腦出血病人的護理

腦出血病人的護理姚桂蓮南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、腦血管疾病定義1、“腦血管疾病〞(CVD)是指由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙。2、“腦卒中〞〔stroke〕是指急性腦循環(huán)障礙，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。二、腦血管疾病的分類：1、依病理性質(zhì)可分為缺血性性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、依神經(jīng)功能缺失病癥持續(xù)，將＜24h稱為短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕，超過24h稱為腦卒中。三、腦血液供給1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)〔前循環(huán)〕—起自頸動脈進入大腦后，依次分為：眼動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈——供給大腦半球前3/5局部血液和眼部血液。2、椎－基底動脈系統(tǒng)〔后循環(huán)〕—雙側(cè)椎動脈，經(jīng)過枕骨大孔，進入大腦集合成基底動脈——供給大腦半球后2/5局部血液，小腦和腦干的血液。腦底動脈環(huán)——由兩側(cè)大腦前動脈之間由前交通動脈，兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈之間由后交通動脈連接起來。椎基A系四腦血管病病因一.血管壁病變動脈硬化,動脈炎,先天性異常,血管損傷,

腫瘤等。二.血液動力學(xué)改變高血壓,低血壓,心律異常,心功能障礙三.血液成分改變粘滯度升高,凝血機制障礙,各種原因所致的高凝狀態(tài)。

五危險因素1.高血壓:公認的重要的危險因素,特點是不管收縮壓還是舒張壓不管性別與年齡升高水平與危險性呈直線關(guān)系合并心臟或眼底動脈硬化異常者危險性更高中風(fēng)發(fā)病、患病率地理分布與高血壓地理分布一致危險因素2.心臟病:

各種心臟損害-冠心,風(fēng)心,心衰,心電圖異常,心臟擴大,房室傳導(dǎo)阻滯,慢性非風(fēng)濕性房顫3.TIA:

小中風(fēng),是完全性中風(fēng)的先兆4.血脂水平:

高LDL,、膽固醇、甘油三酯與A粥樣硬化有關(guān)低膽固醇增加出血性中風(fēng)的危險性

危險因素5.糖尿病能增加冠狀A(yù)、股A、腦A粥樣硬化的易患性糖耐量異常者動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的危險性是非糖尿病的2倍，對女性作用大于男性6.肥胖通過血壓升高,糖耐量異常及其他產(chǎn)生影響危險因素7.家族史父或母患卒中的家族史與卒中危險性近1.5倍的增加有關(guān)8.同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸水平升高已被確認為動脈粥樣硬化的一重要原因9.超重與中風(fēng)關(guān)系未定。體重變化與血壓改變有關(guān)，體重超標20%為肥胖，患高血壓，糖尿病，冠心病的危險性明顯增加。危險因素10.吸煙可提高纖維蛋白元含量、增加血粘度及血管壁的損傷，尼古丁刺激交感神經(jīng)使血管收縮，血壓升高。

直接減少腦血流量和灌注量。11.飲酒酗酒可升高血壓,增加甘油三酯含量,誘發(fā)非缺血性心臟病和陣發(fā)性房顫。可增加血小板聚集，活化凝血瀑布，導(dǎo)致反跳性血小板增多。危險因素12.口服避孕藥:

