管—中線導(dǎo)管評估程序——器材因素22整理ppt末端位置CINA-1999導(dǎo)管自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端（catheterinsertedviaaperipheralveinwiththetipterminatingintheproximalportionofthearm）外周中期導(dǎo)管—中線導(dǎo)管評估程序——器材因素23整理ppt外周靜脈輸液器材治療時間<3天治療時間從3天到4周治療相關(guān)因素中線導(dǎo)管套管針病人和器材相關(guān)因素外周靜脈輸液器材的選用評估程序——器材因素24整理ppt中心靜脈通道器材適應(yīng)證急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或需反復(fù)取血沒有可供穿刺的外周靜脈病人或醫(yī)護(hù)人員的心理偏好評估程序——器材因素25整理ppt中心靜脈通道器材—

急救期CVC自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈急性期治療–短期治療單腔或多腔，從兒童到成人規(guī)格聚脲胺脂或硅膠材質(zhì)評估程序—器材因素26整理ppt什么時候應(yīng)該使用急性期導(dǎo)管?

短期治療：<30天INS7-10天治療藥物需高度稀釋或極高速度不相容的藥物監(jiān)測中心靜脈壓血濾或血超濾、血透外周靜脈穿刺困難中心靜脈通道器材—

急救期CVC評估程序—器材因素27整理ppt適用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測中心靜脈壓規(guī)格型號全低值器材優(yōu)點(diǎn):中心靜脈通道器材—

急救期CVC評估程序—器材因素28整理ppt缺點(diǎn):

插管操作較為復(fù)雜，損傷較大可能發(fā)生血?dú)庑?，大血管穿孔，威脅到生命安全感染的發(fā)生率高其他并發(fā)癥發(fā)生也較多需要頻繁更換導(dǎo)管中心靜脈通道器材—

急救期CVC評估程序—器材因素29整理ppt在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁弥衅诘介L期使用末端到達(dá)上腔靜脈末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格VitaCuff（導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖”）

DacronCuff(導(dǎo)管外壁上促進(jìn)周圍組織長入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強(qiáng)導(dǎo)管固定)中心靜脈通道器材—隧道型CVC評估程序——器材因素30整理ppt自肘前外周血管穿刺置入導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險降低中心靜脈通道材料—PICC評估程序—器材因素31整理ppt關(guān)于末端位置的規(guī)定：CINA-1999導(dǎo)管自外周靜脈穿刺，末端停留于上腔靜脈置入后需要攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置CVCWorkingGroup需要使用X-線或其他影像檢查方式確認(rèn)導(dǎo)管末端位置，以后也應(yīng)定期復(fù)查中心靜脈通道材料–PICC評估程序—器材因素32整理ppt

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn)

插管操作簡單可床旁操作中長期導(dǎo)管5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低評估程序—器材因素33整理ppt經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈偶兒發(fā)生一過性機(jī)械性靜脈炎34整理ppt

PICC外周穿刺穿刺危險小 穿刺成功率高,有可視血管外周置管 感染率低（＜2%）留置時間長（數(shù)月至一年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高（＞26）短期留置急重癥、大手術(shù)測中心靜脈壓PICC與CVC比較35整理ppt在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰米⑸渥糁眯夭炕蛏媳蹖?dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管中心靜脈通道器材—輸液港評估程序—器材因素36整理ppt長期材料對活動的限制最低使用無損傷針穿刺注射座鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座撤除輸液港需要一次小小的手術(shù)中心靜脈通道器材—輸液港評估程序—器材因素37整理ppt通道和血管通道器材合理使用VADs降低了因?yàn)檠ㄐ纬?靜脈炎和反復(fù)靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：

VADs提高了醫(yī)生/護(hù)士的工作效率，降低反復(fù)靜脈穿刺的費(fèi)用長期VADs既可用于連續(xù)治療，也可用于間歇治療，避免了反復(fù)插管給病人造成的痛苦安裝VADs的病人可以最終實(shí)現(xiàn)在家中或門診治療，降低護(hù)理費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量38整理ppt選擇“正確的”器材選用合適的器材進(jìn)行長期治療，將：

提高臨床治療效果-減少感染的機(jī)會-提高病人舒適度和滿意度

節(jié)省費(fèi)用-護(hù)理和處置費(fèi)用-病人的總治療費(fèi)用39整理ppt靜脈治療的新思路血管通道器材的概念和種類被動靜脈治療和主動靜脈治療通道優(yōu)選工作方法

40整理ppt為什么要使用PICC的治療技術(shù)？

這是發(fā)生在我們周圍的事件??！41整理pptADM滲出42整理ppt泰素帝外滲43整理ppt44整理ppt45整理ppt表阿霉素滲漏46整理ppt氨甲碟呤巴德47整理ppt多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷48整理ppt新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死49整理ppt嬰兒頭部乳液液滲50整理ppt

