中國心力衰竭診斷和治療的指南2018(2019-3-7)

2018中國心力衰竭診斷和治療2021/3/29星期一?1心力衰竭的定義心衰：是多種原因導致心臟結構和／或功能的異常改變，使心室收縮和／或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。?2021/3/29星期一?2《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心力衰竭流行病學心衰是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達國家的心衰患病率為1.5％一2.0％，≥70歲人群患病率≥10％。

2003年的流行病學調查顯示，我國35～74歲成人心衰患病率為0.9％。我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。對國內10714例住院心衰患者的調查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依次為左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心臟性猝死(13％)。?2021/3/29星期一?3《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心力衰竭的分類2014版中國心衰診治指南根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF)。而新版指南在此基礎上增加了一個新的分類，射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時問、速度，又分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。?2021/3/29星期一?4《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心力衰竭發(fā)展的階段心力衰竭階段定義患病人群NYHA功能分級A（前心力衰竭階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，無心臟結構或功能異常，無心衰的癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史、心肌病家族史等無B(前臨床心力衰竭階段）患者已發(fā)展成器質性心臟病，但從無心衰的癥狀和（或）體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀心臟瓣膜病等ⅠC(臨床心力衰竭階段）患者有器質性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征器質性心臟病伴運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留Ⅰ-ⅣD(難治性終末期心力衰竭階段）患者器質性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預因心衰反復住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者Ⅳ與2014版相同，新版指南根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，仍將心衰分為A（前心衰）、B(前臨床心衰）、C(臨床心衰）、D(難治性終末期心衰）四個階段，旨在強調心衰重在預防。?2021/3/29星期一?5《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心力衰竭病因《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2021/3/29星期一?6心衰診斷與評估一、心衰的癥狀和體征詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征，體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等(I，B)。?2021/3/29星期一?7《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰診斷與評估二、常規(guī)檢查心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、

QRS寬度。懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時應行24

h動態(tài)心電圖(I，C)。X線胸片：對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應行胸片檢查，以識別／排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血／水腫和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外心衰(I，C)。生物標志物：利鈉肽（BNP或NT-proBNP）測定：BNP<100

ng／L、NT-proBNP<300

ng／L時通常

可排除急性心衰。BNP<35

ng／L、NT-proBNP<125

ng／L時通?？膳懦孕乃ィ涿舾卸群吞禺惗容^急性心衰低。心臟肌鈣蛋白(cardiac

troponin，cTn)：推薦心衰患者人院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預后評估(I，A)。反映心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預后評估。?2021/3/29星期一?8《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰診斷與評估4．經(jīng)胸超聲心動圖(I，C)：經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術。HFpEF主要的心臟結

構異常包括左心房容積指數(shù)>34

ml/m2、左心室質量指數(shù)≥115

g／m2(男性)或95

g／m2(女性)；主要的心臟舒張功能異常指標包括E／e’≥13、e’平均值(室間隔和游離壁)<9

cm／s。?2021/3/29星期一?9《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰診斷與評估三、特殊檢查心臟磁共振(CMR)：CMR是測量左右心室容量、質量和射血分數(shù)的“金標準”，當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。．冠狀動脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史患者(I，C)，有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。?2021/3/29星期一?10《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰診斷與評估心臟CT：對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動脈狹窄(Ⅱb，C)。負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷超聲心動圖可用于心肌缺血和／或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估。核素心室造影及核素心肌灌注和／或代謝顯像：當超聲心動網(wǎng)未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF(Ⅱa，C)。心肺運動試驗：心肺運動試驗能量化運動能力，可用于心臟移植和／或機械循環(huán)支持的臨床評估(I，C)，指導運動處方的優(yōu)化(II

a，C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(Ⅱa，c)。?2021/3/29星期一?11《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰診斷與評估7．6

min步行試驗：用于評估患者的運動耐力。6

rain步行距離<150

m為重度心衰，150。450

m為中度心衰，>450

m為輕度心衰。有創(chuàng)血流動力學檢查：在慢性心衰患者中右心導管和肺動脈導管檢查適用于：(1)考慮心臟移植或機械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術前評估(I，C)；(2)超聲心動圖提示肺動脈高壓的患者，在瓣膜性或結構性心臟病干預治療前評估肺動脈高壓及其可逆性(Ⅱa，C)；(3)對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學狀態(tài)不清楚的患者，為調整治療方案可考慮行此檢查(II

b，C)。心肌活檢：臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷的患者(Ⅱa，C)。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價(Ⅲ，C）?；驒z測：對肥厚型心肌病、特發(fā)性擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。1