通過誘導(dǎo)血小板凝集能力的增強和改變凝血因子(促進血栓形成)使凝血過程得到加強。13.體力活動減少降低血壓與體重，脈率；升高高密度脂蛋白水平和降低低密度脂蛋白水平；降低血小板的凝集功能；增加胰島素的敏感性和提高葡萄糖耐量；促進有助于改變飲食習(xí)慣的生活方式的形成和促進戒煙等。危險因素14.心理社會因素緊張，應(yīng)激，焦慮，抑郁，沉悶等不良的心理社會因素可導(dǎo)致CNS興奮性增高，腎上腺-交感系統(tǒng)亢進，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，脂代謝紊亂和全血黏度增高六、腦出血〔定義〕：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的10℅－30℅。病因及發(fā)病機制：1、病因：以高血壓合并小動脈壞死最常見；2、發(fā)病機制：腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的根底上，用力和情緒沖動等外加因素使血壓聚升所致?！?〕長期高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤?！?〕高血壓引起腦動脈痙攣，造成腦組織缺血，缺氧，壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫?！?〕豆紋動脈——自大腦中A近端呈直角分出，受高壓血液沖擊易發(fā)生粟粒狀動脈瘤——是腦出血最好發(fā)部位，其外側(cè)支稱為出血動脈。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：〔1〕50-70歲多發(fā)；〔2〕有高血壓病史〔3〕活動和情緒沖動時發(fā)生；〔4〕數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達頂峰；〔5〕頭痛、嘔吐、意識障礙、大小便失禁等。常見的臨床類型及特點：由于出血的部位不同，臨床表現(xiàn)各異：基底節(jié)區(qū)出血：腦葉出血：腦橋出血：小腦出血：腦室出血：基底節(jié)區(qū)出血：約占全部腦出血70%，⑴殼核出血：約60%，主要是豆紋動脈外側(cè)支破裂，累及內(nèi)囊而出現(xiàn)三偏病癥，雙眼不能向病灶對側(cè)凝視〔三偏+凝視麻痹〕。出血量小時〔＜30ml〕病癥輕，預(yù)后好，出血量大時〔＞30ml〕，臨床病癥重，可出現(xiàn)占位效應(yīng)——腦疝。⑵丘腦出血：10%,①深淺感覺均有障礙②上視障礙或凝視鼻尖，無反響性小瞳孔等。⑶尾狀核出血：較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓。腦葉出血：占15%1、頂葉：最常見，可見偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙；2、額葉：可見偏癱、表達性失語〔口語表達障礙〕、摸索等；3、顳葉：可見感覺性失語〔口語理解障礙〕、精神病癥；4、枕葉：對側(cè)偏盲?！衲X橋出血：多出現(xiàn)交叉癱〔病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓〕，大量出血〔＞10ml〕出現(xiàn)昏迷、高熱、嘔吐、瞳孔針尖樣小——48小時內(nèi)死亡?！裥∧X出血：起病突然，出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐、無肢體癱瘓?！衲X室出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。輔助檢查：●頭顱CT——高密度影●核磁共振——CT不能辯認的小腦和腦干的出血●腦脊液檢查●腦血管造影檢查

殼核出血丘腦出血腦葉出血腦干出血小腦出血

腦室出血治療：〔一〕內(nèi)科治療:腦出血急性期治療原那么是：防止再出血，控制腦水腫，維持生命功能和防止并發(fā)癥。1、緊急處理：病人到達醫(yī)院后，常規(guī)建立靜脈通道。給予生理鹽水或林格氏液維持正常的容量。保持氣道通暢，維持好呼吸循環(huán)，常規(guī)吸氧，密切觀察病人的意識及神經(jīng)系統(tǒng)體征。2、控制高血壓：對高血壓性腦出血，應(yīng)及時應(yīng)用適當?shù)慕祲核幬?，以控制過高血壓，使之逐漸下降至腦出血前原有的水平。

3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓〔1〕甘露醇：125—250ml快速靜滴，每天4—6次，使用時間隨病情而定?！?〕速尿注射液：每次20—40mg靜推，每2—8小時一次，可與甘露醇交替使用?！?〕甘油制劑：甘油果糖250ml靜滴，每天3—4次，或與甘露醇交替使用?！?〕膠體滲透壓：白蛋白50ml，每天1—2次靜滴，可較持久的降低顱內(nèi)壓。

