王健康成都二三級綜合醫(yī)院材料準備與評價標準核心內(nèi)容

醫(yī)院管理核心課程未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表醫(yī)院材料準備與評價標準核心內(nèi)容操作方法深度演練王健康CompanyLOGO群英顧問第一頁，共二百四十九頁。授課大綱評審材料準備評審資料的主要依據(jù)評審資料目錄的編制評審資料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題評審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評審評價六個的重點4個靈活性重點考核第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)2第二頁，共二百四十九頁。PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）3第三頁，共二百四十九頁。完成后能達到的標準·1－5條－C標準·6－9條－B標準·10－

A標準4第四頁，共二百四十九頁。各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞1、各類執(zhí)行標準（醫(yī)院、科室）2、操作規(guī)程3、操作流程

4、醫(yī)院組織工作圖、原理圖與重要的警示圖和標志性標識、標牌5、科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執(zhí)行情況報告6、單項工作中長期年度季度和月周工作計劃

7、單項工作實施方案（實施內(nèi)容、過程、結(jié)果、效果分析）、工作預案、應(yīng)急預案（總體預案、職能部門預案、各科的專科預案）5第五頁，共二百四十九頁。各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞

8、各項實施方案、詳細記錄和例排表工作進度表（四大關(guān)鍵點：院領(lǐng)導查房記錄；院周會議記錄；黨委記錄、黨總支記錄；工會、共青團的記錄、大事記錄）

9、各項工作總結(jié)報告（單項性總結(jié)－重要的書面材料[手寫、打印])

10、評估報告(數(shù)據(jù)分析、有卡方值、P值；方塊圖、曲線圖、行對照分析）11、分析報告、數(shù)據(jù)分析12、實施效果分析報告（有成效）13、第三方滿意率調(diào)查（體現(xiàn)患者滿意度、員工滿意度、社會滿意度）6第六頁，共二百四十九頁。各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞14、監(jiān)管與被監(jiān)管15、需要達標的質(zhì)量監(jiān)測指標16、醫(yī)院內(nèi)各類管理委員會（100多個）17、知曉率（考核、抽查、檢查）18、信息化（定期分析[一年二次]、反饋、整改、提高；有追蹤和成效評價－倒查法）7第七頁，共二百四十九頁。兩句永遠使你頭痛的話·

1、定期分析、反饋、整改、提高；·2、有追蹤和成效評價8第八頁，共二百四十九頁。院部、職能科室要編的八大關(guān)鍵材料1、編制應(yīng)急預案2、醫(yī)院制度匯編3、醫(yī)院崗位職責匯編或崗位說明匯編4、醫(yī)院各類委員會5、五年內(nèi)成果、專利、論著、論文、鑒定證書清單6、醫(yī)院人員擔任院外各類學術(shù)任職匯總－地區(qū)以上7、科室診療常規(guī)8、科室診療技術(shù)指南9第九頁，共二百四十九頁。第三章患者安全目標第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標10第十頁，共二百四十九頁。評審材料準備11第十一頁，共二百四十九頁。評審資料的主要依據(jù)來源于衛(wèi)生部二三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）12第十二頁，共二百四十九頁。評審資料目錄的編制·

主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄·

科室的資料目錄主要為二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引13第十三頁，共二百四十九頁。評審資料目錄的編制·臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：科室人員構(gòu)成花名冊－按細則要求執(zhí)行工作計劃－各單項性的，約180個工作總結(jié)－各單項性的人才培養(yǎng)計劃－各單項性的各種制度－共270多個14第十四頁，共二百四十九頁。評審資料目錄的編制6、崗位職責－崗位說明書7、技術(shù)水平－獎勵證書、鑒定證書、專利證書8、實施情況－實施安排、步驟、結(jié)果9、制度落實的記錄10、科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等15第十五頁，共二百四十九頁。評審資料目錄的編制二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。16第十六頁，共二百四十九頁。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求制定：一類指標目錄按否定指標設(shè)立二類指標目錄按準入指標設(shè)立三類指標目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組4大塊，每組按評分指標設(shè)立17第十七頁，共二百四十九頁。評審資料建立和收集·

創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌內(nèi)容詳實完整，門類齊全為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質(zhì)量 關(guān)18第十八頁，共二百四十九頁。評審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：

