當(dāng)今腫瘤放射治療的新發(fā)展

當(dāng)今腫瘤放射治療

技術(shù)的新發(fā)展

1整理ppt主題目錄一、放療在惡性腫瘤（癌癥）治療中的地位和作用二、新世紀(jì)初國(guó)內(nèi)外癌癥放療新技術(shù)發(fā)展的方向和主流三、3DSCIMRT的概念、原理與新技術(shù).四、臨床放射生物學(xué)的進(jìn)展五、放射治療再次進(jìn)軍良性病六、光子刀(X-刀,γ-刀)及分次立體定向適形放(FSCRT)

的概念、區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)七、光子刀(此處主要指X-刀)的適應(yīng)證、禁忌證、療效和注意事項(xiàng)八、關(guān)于腫瘤治療的規(guī)范和導(dǎo)向問題

2整理ppt一．放療在惡性腫瘤（癌癥）

治療中的地位和作用3整理ppt1．1癌癥的發(fā)病率和死亡率:

在中國(guó):80年代每年發(fā)病160萬(wàn),死亡130萬(wàn),居死因的第二位。全國(guó)每死亡5人中,老年人每死亡3人中就有1人死于癌癥,35歲--54歲年齡段,癌癥長(zhǎng)期居于各類死因之首。2000年,年發(fā)病約200萬(wàn),死亡約150萬(wàn)。

4整理ppt

全球:據(jù)

WHO（世界衛(wèi)生組織）統(tǒng)計(jì),1996年:年發(fā)病900萬(wàn),死亡600萬(wàn)。2000年；年發(fā)病1030萬(wàn)，死亡710萬(wàn)。我國(guó)和全球癌癥死因都是第二位,心腦血管病為第一位。

5整理ppt1．2

癌癥治療的進(jìn)步和現(xiàn)狀:

在美國(guó)，5年生存率:

30年代

1/5

;

40年代1/4

;

60年代1/3

;

90

年代2/5;現(xiàn)今53%

,發(fā)達(dá)國(guó)家已達(dá)45%

。我國(guó)

：各種癌癥診治后平均5年生存率只有約10%。差距很大，但發(fā)展?jié)摿σ埠艽蟆?整理pptWHO

的三個(gè)

1/3全球:WHO于80年代提出防治癌癥的戰(zhàn)略思想:至少1/3可預(yù)防;1/3可被早期發(fā)現(xiàn)而治愈;1/3可緩解癥狀,減輕痛苦,提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。這三個(gè)1/3反映了數(shù)十年來(lái)癌癥防治的研究成果,在發(fā)達(dá)國(guó)家已基本實(shí)現(xiàn)，五年治愈率可達(dá)45%

。7整理ppt1．3放療在癌癥治療中的地位和作用:(1)70%

的惡性腫瘤患者需要放療,國(guó)內(nèi)外皆如此。(2)在發(fā)達(dá)國(guó)家癌癥的五年治愈率中,手術(shù)占22%,放療占18%

,化療占5%

。

8整理ppt二．新世紀(jì)初國(guó)內(nèi)外癌癥放療新

技術(shù)發(fā)展的方向和主流

9整理ppt2．1

美國(guó)NCI（國(guó)立癌癥研究院）的放療三大研究方向:（1）三維立體定向適形調(diào)強(qiáng)放療

(3DSCIMRT);

（2）放射生物學(xué)新領(lǐng)域的研究；（3）向冠心病等良性病治療發(fā)展。10整理ppt國(guó)際放療專家的共識(shí):

3DSCIMRT是20世紀(jì)末,21世紀(jì)初放療技術(shù)發(fā)展的方向和主流。可概括稱為“三精”治療,即：精確定位(CT立體定向);精確設(shè)計(jì)(3DTPS逆向設(shè)計(jì))精確照射(適形調(diào)強(qiáng))。11整理ppt3DSCIMRT的擴(kuò)大應(yīng)用:

治療部位：發(fā)展到從頭到腳,其普及程度：已從大中醫(yī)院的放療中心向中小醫(yī)院發(fā)展。

12整理ppt3DSCIMRT的概念、

原理與新技術(shù).

