2型糖尿病的立體化管理

2型糖尿病的立體化管理

1整理ppt一、糖尿病管理現(xiàn)狀2整理ppt（一）糖尿病形勢嚴峻糖尿病發(fā)病率(%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國2、低：診斷率、控制率YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.02468101994年2002年2008年3整理ppt（二）糖尿病的危害大致殘、致死的重要原因

40-50%失明

30%的慢性腎功能衰竭

60%的心腦血管病

60%的截肢與普通人群相比死亡率高2-3倍心腦血管病高2-3倍失明率高10倍DF致殘高20倍DN為腎臟病死亡第二位—由糖尿病引起致殘、致死率高4整理ppt（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多大血管并發(fā)癥

高血壓34.2%心腦血管病15%左右下肢血管病5.2%視網(wǎng)膜病變：20-40%糖尿病腎?。?4.7%糖尿病神經(jīng)病變：60%以上5整理pptType2Diabetes,

dysmetabolicsyndrome6整理ppt糖尿病是一種全身性終身性尚無根治方法危害巨大的慢性疾病糖尿病現(xiàn)狀令人擔憂，迫切需要有效管理7整理ppt糖尿病的治療目標短期目標控制代謝紊亂，從而控制癥狀

長期目標防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量延長壽命（保證兒童及青少年患者正常生長發(fā)育）

大血管并發(fā)癥——動脈粥樣硬化8整理ppt健康人糖尿病前期糖尿病單純并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥生活方式干預生活方式+藥物生活方式+藥物(…)+其他(….)一級預防二級預防三級預防4-7年大血管病變大血管病變大血管病變＋微血管病變9整理ppt糖尿病的預防二、糖尿病立體化管理10整理ppt高危人群糖調(diào)節(jié)受損年齡大于45歲超重、肥胖T2DM一級親屬高危種族有巨大兒生產(chǎn)史、GDM高血壓，或正在治療血脂異常，或正在治療心腦血管疾病有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史多囊卵巢綜合癥精神病、抗抑郁藥靜坐生活方式11整理pptIGT大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.

糖尿病前期危害巨大年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病12整理ppt預防T2DM—強化生活方式干預高危人群生活方式干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對危險度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-315813整理ppt預防T2DM—藥物干預研究例數(shù)人群藥物相對危險度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-315814整理pptIDF預防共識對于一般人群的建議每天30分鐘中等強度運動保持正常體重亞洲成人BMI>23kg/m2者應保持正常體重，和/或減重5－10％兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重15整理ppt降糖治療三、糖尿病立體化管理16整理ppt2010《指南》治療流程

強化治療17整理ppt1、降糖目標：個體化6.5%7.0%7.5%老年患者病程大于10年有低血糖病史胰島素絕對缺乏嚴重的糖尿病并發(fā)癥有嚴重疾病不宜勉強達標必須避免嚴重低血糖HbA1c注意點18整理ppt2、降糖策略：

減少低血糖發(fā)生，減少體重增加

3、辨證認識：指南的“標準化”流程與目標19整理ppt糖尿病治療“五駕馬車”

飲食diet

運動exercise

藥物drug

監(jiān)測monitor

教育education

手術治療｝生活方式干預20整理pptDM飲食治療谷薯類：200-400g/d，提倡多吃粗糧果蔬類：適量吃，蔬菜500g/d水果

200g/d蛋白類：肉

50g/d蛋1個g/d奶250ml/d豆50g/d油脂類：嚴格限制，20g/d，植物油為宜鹽：＜

6g/d，腎病者＜5g/d，高血壓者＜

3g/d糖：不宜吃糖，僅限低血糖時服用控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營養(yǎng)合理食物原則21整理pptDM運動治療

餐后1小時運動最佳每次30～60分鐘，不宜時間過長消瘦病人運動20～30分鐘肥胖病人運動30～60分鐘一般病人運動30～40分鐘妊娠病人運動20～30分鐘年齡70歲以上病人運動20～30分鐘22整理ppt降低體重對2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用*IntentionalweightlossinoverweightindividualsWilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23:1499-1504.-20%-30%整體死亡率腫瘤死亡率-40%糖尿病相關死亡率-50%空腹血糖體重降低10%23整理pptDM降糖藥物治療