對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標襯

提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處

提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明19第十九頁，共二百四十九頁。評審資料建立和收集一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表病歷院務(wù)會議紀錄總值班記錄等20第二十頁，共二百四十九頁。評審資料建立和收集上報材料基本管理方法：對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽 字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式 二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行 管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三 類指標要求分別進行整理、分類、標識和組 卷。21第二十一頁，共二百四十九頁。評審資料建立和收集、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的 檔案盒來區(qū)別和排列、盒脊背打印對應(yīng)指標的標題和醫(yī)院院徽標 記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰·22第二十二頁，共二百四十九頁。評審資料建立和收集－重點病歷（兩年）·1、死亡病歷－不論何時，無討論、小結(jié)、死亡記錄等－丙級病歷；·2、病危病重病歷－三級查房；3、潛在性醫(yī)療糾紛病歷－內(nèi)緊外松；4、大額病歷－藥品使用≤37％；5、深層次的病歷；三種外科病歷必查1、非計劃手術(shù)的病歷；2、重復手術(shù)的病歷；3、再次手術(shù)的病歷；23第二十三頁，共二百四十九頁。一些必要的準備·1、提前三個月完成所有資料準備，其中三次自查、互查；二次同類級別的專家摸擬檢查；寫出時間倒排表，嚴格按時間進度推進·2、提前三個月完成房屋改建、粉刷、設(shè)備調(diào)試和各種維修·3、高管人員應(yīng)早（原則為15天前）主動與評

審組工作人員取得聯(lián)系，需要得知以下信息：時間安排（3－5天）、工作安排、人員安排（10－20人），切莫鋌而走險24第二十四頁，共二百四十九頁。評審過程中出現(xiàn)的問題·

常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：不及時記錄（記錄應(yīng)包括的內(nèi)容：主持人、 時間、地點、發(fā)言人、形成的結(jié)果）無內(nèi)容記錄回顧性記錄（如可能、大概、也許）突擊性記錄“編寫”記錄25第二十五頁，共二百四十九頁。健全組織、明確職責成立二級組織：

1.醫(yī)院創(chuàng)建辦公室2.各?？菩〗M具體職責：創(chuàng)建辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作·

各?？菩〗M成員：負責各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集·26第二十六頁，共二百四十九頁。醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力20個核心內(nèi)容（一）承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)承擔衛(wèi)生部?？婆嘤柣厝蝿?wù)－衛(wèi)生廳承擔相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上試點任務(wù)國家臨床重點專科：獲得1個項目以上－?？浦行?、專病中心、重點?？漆t(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前10名實施臨床路徑抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范－分級管理、標本送檢、使用 率逐漸下降醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起為即為零分無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故：有一起此項零分27第二十七頁，共二百四十九頁。醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力20個核心內(nèi)容（二）平安醫(yī)院達標完成重大醫(yī)療保障任務(wù)醫(yī)院感染管理嚴格衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著－要核查、買設(shè)備并培訓落實醫(yī)學檢查互認工作科學合理用血推進預約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn)3個 月預約重要信息報送準時準確受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011年三個 年度1次以上

（30個以上／年）病案首頁符合率：大于95%28第二十八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法重要說明與標準：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主兼顧預防、保健康復醫(yī)療服務(wù)承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)29第二十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導和衛(wèi)生人員的進修培訓30第三十頁，共二百四十九頁。第一章醫(yī)院功能任務(wù)31第三十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。32第三十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。33第三十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。34第三十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。三、承擔政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。35第三十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務(wù)。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。36第三十六頁，共二百四十九頁。考評實例：1．4．2．1評價要素與方法【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。．主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。．有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體 職責與任務(wù)。37第三十七頁，共二百四十九頁。考評實例：1．4．2．1評價要素與方法醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。38第三十八頁，共二百四十九頁?？荚u實例：1．4．2．1評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié) 調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。39第三十九頁，共二百四十九頁?？荚u實例：1．4．2．1評價要素與方法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。40第四十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預案，提高快速反應(yīng)能力。41第四十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。五、臨床醫(yī)學教育及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。42第四十二頁，共二百四十九頁。考評實例：1．4．3．2

評價要素與方法1．4．3．2編制各類應(yīng)急預案。(★）43第四十三頁，共二百四十九頁?？荚u實例：1．4．3．2

評價要素與方法【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。44第四十四頁，共二百四十九頁?？荚u實例：1．4．3．2

評價要素與方法3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。45第四十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。46第四十六頁，共二百四十九頁。評價要素與方法六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療47第四十七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（三）學科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。48第四十八頁，共二百四十九頁。第二章醫(yī)院服務(wù)49第四十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法一、預約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。50第五十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。51第五十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)