1．生活質量評估：生活質量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康問卷(SF一36)及簡版SF-12、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5、歐洲5維健康指數(shù)。?2021/3/29星期一?12《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性心衰診斷流程利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病情嚴重程度及預后評估(I，A)。出院前的利鈉肽檢測有助于評估出院后的心血管事件風險(I，B)。BNP<100

ng/L、NT-proBNP<300

ng/L時通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35

ng/L、NT-?p2r0o2B1N/P3<1/2259n星g/期L時一通?？膳懦孕乃ァ?13《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰的預防-對危險因素的干預與2014版相比，新版指南更強調預防的作用，相應的篇幅也增多了，指南強調在A階段和B階段針對危險因素和無癥狀性左心室收縮功能不全進行干預，有助于延緩或預防心衰發(fā)生。并建議對心衰高危人群(高血壓、糖尿病、血管疾病等）進行利鈉肽檢測，以篩查心衰早期階段（心衰A期），控制危險因素和干預生活方式有助于預防左室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa,B)。1.糖尿病2.肥胖3.寒冷刺激4.不良情緒5.飲食6.遺傳因素7.高血壓高血脂8.吸煙?2021/3/29星期一?14《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰的預防-對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預患者推薦推薦類別和證據(jù)水平心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙推薦使用ACEI和β受體阻滯劑以預防和延緩心衰發(fā)生，延長壽命（不能耐受ACEI者，推薦ARB）Ⅰ

，A穩(wěn)定性冠心病可考慮使用ACEI預防或延緩心衰發(fā)生Ⅱa，A所有無癥狀的LVEF降低者為預防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑ACEI（Ⅰ，B）β受體阻滯劑（Ⅰ，C）存在心臟結構改變（如左心室肥厚）患者應優(yōu)化血壓控制，預防發(fā)展為有癥狀的心衰Ⅰ

，A?2021/3/29星期一?15《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療與2014版不同，在腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。?2021/3/29星期一?16《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-利尿劑指南推薦：有液體潴留的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，C）,首選襻利尿劑，常見的不良反應：電解質丟失、低血壓、

腎功能惡化和高尿酸血癥。禁忌證：(1)從無液體潴留的癥狀及

體征；(2)痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；

(3)已知對某種利尿劑過敏或者存在不良

反應。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點，能減輕容量負荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正常化，其不良反應主要是口渴和高鈉血癥。?2021/3/29星期一?17《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑指南推薦：在HFrEF患者中，除非有禁忌癥均

應使用ACEI(Ⅰ，A)或ARB(Ⅰ，A)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(Ⅰ，B)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。不良反應：(1)腎功能惡化：如果肌酐升高>30％，應減量；若升高>50％，應停用。(2)高鉀血癥：血鉀>5.5

mmol/L，應停用ACEI；血鉀>6.0mmol/L時，應降血鉀。(3)低血壓。(4)干咳。(5)血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI。禁忌癥：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；

(2)妊娠婦女；(3)雙側腎動脈狹窄。以下情況須慎用：(1)血肌酐>221

μmol/L或eGFR<30ml·min-1．1.73

m-2；(2)血鉀>5.0

mmol/L；(3)癥狀性低血壓(收縮壓<90

mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除此之外，對于重度肝損害(Child-Pugh分級C級)，膽汁性肝硬化和膽汁淤積的患者禁用ARNI。?2021/3/29星期一?18《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（

ARNI）是由ARB類和腦啡肽酶抑制劑制成的合劑，它的

主要作用機制是抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增強利鈉肽系統(tǒng)，從而起到利尿、擴血管和抗細胞增殖的作用。ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。歐美指南均將ARNI作為Ⅰ類推薦，2017年7月獲得CFDA批準在中國上市。2018中國心衰指南：對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI／ARB，推薦以ARNI替代ACEI／ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(Ⅰ，B)。需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB轉為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI

36h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫的風險，且從小劑量開始。?2021/3/29星期一?19《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑慢性HFrEF的藥物治療-β受體阻滯劑指南推薦：病情穩(wěn)定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ，A）長期應用β受體阻滯劑，能改善癥狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死的風險，建議盡早使用，