口服降糖藥胰島素增敏劑：TZD二甲雙胍促胰島素分泌劑：磺脲類格列奈類糖苷酶抑制劑

GLP-1DPP-4胰島素及胰島素類似物24整理ppt口服降糖藥應用注意點

1、二甲雙胍：一線基礎藥物，具有體重優(yōu)勢，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應激禁用，造影前停用。2、促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用較強?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類具有其特點，優(yōu)于磺脲類。3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時使用單糖糾正。25整理ppt胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復和保護胰島細胞功能，部分恢復急性胰島素反應，可以長期維持血糖，并帶來其他臨床益處。早期胰島素治療--新診斷T2DM主要手段之一適應癥1、消瘦的糖尿病患者2、短期體重快速下降3、血糖水平較高者4、胰島素缺乏明顯5、其他情況26整理ppt抗動脈粥樣硬化治療四、糖尿病立體化管理27整理ppt防止動脈粥樣硬化形成干預危險因素有效降低血糖——降糖藥嚴格控制血壓——降壓藥長期安全降脂——降脂藥預防動脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生對抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊抗氧化劑類藥物預防動脈粥樣血栓形成抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抗動脈粥樣硬化治療策略28整理ppt超過2/3的高血壓患者合并高血糖高血糖2007年，在全國5個中心的心內(nèi)科門診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進行糖代謝狀況調(diào)查。糖代謝正常孫寧玲，等。北京大學學報（醫(yī)學版），2007，6：13-1629整理ppt

中國冠心病合并高血糖比例高達80%血糖正常已知糖尿病糖尿病前期新診斷糖尿?。∣GTT）新診斷糖尿?。‵PG）Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.30整理ppt約60％急性卒中患者合并高血糖MatzK,etal.

DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.奧地利N=23877％慢性卒中患者合并高血糖美國N＝216卒中患者合并高血糖31整理ppt高血壓指南建議糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群降壓治療原則:嚴格降壓：目標血壓值應<130/80mmHg降壓達標：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡

延緩腎臟受損：RAS阻斷劑應被優(yōu)先選用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.32整理ppt

中國血脂指南：高?；颊邞獜娀委熤委熌繕酥祄g/dL（mmol/L)LDL-C<80HDL-C＞40極高危:

1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100高危:

1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁33整理ppt糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用他汀藥物繼續(xù)是繼續(xù)是繼續(xù)是否否阿司匹林禁忌癥是禁用否阿司匹林適應癥A1：已有血管病變

心肌梗死心絞痛缺血性腦卒中周圍血管疾病A2：高危人群年齡男＞50歲女＞60歲年齡年齡男＜50歲女60＜歲，但合并下列一項高血脂癥吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治療不了解測血壓血壓＜130/80mmHg是暫不治療否否血壓＞140/90mmHg

首選ACEI/ARB

注意降壓藥物禁忌血壓＜

140/90mmHg先生活方式干預LDL＜2.6mmol/L不了解檢查血脂否他汀類禁忌癥是禁用否他汀類適應癥心腦血管疾病史年齡＞40歲年齡＜40歲，但合并下列一項高血壓吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿

2型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版ABC34整理ppt目標值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性<2.5（22mg/g）女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標*毛細血管血糖35整理ppt其他治療五、糖尿病立體化管理36整理ppt患者柳某女73歲DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余（一）糖尿病足（DF）37整理pptDF臨床表現(xiàn)肌肉抽搐麻木勞累間歇性跛行、靜息痛肢體遠端潰瘍和/或壞疽動脈搏動變?nèi)趸蛳ё悴科氐?，膚色蒼白合并感染時皮膚發(fā)紅ABI下肢血管超聲CTAMRADSA診斷方法38整理ppt治療降低危險因素控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝功能鍛煉、肢體保護和檢