皮質類固醇講稿

皮質類固醇

在疼痛治療中的應用中法疼痛診療中心深圳臨床基地基本指征皮質類固醇由Hench和Kendall博士于1949年發(fā)現(xiàn)，并于次年獲得諾貝爾獎皮質類骨醇廣泛應用于臨床多種適應證治療骨科、疼痛科、風濕科疾病，主要有2個基本指征抑制炎性級聯(lián)反應修飾免疫反應ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85皮質類固醇抗炎機制抑制炎癥部位炎癥早期白細胞的粘附、遷移和聚集，防止炎性反應進一步發(fā)生抑制中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細胞因子（尤其是白細胞介素-1以及腫瘤壞死因子的釋放）誘導脂調素的產生；脂調素能夠抑制磷脂酶A2產生從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級聯(lián)反應中使對應的白三烯、前列腺素的產生減少皮質類固醇抗炎機制皮質類固醇也抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產生T細胞增殖以及白細胞介素合成和分泌的下降通過抑制κB抑制因子α基因的轉錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，從而抑制核轉錄因子NFκB的產生干預Ap-1,NF-AT轉錄因子的活性誘導淋巴細胞的調亡

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85在疼痛治療中的適應癥軟組織或骨關節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛肌肉韌帶勞損炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）癌痛風濕病引起的疼痛非疼痛性病癥治療軟組織或骨關節(jié)

無菌性炎癥引起的疼痛

肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經炎脊神經后支卡壓綜合征小關節(jié)紊亂綜合征脊神經根炎頸2橫突綜合征枕神經炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調早期應用。癌痛骨轉移痛脊髓壓迫癥神經叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛風濕病引起的疼痛類風濕性關節(jié)炎強直性性脊柱炎結節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風濕性肌痛與疼痛相關的非疼痛性病癥

過敏性疾病休克嚴重急性感染血液病急性腎上腺皮質功能減癥禁忌癥有嚴重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質功能亢進癥骨質疏松癥中度以上的糖尿病嚴重的高血壓妊娠初期與產褥期骨折與創(chuàng)傷修復期角膜潰瘍應用基本原則短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期；長效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期骨科基礎科學（第二版）骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學和生物力學應用基本原則藥物劑量盡量低，疾病允許時即停藥盡量進行物理治療，避免制動，預防肌病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)補鈣：最低量1500mg/天補充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質重建（推薦>7.5mg/天，最少3個月）對皮質類固醇藥物的不良反應進行患者教育ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85可能發(fā)生的不良反應注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退皮質類固醇結晶導致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見）紅皮病常用藥物分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作用持續(xù)時間（小時）短效

可的松250.80.8908~12氫化可的松201.01.0908~12中效

潑尼松540.6>20012~36潑尼松龍540.6>20012~36甲潑尼松龍450.5>20012~36曲安奈德450>20012~36長效

地塞米松0.75300>30036~54倍他米松0.6350>30036~54給藥途徑口服肌肉注射及靜脈注射局部敏感點注射關節(jié)腔內注射硬膜外腔注射蛛網膜下腔（鞘內）注射局部阻滯治療對象：對于可觸及硬結、條索、敏感壓痛點的病例。方法：敏感點注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療作用主要包括兩個方面：針及注射液對敏感點的良性刺激作用藥液對疼痛病因的直接消除作用常用注射部位和方法韌帶損傷注射到韌帶的表面和其下面肌肉損傷注入筋膜之下腱鞘炎、腱圍炎注入鞘內腱外滑囊炎、關節(jié)內注射于其內如何防止皮質類固醇注射

引起的局部皮膚萎縮局封注射穿皮進入時防止漏液局封后關節(jié)制動負重的關節(jié)應當在注射后休息大約24小時避免反復的關節(jié)內注射韌帶注射時注意藥物注射到韌帶周圍，避免韌帶內注射肌腱炎或腱鞘炎注射時應當將藥物注射到肌腱的周圍或鞘內，不要將藥物直接注射到肌腱本身上，防止肌肉萎縮美國骨關節(jié)炎的治療指南中建議使用熒光鏡透視檢查以保證注射部位的準確性PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000,11:66-70.關節(jié)腔內注射治療對象：有關節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關節(jié)腔注射。關節(jié)腔內皮質類固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨關節(jié)病和類風濕性關節(jié)炎的附加治療關節(jié)內類固醇作用的機制：抑制血管形成，減少中性粒細胞移行到關節(jié)，減少炎癥介質的產生方法療程：根據制劑特點安排療程，一般制劑每1－2周一次，三次為一療程。骨科基礎科學（第二版）骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學和生物力學關節(jié)腔穿刺示意圖硬膜外腔注射治療對象：有神經根炎性疼痛的病人。作用機制：使藥物直接作用于病變神經根部位抑制前列腺素等炎性物質的生成抑制受損感覺神經異常放電改善損傷神經根的血流量作用于神經膜，阻斷脂質過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應

硬膜外腔注射常用方法后路正中入路椎板外切跡經小關節(jié)間隙小關節(jié)內側緣骶裂孔經椎間孔椎板外切跡小關節(jié)間隙小關節(jié)內側緣正常腰椎CT蛛網膜下腔（鞘內）注射NaokiKotani,M.D.,TetsuyaKushikata,M.D.,HiroshiHashimoto,M.D.等人進行研究顯示：鞘內注射甲基強的松龍治療頑固性帶狀皰疹后神經痛有較好的療效。

IntrathecalMethylprednisoloneforIntractablePostherpeticNeuralgia，NEnglJMed，2003，November23,Volume343:1514-1519

第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計算的功率