從被動治療

到主動治療

理念的推廣——靜脈治療的新思路51整理ppt被動靜脈治療完成任務(wù)性質(zhì)的、習(xí)慣性的器材使用，不對病人做全面、準(zhǔn)確的評估病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療52整理ppt需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時、費(fèi)力，甚至不能完成被動靜脈治療的結(jié)果53整理ppt主動完成護(hù)理評估程序病人入院或接診后24-48小時內(nèi)獲得評估放置、使用適宜的輸液器材進(jìn)行病人教育(在適當(dāng)情況下)治療不會中斷主動靜脈治療54整理ppt55整理ppt被動靜脈治療VS主動靜脈治療工作模式接診病人對多因素評估使用最適合病人需要的血管通道器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療且并發(fā)癥的發(fā)生降到最低接診病人不做任何關(guān)于最適合的血管通道器材的評估使用傳統(tǒng)外周靜脈治療或外周靜脈損傷/被迫使用急性期鎖骨下靜脈穿刺器材頻繁更換外周靜脈治療器材56整理ppt靜脈治療的新思路血管通道器材的概念和種類被動靜脈治療和主動靜脈治療通道優(yōu)選工作方法

57整理ppt

完成主動靜脈治療的一種工作工具，通過四步工作法達(dá)到更好的靜脈治療結(jié)果什么是通道優(yōu)選

——AA，AccessAdvantage58整理ppt

病人通過這種工作方法可以達(dá)到：提高病人滿意度提高病人治療效果由于減輕勞動、減少材料使用的費(fèi)用而節(jié)省資金由于降低并發(fā)癥的發(fā)生而省資金便于早期、順利的進(jìn)行輸液治療什么是通道優(yōu)選

——AA，AccessAdvantage59整理ppt通道優(yōu)選方案4步操作法StepOne:確定所需治療的病人，評估多種因素StepTwo:選擇最適宜此病人的血管通道材料，

并放置、使用此材料StepThree:“病例管理”者根據(jù)病人所使用的通道器材種類做好全方位護(hù)理StepFour:監(jiān)測使用效果60整理ppt評估程序的三方面標(biāo)準(zhǔn)StepOne:認(rèn)定、評估病人61整理ppt選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)62整理ppt治療藥物的特性藥物的pH值藥物的滲透壓藥物對血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對組織的損傷性評估程序—藥物因素63整理ppt藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋評估程序—藥物因素治療藥物的特性64整理ppt通道和血管通道器材為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成65整理ppt治療的時間與通道器材的選擇套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個月4周—6個月3天—4周48-72小時評估程序—時間因素根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時間66整理ppt病人因素評估：病人評估應(yīng)是十分嚴(yán)格的有些器材可能不適合應(yīng)用于某些特定病人通道優(yōu)選工作方法評估程序——病人因素67整理ppt選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)68整理pptStepTwo:使用靜脈通道器材評估多種情況，選定器材獲得醫(yī)囑由專業(yè)的靜脈治療醫(yī)護(hù)人員留置器材，或至少做好留置器材的相關(guān)準(zhǔn)備提示開始進(jìn)行病例管理通道優(yōu)選工作方法由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員完成：69整理pptStepThree:病例管理醫(yī)生、護(hù)士配合，共同進(jìn)行“病例管理”做好使用和維護(hù)計(jì)劃，提供全方位護(hù)理根據(jù)情況確定病人是否可以攜帶通道器材回家，甚至在家繼續(xù)靜脈治療通道優(yōu)選工作方法70整理pptStepfour:監(jiān)測使用效果可以使用如下一些監(jiān)測表格監(jiān)測使用效果:病人滿意度調(diào)查表血管通道器材穿刺和使用維護(hù)記錄單通道優(yōu)選工作方法71整理ppt靜脈治療新思路

—主動靜脈治療和通道優(yōu)選工作方法三向瓣膜式PICC產(chǎn)品特點(diǎn)內(nèi)容安排72整理ppt美國巴德公司PICC系列產(chǎn)品介紹73整理ppt美國巴德公司PICC系列產(chǎn)品介紹74整理ppt美國巴德公司PICC系列產(chǎn)品介紹75整理ppt第二代PICC:三向瓣膜式PICC76整理ppt77整理ppt獨(dú)一無二的三向瓣膜式GroshongPICCGroshong

三向瓣膜的特點(diǎn)：負(fù)壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險78整理pptGroshong三向閥防返血，保證導(dǎo)管腔內(nèi)沒有血液維護(hù)簡單：只用生理鹽水沖管；且間歇期每周一次安全：不再用肝素，對易于出血的病人尤其有意義安全：減少維護(hù)頻率,降低潛在感染的機(jī)會。獨(dú)一無二的三向瓣膜式PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：79整理pptGroshong三向閥防止氣體進(jìn)入人體安全：在完成中心靜脈處輸注液體的同時防止氣栓生成獨(dú)一無二的三向瓣膜式PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：80整理ppt高等級的醫(yī)用硅膠材質(zhì)，非常柔軟生物相容性極佳無血管壁穿透傷。減少血管內(nèi)皮損傷，降低靜脈炎、血栓形成的危險。適宜長期留置。獨(dú)一無二的三向瓣膜式

PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：81整理ppt有可沖洗的支撐導(dǎo)絲導(dǎo)絲尖端距導(dǎo)管尖端還有距離增加強(qiáng)度，便于操作確保總是柔軟的硅膠材質(zhì)接觸血管內(nèi)膜獨(dú)一無二的三向瓣膜式

PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：82整理ppt穿刺、置管時不必手工修剪導(dǎo)管尖端導(dǎo)管頭端圓潤封閉導(dǎo)管全長放射顯影，頭端有特殊顯影標(biāo)記確保導(dǎo)管尖端對血管內(nèi)膜的損傷降到最低，以減少靜脈炎、靜脈血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生便于確定導(dǎo)管位置，以確保安全獨(dú)一無二的三向瓣膜式PICC83整理ppt有特色的連接器，防止導(dǎo)管脫出、彎曲、打折長期留置，保持通暢獨(dú)一無二的三向瓣膜式

PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：84整理ppt連接器一次性使用，更換、安裝時要嚴(yán)格無菌操作，安裝時嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，確保導(dǎo)管不從此處脫落85整理ppt薄璧大腔導(dǎo)管不增加損傷，確保流速，確保可輸各種藥物，且不易堵管，順利完成各種治療也可用于采血產(chǎn)品特性獨(dú)一無二的三向瓣膜式

PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：86整理ppt獨(dú)一無二的三向瓣膜式

PICC維護(hù)簡單---不用肝素、間歇期7天維護(hù)一次流量最大的PICC導(dǎo)管---高達(dá)140滴/分鐘對血管損傷最低---柔軟的材質(zhì)，圓潤的尖端根據(jù)需要決定導(dǎo)管長度---導(dǎo)管總長度60厘米方便安全的支撐導(dǎo)絲---增加硬度，可以沖洗以厘米為單位的深度標(biāo)記---置管維護(hù)都方便87整理ppt使用PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN

需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童88整理ppt使用PICC禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合征插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道--不能確認(rèn)靜脈既往史--在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術(shù)

史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)嚴(yán)重出血性疾病順應(yīng)性差—

相對禁忌癥89整理ppt三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)病人外周血管保持治療通道--“生命線”無威脅生命的并發(fā)癥:血?dú)庑?大血管穿孔插管并發(fā)癥少醫(yī)師：90整理ppt三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn)可用于所有的輸液治療和采集血樣插管快速方便，每周簡單維護(hù)減少每日工作量無需手術(shù)室，床旁操作護(hù)士：91整理ppt三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn)靜脈輸液全療程“一針治療”避免反復(fù)穿靜脈穿刺給病人造成的痛苦不限制臂部的活動降低總治療費(fèi)用

病人：92整理ppt休息，休息一會兒93整理ppt靜脈治療新思路三向瓣膜式PICC產(chǎn)品特點(diǎn)三向瓣膜式PICC的插管操作步驟三向瓣膜式PICC使用、維護(hù)和常見問題的處理內(nèi)容安排94整理ppt經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管美國巴德公司中國部三向瓣膜式PICC插管操作步驟95整理ppt重要的血管

長度 管徑

--------------------------------

上腔靜脈

2.5cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈 6cm 19mm

腋靜脈 13cm 16mm

貴要靜脈

24cm 8mm

頭靜脈

38cm 6mm

肘正中靜脈

6cm 6mm96整理ppt第三肋間示意圖97整理ppt病人評估與病人良好的溝通，確認(rèn)病人身份獲得并瀏覽醫(yī)囑獲得病人的知情同意準(zhǔn)備X線檢查單評估病人：血管、是否過敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史等體位：舒適、安全98整理ppt靜脈評估柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及、易固定靜脈是否接觸過化療藥物是否發(fā)生過靜脈炎無或少靜脈瓣99整理ppt貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少，90％深靜脈導(dǎo)管選擇此靜脈穿刺肘正中靜脈：粗直，方便活動，但靜脈瓣較多，與貴要靜脈接合處有角度，深靜脈送管時需要病人協(xié)助調(diào)整體位頭靜脈：前粗后細(xì)，且高低不平，進(jìn)入無名靜脈時有個角度，導(dǎo)管易反折進(jìn)腋靜脈或頸內(nèi)靜脈。選擇血管首選貴要靜脈，其次肘正中，最后頭靜脈。100整理ppt健康教育給病人提供相應(yīng)的資料讓病人了解、獲知盡可能多的有關(guān)器材的信息

讓病人知曉關(guān)于手術(shù)方面的信息置入該器材對病人的好處手術(shù)的必要性手術(shù)的風(fēng)險其他警告信息:置管前后的注意事項(xiàng)等拒絕手術(shù)合作可能產(chǎn)生的風(fēng)險101整理ppt物品準(zhǔn)備清單無菌物品：無菌手套2副、無菌生理鹽水、20ml注射器3支、10×12cm透明敷貼、無菌膠布（可以使用無菌輸液貼） PICC穿刺包（治療巾2塊、孔巾1塊、止血鉗或鑷子2把、直剪1把、紗布4塊、大棉球6個、治療碗2個、彎盤2個）PICC導(dǎo)管其他必需品：皮尺、止血帶、治療盤、抗過敏膠布根據(jù)需要準(zhǔn)備：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素鈉一支、彈力繃帶102整理ppt插管步驟1，確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管