假日門診。52第五十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。53第五十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救

后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、54第五十四頁，共二百四十九頁。實例：2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）55第五十五頁，共二百四十九頁。實例：2．3．2．1評價要素與方法【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。56第五十六頁，共二百四十九頁。實例：2．3．2．1評價要素與方法4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120

急救中

心

、

基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。57第五十七頁，共二百四十九頁。“120”和“999”急救服務(wù)標準統(tǒng)一北京市出臺《北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標準及規(guī)范》每輛值班救護車要配備醫(yī)生、護士、司機、擔架員各1名每輛急救車上要配備心電圖機多功能除顫器血壓計頸托等，共分4大類幾十種每輛車上都要有800兆無線手臺58第五十八頁，共二百四十九頁?！?20”和“999”急救服務(wù)標準統(tǒng)一每個急救站要有1.1輛值班救護車和1輛備用救護車2.司機至少具有3年以上安全駕駛記錄·59第五十九頁，共二百四十九頁。急救人員的規(guī)范用語和禁用語·

禁用語太胖了，血管都找不到”“你這人怎么回事，這么不配合”“趕快給我結(jié)費”價格公示及投訴電話須在急救車的明顯位置粘貼價格公示公布常用的收費標準舉報電話“12358”本醫(yī)療機構(gòu)的投訴電話60第六十頁，共二百四十九頁。出車時間上要求·到2012年年底10秒鐘內(nèi)接聽，2分鐘內(nèi)出車救護車到達現(xiàn)場時間，中心城區(qū)15分鐘，郊區(qū)20分鐘，邊遠山區(qū)30分鐘急救呼叫滿足率達到95%61第六十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。62第六十二頁，共二百四十九頁。門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下實行彈性工作制，提前半小時上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程:二、在增加工作單元的同時實行大型檢查錯時制:上午7時30分~8時30分和下午時間主要為住院病人服務(wù)上午8時30分后主要為門診病人服務(wù)·公示服務(wù)、限時服務(wù)、預約服務(wù)63第六十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。64第六十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。65第六十五頁，共二百四十九頁。門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗報告自動打印系統(tǒng)，實行24小時檢驗報告發(fā)放制度四、各類標牌、流程明白引導五、電子喊號系統(tǒng)自動呼叫六、設(shè)立院長代表協(xié)調(diào)員七、豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時提供住院病歷復印等醫(yī)療文書許可服務(wù)，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢66第六十六頁，共二百四十九頁。門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實施專家全日制門診，滿足了路遠患者的就醫(yī)需求，使患者診療的連續(xù)性得到保障九、實施周末專家門診，同時采取免掛號費的優(yōu)惠舉措，引導病人周日就診十、開設(shè)幾十余種專病門診，實行專病專治十一、為慢性病患者或復診患者提供免費處方服務(wù)十二、增設(shè)名專家會診中心和VIP門診，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求67第六十七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得68第六十八頁，共二百四十九頁。醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新21條：門診量提升關(guān)鍵及操作十七、成立了客戶服務(wù)部，對所有出院病人開展三級隨訪病人出院一周內(nèi)，由床位醫(yī)生通過電話進行一級隨訪，指 導病人治療用藥、康復鍛煉、門診復診等病人出院兩周內(nèi)，隨訪中心通過電話和短信進行二級隨 訪，征求病人對醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)等各項工作的意見和 建議，同時督察一級隨訪是否落實病人出院一月內(nèi)，醫(yī)院行風辦隨機抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村 病人為主）一定比例（每月150名左右）的病人進行三級 隨訪——家訪69第六十九頁，共二百四十九頁?？荚u實例：2．6．1．12．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利

醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）。70第七十頁，共二百四十九頁。考評實例：2．6．1．1評價要素與方法【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同

的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。71第七十一頁，共二百四十九頁?？荚u實例：2．6．1．1評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的 告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。72第七十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。73第七十三頁，共二百四十九頁。門診量提升關(guān)鍵及操作·

預約門診不斷推出四大門診：專家全日制門診周末專家門診專病門診名專家會診中心IP門診74第七十四頁，共二百四十九頁。門診量提升關(guān)鍵及操作十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預約

1.利用醫(yī)院網(wǎng)站門診電子顯示屏專家信息一覽表候診區(qū)域展架宣傳板院報專家名片科室三折頁75第七十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。76第七十六頁，共二百四十九頁?？荚u實例：評價要素與方法2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行