NYHA心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩(wěn)定后使用。從小劑量開始，逐漸達目標劑量，使靜息心率降至60次/分左右。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。禁忌癥：心源性休克、病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯(無心臟起搏器)、心率<50次/min、低血壓(收縮壓<90

mmHg)、支氣管哮喘急性發(fā)作期。?2021/3/29星期一?20《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑指南推薦：對于LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的

HFrEF患者(Ⅰ，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ，B)，推薦應用醛固酮受體拮抗劑。禁忌證：(1)肌酐>221

μmoL/L或eGFR<30

ml·min-1·1.73

m-2；(2)血鉀>5.0

mmol/L；(3)妊娠婦女。應用方法：螺內酯，初始劑量10-20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標劑量20-40mg，1次/d（2014版中國心衰指南，目標最大劑量為20mg/d）。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標劑量50

mg，1次/d。不良反應：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，還可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥，為可逆性。?2021/3/29星期一?21《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-伊伐布雷定伊伐布雷定作用機制是通過特異性抑制心臟竇房結起搏電流（Ⅰf），減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%。指南推薦：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結綜合征、竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳導阻滯、治療前靜息心率<60次/min；(2)血壓<90/50

mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房

顫/心房撲動；(6)依賴心房起搏。?2021/3/29星期一?22《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-伊伐布雷定應用方法：起始劑量2．5

mg，2次／d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調整劑量，每次劑量增加2.5

mg，使患者的靜息心率控制在60次／min左右，最大劑量7.5mg，2次／d。老年、伴有室內傳導障礙的患者起始劑量要小。不良反應：最常見為光幻癥和心動過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應考慮停藥。心率<50次／min或出現(xiàn)相關癥狀時應減量或停用。?2021/3/29星期一?23《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-洋地黃類藥物2014版心衰指南指出輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀惡化，但地高辛對心衰總病死率的影響為中性。2018年新版指南也提出長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風險。指南推薦：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa，B)。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；(2)心肌梗死急性期

(<24

h)，尤其是有進行性心肌缺血者；(3)預激綜合征伴房顫或心房撲動；(4)梗阻性肥厚型心肌病。應用方法：地高辛0.125-0.25

mg／d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125

mg，1次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9μg/L。不良反應：(1)心律失常：最常見為室性早搏；(2)胃腸道癥狀；(3)神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。?2021/3/29星期一?24《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》第一次將中藥芪藶強心膠囊寫入心衰指南，它可以顯著降低NT-proBNP的水平，改善次要評價指標，即NYHA心功能分級、心血管復合終點事件(死亡、心臟驟停行心肺復蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、心衰惡化患者放棄治療)、6

min步行距離以及明尼蘇達生活質量。?2021/3/29星期一?25《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-中醫(yī)中藥血管擴張藥：對于無法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。能量代謝：有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質量。?2021/3/29星期一?26《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-其他藥物慢性HFrEF的治療流程?2021/3/29星期一?27《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT適應癥：心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍存在以下情況應該進行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：(1)竇性心律，QRS≥150

ms，LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅰ，A)；(2)竇性心律，QRS時限≥150

ms，非LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅱa，B)；(3)竇性心律，QRS時限130-149ms，LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅰ，B)；(4)竇性心律，130

ms≤QRS時限<150

ms，非LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅱb，B)；(5)需要高比例(>40％)心室起搏的HFrEF患者(Ⅰ，A)；(6)對于QRS≥130

ms，LVEF≤35％的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結消融(Ⅱa，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到

CRT(Ⅱb，B)。?2021/3/29星期一?28《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRTCRT方法選擇：雙心室起搏：是糾正室間及室內不同步的經(jīng)典方法。希氏束起搏(His

bundle

pacing，HBP)：如果通過HBP能成功糾正希氏浦肯野系

統(tǒng)傳導病變(尤其是LBBB)，理論上比雙心室起搏更符合生理性。主要適合以下患者：①左心室導線植入失敗患者；②CRT術后無應答患者；③藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰，且經(jīng)導管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結消融控制心室率的患者；④慢性房顫伴心衰，需要高比例心室起搏(>40％)的患者。?2021/3/29星期一?29《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT?2021/3/29星期一?30《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-ICD適應證：二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(室顫)或伴血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速(室速)(I，A)。一級預防：①缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，心肌梗死后至少40