-推薦選用肘前的血管

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶103整理ppt選定穿刺點(diǎn)后可以以龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)和血管走向，以利消毒和穿刺用指甲輕輕壓痕的方式的欠缺是用力太大會使病人不舒適，用力太輕待消毒后已經(jīng)沒有標(biāo)記效果了，所以不建議使用重扎止血帶后會發(fā)現(xiàn)血管位置、走形已經(jīng)發(fā)生改變，重要的是觸感——彈性要好，化療后血管壁變厚，要有提前的病情交代有用的提示104整理ppt選定穿刺點(diǎn)后可以以龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)和血管走向，以利消毒和穿刺用指甲輕輕壓痕的方式的欠缺是用力太大會使病人不舒適，用力太輕待消毒后已經(jīng)沒有標(biāo)記效果了，所以不建議使用有用的提示105整理ppt插管步驟2，病人體位/導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角,病人的手臂與軀干成同一平面。測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖

完全一致106整理ppt107整理ppt預(yù)計(jì)置入的導(dǎo)管長度應(yīng)先記錄好，待穿刺操作完成，預(yù)計(jì)置入長度和實(shí)際置入長度都要妥善記入穿刺記錄單建議同時測量上臂臂圍，并妥善記錄臂圍的測量位置應(yīng)固定，例如穿刺點(diǎn)上10cm，否則沒有指征意義有用的提示108整理ppt插管步驟3，皮膚消毒戴無菌手套，病人臂下鋪墊無菌治療巾，用鑷子/止血鉗夾持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒皮膚消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下各10厘米，左右到臂緣先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒時順時針和逆時針方向交互使用4，準(zhǔn)備插管更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉若無菌區(qū)域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴(kuò)大無菌區(qū)將導(dǎo)管、注射器等無菌物品打入無菌區(qū)在注射器中抽足量生理鹽水109整理ppt病人手臂下需鋪墊無菌巾，確保穿刺區(qū)域周圍的無菌保護(hù)有些操作者選擇先消毒，然后再在病人手臂下鋪墊無菌巾，此時應(yīng)特別注意保護(hù)手套，防止污染皮膚消毒劑的最佳選擇就是先酒精后碘伏最好使用軟包裝生理鹽水，方便操作，減少容易污染的環(huán)節(jié)。有用的提示110整理ppt插管步驟5，預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的路厄鎖，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖連接器、肝素帽和穿刺針沿導(dǎo)管打一些生理鹽水，令導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中在操作中可保持注射器連接于導(dǎo)管預(yù)沖穿刺針時不去除保護(hù)套可以更好保護(hù)穿刺針和導(dǎo)管6，扎止血帶鋪孔巾，暴露預(yù)定穿刺部位由助手在距離預(yù)定穿刺點(diǎn)12cm左右處扎止血帶，以充盈血管111整理ppt助手結(jié)扎止血帶時應(yīng)在對側(cè)，避免跨越無菌區(qū)如果是選擇不帶注射器穿刺，最好是不預(yù)沖穿刺針以便于更好的觀察回血如果為操作方便，使用5ml注射器接穿刺針穿刺，一定注意此注射器不可預(yù)沖導(dǎo)管以免損傷瓣膜預(yù)沖穿刺針時不必取下保護(hù)套，因?yàn)楸Ｗo(hù)套前端可以通過生理鹽水沖洗。提前取下保護(hù)套會增加穿刺針和導(dǎo)管受損的風(fēng)險有用的提示112整理ppt插管步驟7，靜脈穿刺去掉針套穿刺過程中只可捏住針座尾部，不可施加暴力穿刺靜脈，觀察回血(可選擇是否要接注射器。接注射器的情況下可以有意識的回抽注射器的活塞觀察回血)在結(jié)扎止血帶的情況下，保持鋼針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管113整理ppt1針穿刺法的成功率會高一些,技術(shù)初期階段選擇1針法，提高穿刺成功率。血管條件好些的可以選擇2針穿刺法，不要直刺血管，沿血管在皮下走2cm后再進(jìn)血管，能有效防止出血；幫助固定導(dǎo)管；防止細(xì)菌直接進(jìn)入血管。有用的提示114整理ppt插管步驟8，撤出插管器的針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針115整理ppt插管步驟9，插入并推進(jìn)導(dǎo)管將導(dǎo)管插入插管鞘緩慢推進(jìn)導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管。