13整理ppt3.1概念（定義）能使高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)（PTV）的形狀完全一致的放療技術(shù)。14整理ppt3.2原理采用“三精”治療的工作原理，即：精確定位，采用CT立體定向、三維重建的定位方法。精確設(shè)計(jì)，采用三維計(jì)算，三維顯示，三維適形調(diào)強(qiáng)逆向設(shè)計(jì)的方法精確照射，采用動(dòng)態(tài)多弧或靜態(tài)多野非共面聚焦式適形調(diào)強(qiáng)照射。15整理ppt3.3新技術(shù)：目前采用的實(shí)現(xiàn)技術(shù)主要有四種:自動(dòng)多葉準(zhǔn)直器（MLC）動(dòng)態(tài)適形調(diào)強(qiáng)法，例如Varian,Elekta,Siemens等世界各大醫(yī)用加速器公司提供的自動(dòng)多葉準(zhǔn)直器及其軟硬件。手動(dòng)多葉準(zhǔn)直器（或低熔點(diǎn)合金）人工聚焦（或無(wú)聚焦）檔野及二維物理補(bǔ)償器法。步進(jìn)式或螺旋式斷層掃描法，例如NOMOS公司的孔雀系統(tǒng)。16整理ppt

機(jī)器人式的立體放射治療機(jī)Neurotron-1000型（RobotMountedLinac）：180Kg，6MV，一米處劑量率300cGy/min，6個(gè)自由度，主頻、速度很高，可動(dòng)態(tài)修正DAD和束參數(shù)，立體角大于2π，從任何方向都可搜索最優(yōu)參數(shù)并快速修正、快速控制、適時(shí)執(zhí)行。17整理ppt

斷層式治療機(jī)（Tomotherapy）：文獻(xiàn)中叫“分層治療（SliceTherapy），即利用螺旋CT扇形射束原理調(diào)制MLC，實(shí)現(xiàn)適形旋轉(zhuǎn)治療。機(jī)架上裝有限束環(huán)和探測(cè)器等。美國(guó)威斯康星大學(xué)醫(yī)院已臨床應(yīng)用多年，用于體部FSCRT很理想。18整理ppt3.4預(yù)防亞臨床灶復(fù)發(fā)的新措施（1）與常規(guī)放療相結(jié)合。（2）按ICRU62號(hào)報(bào)告增加“內(nèi)擴(kuò)邊”（internalmargin）和“擺位擴(kuò)邊”（set-upmargin）。要求軟件有此功能（3）國(guó)外有些加速器采用“門控系統(tǒng)”（gatingsystem）解決由呼吸造成的器官和腫瘤位移；用所謂“CT-ON-RAIL”斷層治療解決擺位誤差，即把CT與加速器組合在一起，用同一治療床，病人被固定后進(jìn)行CT掃描確定靶區(qū)，將床轉(zhuǎn)或向前推進(jìn)到加速器治療位置后才開始治療。19整理ppt四.臨床放射生物學(xué)

的進(jìn)展

20整理ppt4.1關(guān)于RTOG90003首次報(bào)告放療劑量和時(shí)間的可變性建議

放射治療腫瘤學(xué)組（RadiationTherapyOncologyGroupRTOG）成功地完成了改變頭頸部癌劑量分次的符合技術(shù)要求的大宗臨床病例研究，結(jié)束了20多年的實(shí)驗(yàn)探索，證實(shí)了很多現(xiàn)存的實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)，這些實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)都與分次敏感性及與損傷相關(guān)的加速腫瘤增殖反應(yīng)有關(guān)。特別的挑戰(zhàn)是：為什麼這類癌癥的TCP曲線是如此平坦（不陡，不像過去認(rèn)為的那樣隨劑量增減很陡地升降），即使很嚴(yán)格地控制分次參數(shù)也是如此。是他們的努力澄清了一些老問題，也使一些新問題有了結(jié)果：21整理ppt4.1.1單位劑量（perGy）腫瘤控制概率（TCP）的變化：結(jié)論：每Gy的TCP增益僅為1%略強(qiáng)。4.1.2晚反應(yīng)的分次效應(yīng)：

結(jié)論：能增加總劑量是超分割放療的理論基礎(chǔ)。4.1.3腫瘤細(xì)胞的再增殖（再分布）：結(jié)論：療程每縮短1天，腫瘤控制率（TCP）可提高1%；另外，療程每延長(zhǎng)1天，“劑量損失率”約為0.85Gy。結(jié)合1%/Gy的TCP增量說(shuō)明，兩種結(jié)論是一致的。22整理ppt4.1.4局控率的歷史演變：結(jié)論：延長(zhǎng)放療總時(shí)間會(huì)顯著降低局控率。4.1.5

關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)分割：結(jié)論：符合“減時(shí)增量”的普通外照射常規(guī)分割方式才能稱之為“標(biāo)準(zhǔn)分割”。4.1.6與其它非頭頸部普通放療的關(guān)系：結(jié)論：除增殖很慢的少數(shù)類腫瘤外，本研究結(jié)果對(duì)其它部位的類似鱗癌的、增殖較快的腫瘤的放療也有指導(dǎo)意義。