d及血運重建至少90

d，預期生存期>1年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦ICD植入，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)；LVEF≤30％，NYHA心功能I級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)。②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預期生存期>1年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)；LVEF≤35％，NYHA心功能I級，可考慮植人ICD(Ⅱb，B)?2021/3/29星期一?31《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-ICD?2021/3/29星期一?32《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》急性左心衰的分型2018版心衰指南對急性心衰有了新的分型，根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”、“干冷”、“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見。?2021/3/29星期一?33《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》急性左心衰治療流程?2021/3/29星期一2018版心衰指南?342014版心衰指南急性左心衰藥物治療利尿劑（Ⅰ，B）：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑。血管擴張藥(Ⅱa，B）：硝酸酯類藥物(Ⅱa，B）：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。持續(xù)應用可能發(fā)生耐藥。硝普鈉(Ⅱb，B)：適用于嚴重心衰、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓

危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。硝普鈉(使用不應超過72

h)停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張藥，以避免反跳現(xiàn)象。重組人利鈉肽(Ⅱa，B)：重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，降低前、后負荷；同時具有一定的促進鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的相關癥狀。烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。?2021/3/29星期一?35《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》急性左心衰藥物治療正性肌力藥物(Ⅱb，C)：適用于低血壓(收縮壓<90

mmHg)和／或組織器官低灌注的患者。血管收縮藥(Ⅱb，B)：對外周動脈有顯著縮血管作用，適用于應用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。?2021/3/29星期一?36《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》急性左心衰藥物治療洋地黃類藥物(Ⅱa，C)：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應證是房顫伴快速心室率(>110次／min)的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2～0.4

mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2

mg。急性心肌梗死后24h內應盡量避免使用?？鼓委?Ⅰ，B)：如低分子肝素，建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高且無抗凝治療禁忌證的患者。改善預后的藥物(Ⅰ，C)：如無血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證，可給予β受體阻滯劑、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受體拮抗劑。但血流動力學不穩(wěn)定(收縮壓<85

mmHg，心率<50次／min)，血鉀>5.5mmol／L或嚴重腎功能不全時應停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應停用。?2021/3/29星期一?37《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》急性左心衰非藥物治療主動脈內球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應證(I，B)：(1)急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；(2)伴血流動力學障礙的嚴

重冠心病(如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；(4)作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。機械通氣：(1)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：有呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次／min，SpO2<90％)應盡快給予無創(chuàng)通氣(Ⅱa，B)。(2)氣道插管和人工機械通氣：適用于呼吸衰竭導致低氧血癥(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50

mmHg和酸中毒(pH值<7.35)，經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(Ⅰ，C)。腎臟替代治療：高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療(Ⅱa，B)。機械循環(huán)輔助裝置(Ⅱa，B)：對于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(數(shù)天至數(shù)周)應用機械循環(huán)輔助治療，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝置(ECMO)。?2021/3/29星期一?38《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》急性左心衰非藥物治療-ECMOECMO是走出心臟手術室的體外循環(huán)技術。其原理是將體內的靜脈血引出體外，經(jīng)過人工心肺旁路氧合后注入病人靜脈(VV)或動脈（VA）系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。通常采用VA模式，一般選擇股動靜脈插管，靜脈插管尖端直接深入右心房，動脈插管置于腹主動脈，來自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合，再泵回動脈系統(tǒng)。VV模式?2021/3/29星期一?39《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》VA模式急性右心衰治療流程?2021/3/29星期一?40《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理一、心律失常

(一)房顫1．心室率控制：研究表明對心衰患者進行心室率控制與節(jié)律控制預后相似，與心窒率控制相比，節(jié)律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率。目前建議心室率控制以減少運動和靜息時的癥狀為目的，可以控制在60-100次／min，不超過110次／min。具體建議如下：(1)NYHA心功能I～Ⅲ級的患者，首選口服β受體阻滯劑(I，A)；若對B受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應欠佳，HFrEF患者可用地高辛(Ⅱa，B)，HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫草)(Ⅱa，B)；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮(Ⅱb，C)，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎上加用胺碘酮（Ⅱb，C)。(2)NYHA心功能