為將導(dǎo)管推進(jìn)至中心靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)病人肩部時，囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)頭向插管穿刺點(diǎn)處，以防止可能發(fā)生的誤插至頸靜脈116整理ppt推進(jìn)導(dǎo)管時動作緩慢、輕柔，盡量保持勻速。由于導(dǎo)管內(nèi)置不銹鋼支撐導(dǎo)絲，很容易推送，但切忌快速、用力地一次性將導(dǎo)管推送過多以免對血管內(nèi)膜造成損傷有用的提示117整理ppt插管步驟10，回撤插管鞘在鞘的遠(yuǎn)端靜脈上方加壓，以固定導(dǎo)管的位置從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，并離開入點(diǎn)118整理ppt插管步驟11，撤出支撐導(dǎo)絲/套件在入點(diǎn)的遠(yuǎn)端輕壓靜脈以保持導(dǎo)管的定位緩慢地將支撐導(dǎo)絲撤出119整理ppt建議將導(dǎo)管理平直后，呈直線將導(dǎo)絲撤出，撤出時站于病人側(cè)舉的手臂的肩側(cè)以免由于導(dǎo)絲較長發(fā)生污染有些操作者習(xí)慣在撤出導(dǎo)絲時邊回撤邊盤繞導(dǎo)絲，雖然這樣可以防止由于導(dǎo)絲較長而發(fā)生污染，但是由于導(dǎo)絲盤繞時尖端可能劃傷導(dǎo)管內(nèi)壁，所以不建議使用有用的提示120整理ppt作為不常推薦的方法，可以在帶有導(dǎo)絲的情況下嘗試回抽，如無回血，可能是導(dǎo)管進(jìn)入分支靜脈，考慮將導(dǎo)管回車后重新送入注意：此時抽不到回血，導(dǎo)管進(jìn)入分支靜脈只是可能性之一，更常見的原因是導(dǎo)管開口附于血管壁造成回抽不暢，以及手法不熟練或帶有導(dǎo)絲時導(dǎo)管內(nèi)徑變細(xì)不易回血注意：即便見到回血也不能確認(rèn)導(dǎo)管沒有進(jìn)入分支靜脈，因?yàn)榧词乖诩?xì)小靜脈內(nèi)留置的導(dǎo)管也可抽到回血。最可靠的確認(rèn)方法仍然是攝胸片。有用的提示121整理ppt插管步驟12，撤出插管鞘從導(dǎo)管近端撤出插管鞘，妥善棄置122整理ppt插管步驟13，修正導(dǎo)管長度

用鋒利的無菌剪刀，小心地剪斷導(dǎo)管。保留體外導(dǎo)管5厘米以安裝連接器檢視切面，確認(rèn)沒有松散結(jié)構(gòu)、沒有剪出斜面123整理ppt請勿有意將體外部分導(dǎo)管保留過長，雖然這樣有助于在未來修復(fù)導(dǎo)管，但會給護(hù)理操作帶來不便，也會由于無效長度增加影響輸液速度有用的提示124整理ppt插管步驟14，安裝連接器將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上將導(dǎo)管套到連接器的柄上，推進(jìn)到底。注意不要使導(dǎo)管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。不可扭動將二者鎖定125整理ppt在最后將連接器兩部分推死鎖定前一定再次檢查導(dǎo)管是否在金屬柄上推進(jìn)到底了有用的提示126整理ppt插管步驟15，抽吸和沖洗連接充好鹽水的注射器抽吸至回血，并將回血推注回病人體內(nèi)。（緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力）如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水令導(dǎo)管飄浮在血液中，即可到回血。使用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管為降低潛在的少量血液返流至導(dǎo)管頭部的風(fēng)險，應(yīng)邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管）。127整理ppt最后一定使用20ml的澄清生理鹽水沖洗導(dǎo)管，而不能依賴使用由于回抽已經(jīng)有血液混合的生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管有用的提示128整理ppt插管步驟16，固定導(dǎo)管在靠近穿刺點(diǎn)約1cm處扣好白色固定護(hù)翼導(dǎo)管出皮膚處盤繞一小小的“S”彎使用無菌膠布橫向固定白色固定護(hù)翼另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接器翼形部分的一半蝶型交叉固定連接器129整理ppt由于導(dǎo)管固定不良，發(fā)生易位，是引發(fā)多種并發(fā)癥的原因，所以強(qiáng)調(diào)使用白色固定護(hù)翼常規(guī)固定白色固定護(hù)翼的方法是使用無菌膠布橫向固定后再貼以貼膜若這樣固定后仍發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有自由進(jìn)出體內(nèi)的跡象，可以使用無菌縫合絲線結(jié)扎一下白色固定護(hù)翼的兩端，注意松緊適度，不要影響輸液速度有用的提示130整理ppt對于一些特別的病人，不適宜使用膠布和貼膜時，可以采用將白色固定護(hù)翼的縫合孔于病人皮膚縫合的方法，并貼覆足夠厚度的紗布。此時應(yīng)注意每24小時換藥換紗布要根據(jù)病人前臂的肌肉、皮褶走向調(diào)整導(dǎo)管固定的角度，原則是不要讓導(dǎo)管橫跨彎折處（以免夾住導(dǎo)管造成輸液不暢或反復(fù)在同一位置屈折導(dǎo)管引發(fā)受損）有用的提示131整理ppt插管步驟17，確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部的位置132整理ppt