23整理ppt

總結(jié)論：創(chuàng)造條件（如立體定向適形調(diào)強(qiáng)等），減時(shí)增量，就能提高腫瘤控制率。

24整理ppt4.2關(guān)于放射生物計(jì)劃(bioplan)：

放療計(jì)劃軟件中，利用DVH和α/β的L-Q線性二次放射生物學(xué)模型理論，增加了TCP（腫瘤控制率）和NTCP（正常組織并發(fā)癥發(fā)生率）等放射生物學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。發(fā)展了放射外科中的放射生物學(xué)理論。對(duì)體部腫瘤全應(yīng)分次；對(duì)顱內(nèi)病變，分次原則如下：25整理ppt

第一類：晚反應(yīng)的靶組織鑲嵌在晚反應(yīng)的正常組織中，AVM是典型病例，適合單次大劑量；

第二類：晚反應(yīng)的靶組織被包繞在晚反應(yīng)的正常組織中，腦膜瘤是典型病例，適合單次大劑量；

26整理ppt第三類：早反應(yīng)的靶組織鑲嵌在晚反應(yīng)的正常組織中，低度星形細(xì)胞瘤是典型病例，適合分次治療；第四類：早反應(yīng)的靶組織被包繞在晚反應(yīng)的正常組織中，腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)瘤是典型病例，適合常規(guī)外照射（對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤需全腦照射）再加縮野后的SRS單次大劑量（或FSCRT）；27整理ppt4.3以計(jì)劃靶體積為主要因素的分次劑量經(jīng)驗(yàn)值：28整理ppt4.4

線性二次放射生物學(xué)模型（L-Qα/β）的推廣應(yīng)用（見專體講座）29整理ppt五、放射治療再次進(jìn)軍

良性病

30整理ppt

近幾年，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的放療專家再次向良性病發(fā)起進(jìn)攻，有70多種良性病成為放療的適應(yīng)癥。

5.1

血管內(nèi)照射預(yù)防PTCA后的血管再狹窄:

（1）

放射性支架置放技術(shù)； （2）

液體β源球囊內(nèi)照射血管技術(shù)； （3）血管內(nèi)銥-192后裝照射技術(shù)。

5.2

X-刀、γ-刀等皆以治療顱內(nèi)良性病效果最好：如AVM、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、海綿狀血管瘤等。31整理ppt

5.3

全身良性病放療分類：

5.3.1

皮膚類：（1）瘢痕瘤（2）足底疣（3）角化棘皮瘤

5.3.2

血管瘤（XGL）類：（1）皮膚和軟組織XGL（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)XGL（3）眼眶XGL（4）肝海綿狀XGL（5）椎體XGL（6）特殊類型XGL 5.3.3

軟組織良性病類：（1）滑囊炎和腱鞘炎（2）纖維瘤（3）陰莖海綿體硬結(jié)癥（4）PTCA后預(yù)防血管再狹窄32整理ppt5.3.4

眼良性病類：（1）翼狀胬肉（2）眼球突出（3）眼眶假瘤（4）黃斑變性5.3.5

骨良性腫瘤類：（1）成釉細(xì)胞瘤（2）動(dòng)脈瘤性骨囊腫（3）異位骨化形成5.3.6

腺組織良性病類：（1）男性乳腺女性化（2）卵巢去勢(shì)（3）腮腺瘺、炎5.3.7全淋巴節(jié)放療處理自身免疫性疾病和器官移植類

（1）腎移植（2）心臟移植（3）骨髓移植（4）自身免疫性疾病5.3.8

脾放療類

33整理ppt 5.3.9脫毛類：頭癬、須瘡、多毛癥、有毛色素母斑等

5.3.10

抑制內(nèi)分泌類：座瘡、腋臭、腮腺瘺、胰腺瘺、鼻瘺等

5.3.11

止痛、止癢類：強(qiáng)直性脊柱炎、神經(jīng)性皮炎、濕疹、手足甲下血管球瘤等

5.3.12

抑制淋巴組織增生類：腺樣體或淋巴組織增生、嗜酸細(xì)胞肉芽腫等

5.3.13

消炎類：急性壞疽、丹毒急性發(fā)作、化膿性指骨骨髓炎、血栓性靜脈炎、結(jié)核瘺道、腱鞘炎、等

5.3.14抗組織細(xì)胞增生類：陰莖海綿體硬結(jié)癥、瘢痕等34整理ppt六：光子刀(X-刀,γ-刀)及分次立體定向適形放療(FSCRT)的概念、區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)

6.1概念:

射線種類:光子(photon:X&γ射線的本質(zhì)和區(qū)別)電磁波譜......電子(electron,β),中子,質(zhì)子,

重粒子......6.2光子刀(X-刀,γ-刀)的發(fā)展歷史、優(yōu)缺點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)

X-刀技術(shù):從頭到體...,全身...,立體定向適形調(diào)強(qiáng)...,

自動(dòng)逆向設(shè)計(jì)...,"三精放療"...,符合發(fā)展主流35整理ppt續(xù)γ-刀:50年代,Leksell構(gòu)想,1968年(179個(gè)源),1975年(201個(gè)源),到目前全世界百余臺(tái)。

優(yōu)點(diǎn):機(jī)械準(zhǔn)確度高(0.3mm),但被影像學(xué)大誤差掩蓋;焦皮比高;操作簡(jiǎn)單,計(jì)劃設(shè)計(jì)和治療速度快。

缺點(diǎn):價(jià)格昂貴(300多萬(wàn)美元,相當(dāng)10臺(tái)X-刀--不含加速器);8到10年換源一次,50到80萬(wàn)美元;需單獨(dú)建機(jī)房;用途單一,只能治療頭部小于3cm的病變,不便于分次和適形治療。36整理ppt續(xù)X-刀:優(yōu)點(diǎn):正好克服了γ-刀的缺點(diǎn)......

缺點(diǎn):雖機(jī)械準(zhǔn)確度比γ-刀稍低(0.5mm),

但仍比影像學(xué)誤差小;操作較復(fù)雜;

計(jì)劃設(shè)計(jì)和治療速度都較慢。6.3醫(yī)院和患者的選擇原則:費(fèi)效比,療效高,可治療的部位和病種多,花錢少.6.4X-刀和γ-刀的設(shè)備組成和治療原理......37整理ppt七、光子刀(此處主要指X-刀)

的適應(yīng)證、禁忌證、療效和注意事項(xiàng)

7.1適應(yīng)證:從原則上講,對(duì)于FSCRT,只要分次數(shù)足夠多,凡是適合普通外照射的病灶,用FSCRT技術(shù)只會(huì)更好。但對(duì)于γ-刀和X-刀,單次大劑量主要應(yīng)對(duì)小于3cm的顱內(nèi)病灶,大于3cm時(shí)用γ-刀效果差些,用X-刀需分次治療。38整理ppt(1)按病種分:A:血管病,如AVM、海綿狀血管瘤等.B:良性腫瘤,如垂體瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤等

C:惡性腫瘤,如腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤等.D:功能性病變,如帕金森病、難治性癲癇、惡性疼痛等,但因近年來(lái)其它有效治療方法的進(jìn)展,這方面的應(yīng)用已越來(lái)越少。39整理ppt(2)按患者指征分:A:邊界清楚的顱內(nèi)占位性小病變,患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)的情況。

B:年老體弱、不能接受麻醉、病變深在手術(shù)危險(xiǎn)性大或因其它原因不適合手術(shù)者。

C:術(shù)后或其它治療后多次復(fù)發(fā)、殘留,或用X-刀治療效果更好者。

D:從安全性和療效等方面都應(yīng)首選X-刀(或γ-刀)

者,如3cm以下的AVM或垂體微腺瘤等,或者需與術(shù)、放綜合治療的,如膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等。40整理ppt續(xù)體部FSCRT(分次立體定向適形放療,俗稱“體刀”)的適應(yīng)證與普通外照射相似,但需能勾畫出病變輪廓和邊界；體積越小,效果越好;體積越大,單次劑量越需小些,分次數(shù)越需多些?？偟囊笫?通過優(yōu)化三維非共面治療計(jì)劃,達(dá)到加大靶區(qū)總劑量、縮短總治療時(shí)間的目的。

41整理ppt7.2禁忌證:也與普通外照射相似,因同為局部治療,所以對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而原發(fā)灶未控、惡液質(zhì)、體衰等晚期患者不適合；對(duì)術(shù)后靶區(qū)邊界不清、靶區(qū)體積過大、有難于確定的重要亞臨床灶、病灶與重要敏感要害器官不可分離等情況都不適合;少數(shù)情況即使作,也必須與普通外照射結(jié)合進(jìn)行。42整理ppt7.3療效:總體講,適應(yīng)證選得好,療效就好;反之則差?？梢娺m應(yīng)證的重要性。分述療效:AVM,第一年50%的閉合率,第二年80%的閉合率,第三年90%,但仍有5%到10%的未閉合率。垂體瘤...,聽N...,腦膜瘤...,膠質(zhì)瘤...,腦轉(zhuǎn)移瘤......"體刀"..