Ⅳ級的患者，應考慮靜脈應用胺碘酮或洋地黃類藥物(Ⅱa，B)。注意事項：(1)房顫合并預激綜合征的患者避免使用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮；(2)急性失代償性心衰的患者，應避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；(3)避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯(lián)用，因其具有導致嚴重心動過緩、三度房室傳導阻滯和心臟驟停的風險；(4)LVEF≤40％的心衰患者應避免使用決奈達隆及長期口服I類抗心律失常藥物(Ⅲ，A)。?2021/3/29星期一?41《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理節(jié)律控制：即在適當抗凝和心室率控制的基礎上進行心臟電復律、抗心律失常藥物治療和射頻消融治療等。適應證：(1)有可逆繼發(fā)原因或明顯誘因的房顫患者；(2)經(jīng)心室率控制和心衰治療后

仍有癥狀的慢性心衰患者(Ⅱa，B)；(3)房顫伴快速心室率，導致或懷疑導致心動過速性心肌病的患者(Ⅱa，B)；(4)藥物治療不理想或不耐受，擬行房室結消融和起搏器或CRT治療

的患者(Ⅱb，C)。若房顫導致血流動力學異常，需要緊急電復律(I，C)；如無需緊急恢復

竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間<48

h或經(jīng)食管超聲心動圖未見心房血栓證據(jù)，應電復律或藥物復律(I，c)。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉復房顫和維持竇性心律(Ⅱb，B)。對于存在心衰和／或LVEF下降的房顫患者，當癥狀和／或心衰與房顫相關時，可選擇

導管消融(Ⅱa，B)。預防血栓栓塞?2021/3/29星期一?42《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理(二)室性心律失常β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物(I，A)。有癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復放電，可考慮胺碘酮(IIa，C)和／或行導管射頻消融術

(11a，C)。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失?；颊?，除β受體阻滯劑外，不建議應用其他抗心律失常藥物(Ⅲ，A)。?2021/3/29星期一?43《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理二、冠心病HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑(I，A)；若β受體阻滯劑不耐受或達到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次／min可加用伊伐布雷定(Ⅱa，B)；有心絞痛癥狀可考慮加用短效(Ⅱa，A)或長效(Ⅱa，B)硝酸酯類藥物。冠心病合并心衰患者應用曲美他嗪有助于改善LVEF、NYHA心功能分級、運動耐量和生活質量，降低心血管再人院和遠期死亡風險，故曲美他嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者(Ⅱb，B)。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應行冠狀動脈血運重建(I，A)。三、高血壓應遵循高血壓指南，優(yōu)化合并高血壓的心衰患者的血壓控制，高血壓合并HFrEF建議將血壓降到<130／80mmHg(I，C)：降壓藥物優(yōu)選ACEI／ARB和β受體阻滯劑，血壓仍不達標可聯(lián)合利尿劑和／或醛固酮受體拮抗劑(I，C)；若血壓還不達標，可聯(lián)合使用氨氯地平(I，A)或非洛地平(11a,B)；禁用α受體阻滯劑(Ⅲ，A)、莫索尼定(Ⅲ，B)、地爾硫卓和維拉帕米

(Ⅲ，C)。?2021/3/29星期一?44《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理四、心臟瓣膜病心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見病因。而對于瓣膜本身的損害藥物治療均無效，也無證據(jù)表明其可改善此類患者的生存率。對有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性

心衰的患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術治療中獲益。五、糖尿病對心衰合并糖尿病的患者應逐漸、適度控制血糖，目標應個體化(一般糖化血紅蛋白應<8％)，盡量避免低血糖事件。建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥(II

a，C)，禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風險。噻唑烷二酮類(羅

格列酮和吡格列酮)可引起水鈉潴留、增加心衰惡化或住院風險，應避免用于慢性心衰患者。?2021/3/29星期一?45《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理六、貧血與鐵缺乏癥對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的HFrEF且鐵缺乏(鐵蛋白<100μg／L或轉鐵蛋白飽和度<20％時鐵蛋白為100～300μg／L)的患者，靜脈補充鐵劑有助于改善活動耐力和生活質量(Ⅱb，B)；對于心衰伴貧血的患者，使用促紅細胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的風險。七、肺部疾病心衰合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應的患者，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。?2021/3/29星期一?46《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心衰合并癥的處理八、睡眠呼吸暫停心衰懷疑存在睡眠呼吸