擺放S狀彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序133整理ppt另外一種固定選擇

以膠布橫向固定連接器以穿刺點(diǎn)為中心貼覆透明貼膜，注意貼膜下緣結(jié)束在導(dǎo)管體上，距連接器深藍(lán)色塑料套筒略有點(diǎn)距離以另一略小的透明貼膜從打帖膜下緣處貼到連接器翼形部分的一半再以蝶形膠布、橫向膠布固定連接器134整理ppt巴德135整理ppt撤出導(dǎo)管去掉敷料于靠近入點(diǎn)處捏住導(dǎo)管緩慢地撤出導(dǎo)管，不可用暴力如感覺有阻力，停止撤管，熱敷20-30分鐘繼續(xù)撤管注意：請預(yù)先備好一條止血帶，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂（雖然這種情況從未發(fā)生過），用止血帶結(jié)扎病人上臂血管后通知醫(yī)生做進(jìn)一步處置136整理ppt穿刺記錄記錄內(nèi)容置管日期、導(dǎo)管型號、批號上臂臂圍，內(nèi)置、外置導(dǎo)管的長度穿刺部位情況、敷料固定情況無菌技術(shù)的應(yīng)用拍片結(jié)果病人情況137整理ppt置管過程中的細(xì)節(jié)置管前要將導(dǎo)管擺放右手好拿、好置入的地方鋼針退出后，不要放在裝導(dǎo)管的操作盤內(nèi)導(dǎo)管送至大約所需長度時，退出插管鞘，按壓止血，再次校對刻度調(diào)整導(dǎo)管送到所需長度。退出插管鞘后仍然很好送管送管時如遇阻力，可用推注鹽水的方法，判斷導(dǎo)管是遇靜脈瓣還是導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)支。如推注很順暢，可判斷導(dǎo)管是遇靜脈瓣或體位而產(chǎn)生的阻力，可邊沖鹽水邊送管或調(diào)整患者的體位再送管，三向瓣膜式導(dǎo)管是可穿過靜脈瓣的；如推注鹽水有阻力（導(dǎo)管送到有阻力的地方推不動注射器活塞，稍退出導(dǎo)管，又能推注鹽水），證明導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)支或血管有堵塞，應(yīng)將導(dǎo)管撤出，另找外周穿刺置管。138整理ppt置管技巧減少靜脈炎選擇靜脈盡量避免選頭靜脈接觸導(dǎo)管前要沖去手套上滑石粉插管前整條導(dǎo)管要充分濕潤置管時囑患者手臂要擺放舒適，不要緊張吃力在插管鞘或穿刺點(diǎn)入口處短距離、勻速、輕柔送管血管不充盈時，送管時請助手邊沖鹽水邊送管血管不充盈時，穿刺時穿刺針見回血減少進(jìn)針角度后，先推進(jìn)插管鞘，按壓插管鞘頭端止血后，再松止血帶，撤離鋼針139整理ppt靜脈治療新思路三向瓣膜式PICC產(chǎn)品特點(diǎn)三向瓣膜式PICC的插管操作步驟三向瓣膜式PICC使用、維護(hù)內(nèi)容安排140整理ppt美國巴德公司中國部三向瓣膜式PICC導(dǎo)管維護(hù)141整理ppt警告使用10ml以上注射器建議使用20ml以上注射器142整理ppt維護(hù)時刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。注意：不能抽回血，避免血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成143整理ppt維護(hù)時刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。注意：不能抽回血，避免血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成144整理ppt維護(hù)時刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。注意：不能抽回血，避免血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成145整理ppt維護(hù)時刻一定要手動脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等前組速度快+后組速度慢的中間隔146整理ppt脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管147整理ppt維護(hù)要點(diǎn)脈沖沖管正壓封管確保導(dǎo)管的通暢封管的正確步驟：SASS生理鹽水A藥物S生理鹽水148整理ppt維護(hù)要點(diǎn)脈沖沖管正壓封管確保導(dǎo)管的通暢封管的正確步驟：SASS生理鹽水A藥物S生理鹽水149整理ppt維護(hù)注意事項(xiàng)不能用10ml以下的注射器不能高壓注射造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理150整理ppt兒科患者（3Fr）的導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)與對成年患者的維護(hù)步驟大致相同，只是有如下區(qū)別：在常規(guī)維護(hù)時使用3ml生理鹽水（治療間歇期每7天一次，每次靜脈輸液、給藥后）不管什么原因取血或輸血后，或輸注TPN等高粘滯性藥物后，立即使用6ml生理鹽水沖洗。注意：此容積不能清潔肝素帽。肝素帽應(yīng)于取血、輸血后更換。151整理ppt留置過程中的觀察置管口有無紅腫、液體滲出置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測量上臂臂圍152整理ppt沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后153整理ppt沖洗導(dǎo)管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后緩慢拔針154整理ppt生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖洗導(dǎo)管155整理ppt注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖洗導(dǎo)管156整理ppt目的：取血標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查特別需要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式：分離肝素帽方式經(jīng)肝素帽方式注：由于經(jīng)PICC取血會增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會，也會有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血取血157整理ppt目的：取血標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查特別需要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式：經(jīng)路厄氏接頭經(jīng)肝素帽

取血158整理ppt目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后

更換肝素帽159整理ppt使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處

更換肝素帽160整理ppt此導(dǎo)管可以接用正壓接頭。有用的提示161整理ppt目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次敷料松動或潮濕時隨時更換

更換敷料162整理ppt注意：不建議長期使用中心有一小塊敷料的貼膜，因?yàn)檫@樣會減弱貼膜對導(dǎo)管的貼敷固定效果，也會使敷料下的導(dǎo)管更容易受到摩擦而受損有用的提示163整理ppt自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏消毒三次貼好新的貼膜