4預(yù)防癲癇發(fā)作：可選用苯妥英鈉或卡馬西平。

5體溫的處理：維持正常體溫，超過38.5度應(yīng)予降溫。6止血藥的應(yīng)用〔1〕安絡(luò)血〔2〕止血敏〔3〕止血芳酸7抗菌素治療和神經(jīng)保護劑的使用8、并發(fā)癥防治：如感染、應(yīng)激性潰瘍、褥瘡等。9、外科治療:指征:大腦半球深部或腦葉血腫30ml以上,小腦半球血腫15ml以上或有梗阻性腦積水、腦干受壓病癥等。一、急性期護理1、發(fā)病1—2天內(nèi)禁食。2、急性期絕對臥床休息2—4周，保持安靜，不宜長途運送及過多搬動。翻身應(yīng)保護頭部，動作輕柔，以免加重出血。抬高床頭15—30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后一周開始床上進行肢體被動運動訓(xùn)練，時間由5—10分鐘開始，逐漸增至20—30分鐘，如無不適，可每天2—3次。3、急性期患者給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食。護理：4、食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水、喂食不宜過急，遇嘔吐或嗆咳時應(yīng)暫停片刻。防止窒息以及吸入性病炎。對于不能自口進食者給予插胃管鼻飼流汁，每天4—5次，每次200—300ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、菜湯、果汁、魚湯或混合勻漿膳等，定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔，予口腔護理。5、嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及意識的變化，并及時記錄。根據(jù)病情進行監(jiān)護，直至病情穩(wěn)定為止。假設(shè)血壓升高，脈搏緩慢，甚至嘔吐，那么為顱高壓表現(xiàn)，立即報告醫(yī)師及時降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。6、保持床單位枯燥、整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜，外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭1—2次，臥氣墊床，每2小時翻身拍背一次，按摩骨突受壓處，防止壓瘡產(chǎn)生。7、神志不清、躁動及合并精神病癥者加護欄保護，適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。8、保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，及時去除呼吸道分泌物，合并有呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備。9、保持癱瘓肢體功能位，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。10、保持大便通暢，便秘者用緩瀉劑，切忌大便時用力過度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血。尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿，定時放尿，插尿管時嚴格無菌操作，防止逆行泌尿系感染。二、恢復(fù)期護理腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助病人進行功能鍛煉，應(yīng)向病人講明，通過訓(xùn)練功能可逐漸改善，以取得合作，同時向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅持訓(xùn)練。1、偏癱的訓(xùn)練①按摩與被動運動癱瘓肢體：對早期臥床不起病人，指導(dǎo)家屬對其癱瘓肢體進行按摩，預(yù)防肌肉痿縮，對大、小關(guān)節(jié)作屈伸膝、屈伸肘，彎、伸手指等被動運動，防止關(guān)節(jié)僵硬。稍能活動的病人可在他人攙扶下坐在凳、椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動，以防止心血管病人機能減退。②逐漸開步走路并做上肢鍛煉：在第一階段根本穩(wěn)固后，可常做些扶物站立，身體左、右兩側(cè)活動，下蹲等，還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側(cè)方移動步行，一手扶人，一手扶拐杖向前步行，同時做患側(cè)上肢平舉、抬高、上舉、手抓乒乓球、小鐵球等運動。掌握時間不宜過分疲勞。③恢復(fù)日常生活能力，到達生活自理：在能自己行走后走路時將腳抬高，做跨步態(tài)，并逐漸跨門檻、走斜坡，上、下樓梯等，自己梳頭、穿衣、解紐扣、寫字、洗臉，逐漸到達日常生活能夠自理。2、語言的訓(xùn)練①口語表達能力的訓(xùn)練：主要是發(fā)音訓(xùn)練，先要進行舌肌、面肌、軟腭和聲帶運動的訓(xùn)練，以便肌肉功能得以恢復(fù)。②聽理解障礙的訓(xùn)練：是交患者看訓(xùn)練者發(fā)音的口唇動作與聲音的聯(lián)系，并配圖以到達理解目的。③文字理解訓(xùn)練：讓患者看物或畫或以指字復(fù)述的方式進行朗讀訓(xùn)練。④書寫的康復(fù)訓(xùn)練：應(yīng)從寫患者姓名開始，逐漸至抄寫詞句，甚至寫短文。語言訓(xùn)練要一對一訓(xùn)練，效果更佳。3、心理護理①建立良好的護患關(guān)系，給患者以平安感、信任感、親切感、舒適感，有效調(diào)動患者積極性、提高療效。②消除患者不切實際的想法和愿望，面對現(xiàn)實，證實障礙，確信障礙在一定程度上有可恢復(fù)性，使患者積極配合，主動接受治療。③注意患者的心理適應(yīng)性，