更換敷料164整理ppt導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼到連接器的翼形部分的一半，將所有體外部分導(dǎo)管置于貼膜保護(hù)下連接器處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧：

更換敷料165整理ppt消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏注意

更換敷料166整理ppt謝謝！祝幸?？鞓?！167整理ppt三向瓣膜式PICC臨床常見問題及處理168整理ppt內(nèi)容提要第一置管中常見問題及處理穿刺失敗導(dǎo)管推進(jìn)困難第二置入后常見并發(fā)癥及處理機(jī)械刺激性靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管易位導(dǎo)管拔除困難第三維護(hù)及使用中常見問題及處理導(dǎo)管損傷導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管內(nèi)返血穿刺點(diǎn)滲液穿刺點(diǎn)滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液169整理ppt置管中常見問題血管條件過差，穿刺失敗導(dǎo)管推進(jìn)困難170整理ppt血管穿刺困難原因:

既往重復(fù)多次的靜脈穿刺完全喪失可供穿刺的靜脈病人或環(huán)境溫度過低脫水恐懼/焦慮/疼痛局部麻醉/表面麻醉病人血管、肢體等的解剖結(jié)構(gòu)的特異性171整理ppt改善血管狀況的方法在治療的最初就選擇適宜的器材及適宜的規(guī)格使用通道材料時要給以充分的評估注意保暖甚至適當(dāng)加溫力求達(dá)到最佳的血液動力學(xué)狀態(tài)后再穿刺保持肢體的特定體位，并觀察病人的舒適度其他輔助技術(shù)增加穿刺成功率：微插管器技術(shù)、B超172整理ppt導(dǎo)管推進(jìn)困難導(dǎo)管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10.7%-55%靜脈解剖因素導(dǎo)致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈,靜脈分支,解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導(dǎo)致的斑痕或管腔縮窄173整理ppt導(dǎo)管推進(jìn)困難

其他因素：穿刺鞘脫出靜脈病人體位有關(guān)置管前長度測量有誤其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響174整理ppt導(dǎo)管未推進(jìn)到所需位置可能沒有臨床表現(xiàn)置管過程中病人有不適表現(xiàn)導(dǎo)絲不易撤回或即使撤回也發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲不能抽到回血或不能沖洗導(dǎo)管病人有疼痛,不適,沖洗導(dǎo)管時有發(fā)脹/發(fā)涼等置管后攝胸片可以確認(rèn)導(dǎo)管是否推進(jìn)到所需位置，并幫助減少相關(guān)并發(fā)癥175整理ppt協(xié)助將導(dǎo)管推進(jìn)到位的方法1.插管前先了解清楚有關(guān)信息:胸腔內(nèi)是否有腫瘤或腫塊已有的血管內(nèi)留置器材使用器材的既往史，并發(fā)癥發(fā)生的既往史手臂、肩膀、胸部的手術(shù)外傷史選定血管后止血帶再向上結(jié)扎一下可以了解更多血管情況176整理ppt2.在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺3.固定好穿刺鞘，使之不脫出血管4.協(xié)助病人擺好體位5.邊推進(jìn)邊沖管,強(qiáng)調(diào)推進(jìn)時動作必須輕柔6.耐心，并幫助病人保持舒適和放松7.熱敷8.借用血管擴(kuò)張器、超聲、放射顯影等方法協(xié)助將導(dǎo)管推進(jìn)到位的方法177整理ppt導(dǎo)管置入后常見并發(fā)癥機(jī)械刺激性靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管易位導(dǎo)管拔除困難178整理ppt靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測病人狀況179整理pptINS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)0= 無臨床表現(xiàn)1=伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹,

也可能沒有腫脹，沒有“紅線”樣改變，觸之

沒有條索狀改變2=伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹,

也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之沒有

條索狀改變=伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹,

也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之有條

索狀改變180整理ppt靜脈炎圖片181整理ppt外周靜脈輸注有刺激性藥物

對血管、皮膚、皮下組織造成損傷：182整理ppt腦膜炎患者，第一例原地置換PICC患者原地更換4次，一條靜脈使用1年9個月。183整理ppt機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因:

穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機(jī)械性靜脈炎184整理ppt

穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運(yùn)動機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防185整理ppt與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動置管后3天內(nèi)的活動：－活動的優(yōu)勢：促進(jìn)靜脈回流－活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動－抬高患肢－減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動－適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動186整理ppt

抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）

每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，

第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù)

——可以預(yù)防性使用機(jī)械性靜脈炎的處理187整理ppt血栓性靜脈炎由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀188整理ppt血栓生成的機(jī)理血管內(nèi)膜受損促進(jìn)血栓形成因子的釋放，并導(dǎo)致凝血因子的集結(jié)哪怕一點(diǎn)的損傷也會造成血栓逐漸形成以至于甚至堵塞很粗大的血管纖維蛋白溶解系統(tǒng)通?？勺孕袉尤ト芙饽龎K或限制凝塊的進(jìn)一步發(fā)展，但是同時若血管內(nèi)膜進(jìn)一步受損又加重凝塊的形成通常血凝塊自穿刺點(diǎn)或?qū)Ч苣┒诵纬桑缓笙螂p方向逐漸延伸189整理ppt血栓生成的機(jī)理血凝塊的形成與膿血癥有密切關(guān)系血凝塊影響到血液循環(huán)時即可稱為血栓形成表淺靜脈血栓形成有臨床癥狀，例如疼痛、發(fā)紅、腫脹、靜脈條索狀改變大的靜脈內(nèi)的血栓通常反而無臨床癥狀大約6%的病例會最終徹底堵塞血管190整理ppt血栓生成的病因?qū)W多種因素，比較復(fù)雜可能與下列因素有關(guān):導(dǎo)管固定不良導(dǎo)管易位導(dǎo)管末端位置不理想病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個病理因素—血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)191整理ppt血栓生成的發(fā)生率和影響較難診斷，因?yàn)榇蠖鄶?shù)是沒有臨床表現(xiàn)的與導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成發(fā)生率從：3%－70%通過造影檢查證明28%-54%的病人有部分或完全的中心靜脈內(nèi)血栓形成，其中高達(dá)70%的病人伴有導(dǎo)管易位血栓形成對病人的影響差別很大，從絲毫沒有影響到甚至威脅病人生命192整理ppt血栓生成的發(fā)現(xiàn)大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛 顏色改變腫脹 皮膚溫度改變靜脈擴(kuò)張 液體自穿刺點(diǎn)處回漏麻痹或刺麻感 193整理ppt注意觀察神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀

頭痛 視覺紊亂視神經(jīng)乳頭水腫 惡心、嘔吐癲癇發(fā)作通過造影檢查確診評估導(dǎo)管是否能繼續(xù)使用血栓生成的發(fā)現(xiàn)194整理ppt血栓生成的治療治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導(dǎo)管抗凝治療溶栓治療195整理ppt血栓生成的預(yù)防根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置196整理ppt纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%-100%漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染197整理ppt形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶

——溶解附于導(dǎo)管開口處的纖維素198整理ppt導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3-20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)2-5倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0-2.2%199整理ppt導(dǎo)管相關(guān)性感染病因?qū)W穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細(xì)菌生長的培養(yǎng)基200整理pptCRI的診斷不同觀點(diǎn)的爭論焦點(diǎn)主要集中于其定義、發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面提示CRI的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖,血壓過低,休克換氣過度/呼吸衰竭腹部疼痛、惡心、嘔吐突發(fā)性意識不清201整理pptCRI的微生物學(xué)特征葛蘭氏陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌，包括VRE真菌病原體202整理ppt提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀特點(diǎn)沒有其它明確的局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌,、腸球菌、假絲酵母等沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善203整理ppt導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防降低細(xì)菌沿導(dǎo)管生長的幾率非常重要最大限度的做好無菌防護(hù)妥善選擇穿刺點(diǎn)—肘前穿刺還是胸部或頸部穿刺保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療含預(yù)防感染設(shè)計(jì)或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管204整理ppt預(yù)防CRI的策略選用高水汽滲透性的透明敷料貼使用適當(dāng)?shù)目p合固定技術(shù)限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點(diǎn)建議采用抗菌素封管注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生長機(jī)會增加205整理ppt拔除感染導(dǎo)管的管理有觀點(diǎn)認(rèn)為，WBC升高和/或發(fā)熱，即使沒有發(fā)局發(fā)紅、腫脹、疼痛或分泌物也應(yīng)拔管抽血送血培養(yǎng)–外周取血和經(jīng)由導(dǎo)管取血血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其它感染源，而病人感染癥狀持續(xù)雖無全身癥狀，但穿刺點(diǎn)有發(fā)紅，變硬，疼痛，滲出物有發(fā)生蜂窩織炎或菌血癥的趨勢206整理ppt計(jì)算感染率的方法CRI的管理感染導(dǎo)管數(shù)所有病人留置導(dǎo)管的總天數(shù)X1000=每1000個病人導(dǎo)管留置日內(nèi)感染率207整理ppt導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)非血凝堵塞病因?qū)W維護(hù)不當(dāng)藥物沉淀脂類堵塞導(dǎo)管易位208整理ppt非血凝型導(dǎo)管堵塞的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞癥狀與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)注射泵總是高壓報警可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積209整理ppt非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復(fù)查胸片210整理ppt非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積0.1%HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)211整理ppt血凝性堵塞導(dǎo)管堵塞中非常常見的原因病因?qū)W導(dǎo)管末端位置不對或?qū)Ч馨l(fā)生易位導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加212整理ppt腔內(nèi)堵塞飄浮于導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘同時形成附于的尾狀纖維蛋白 血管壁的血栓

血凝堵塞的種類血凝塊的生成圖示213整理ppt血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時，提示需行造影檢查–確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的214整理ppt血凝性堵塞的預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物215整理ppt血凝性堵塞的應(yīng)對溶栓治療直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導(dǎo)管易位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞216整理ppt負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器217整理ppt保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）218整理ppt20ml生理鹽水備用回抽注