“首訴負責制”設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接

受

處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴及時處理并答復投訴人。（★）77第七十七頁，共二百四十九頁?？荚u實例：評價要素與方法【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。78第七十八頁，共二百四十九頁?？荚u實例：評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。79第七十九頁，共二百四十九頁。門診量提升關(guān)鍵及操作十四、將大?？菩？聘臑閺妼？疲缶C合，具體策劃是幾個中心的重新組建：·將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心·將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起心臟診療中心·將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心·將急診科和ICU聯(lián)合組建起急救醫(yī)療中心80第八十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。81第八十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。82第八十二頁，共二百四十九頁。第三章患者安全目標83第八十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、

ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。84第八十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。85第八十五頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同

時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）86第八十六頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．1．2．1評價要素與方法【Ｃ】．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊 飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和 核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患

者姓名。．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓 名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（ 禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。87第八十七頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．1．2．1評價要素與方法3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責?！荆隆糠稀埃谩保?．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。88第八十八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。89第八十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。90第九十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全91第九十一頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）92第九十二頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．3．3．1評價要素與方法【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻93第九十三頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．3．3．1評價要素與方法醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查94第九十四頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．3．3．1評價要素與方法由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。95第九十五頁，共二百四十九頁。考評實例：3．3．3．1評價要素與方法3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。96第九十六頁，共二百四十九頁?？荚u實例：3．3．3．1評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。97第九十七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。98第九十八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（二）建立“危急值”評價制度。99第九十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。100第一百頁，共二百四十九頁。評價要素與方法八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。101第一百零一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。102第一百零二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做

出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。103第一百零三頁，共二百四十九頁。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進104第一百零四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。105第一百零五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療

質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)106第一百零六頁，共二百四十九頁。評價要素與方法改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。107第一百零七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。108第一百零八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與109第一百零九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法評價改進的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。110第一百一十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。111第一百一十一頁，共二百四十九頁。實例：4．3．5．1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）112第一百一十二頁，共二百四十九頁。實例：4．3．5．1評價要素與方法【Ｃ】1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。113第一百一十三頁，共二百四十九頁。實例：4．3．5．1評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。114第一百一十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制

”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。115第一百一十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管116第一百一十六頁，共二百四十九頁。評價要素與方法理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。117第一百一十七頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．5．7．5對住院時間超過30

天的患者進行管理與評價。（★）118第一百一十八頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．5．7．5評價要素與方法【Ｃ】1．對住院時間超過30

天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。．科室將住院時間超過30

天的患者，作大查 房重點，有評價分析記錄。．有主管部門監(jiān)管。119第一百一十九頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．5．7．5評價要素與方法【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！荆痢糠稀癇”，并根據(jù)對超過30

天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。120第一百二十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續(xù)改進121第一百二十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。122第一百二十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。123第一百二十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。124第一百二十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選125第一百二十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（五）按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，手術(shù)預防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。126第一百二十六頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障127第一百二十七頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標醫(yī)院，與科室能定期評價有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）128第一百二十八頁，共二百四十九頁。考評實例4．6．8．2

評價要素與方法【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。129第一百二十九頁，共二百四十九頁。考評實例4．6．8．2

評價要素與方法（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。130第一百三十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。七、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。131第一百三十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）設(shè)置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。132第一百三十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。133第一百三十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符134第一百三十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。135第一百三十五頁，共二百四十九頁。考評實例：4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）136第一百三十六頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．9．1．1．1評價要素與方法【Ｃ】1．重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時

傳遞。137第一百三十七頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．9．1．1．1評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15

平方米，床間距大于1

米，最少配備一個單間。有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。138第一百三十八頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．9．1．1．1評價要素與方法【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。139第一百三十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）嚴格執(zhí)行《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。140第一百四十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范141第一百四十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。142第一百四十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。143第一百四十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理144第一百四十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。十一、康復治療管理與持續(xù)改進（一）康復醫(yī)學科的設(shè)置應(yīng)當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。145第一百四十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）康復治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。（四）定期對康復訓練效果進行評估。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)146第一百四十六頁，共二百四十九頁。評價要素與方法定疼痛治療服務(wù)的范圍。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。147第一百四十七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。148第一百四十八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。149第一百四十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。150第一百五十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部

“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。151第一百五十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。152第一百五十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）153第一百五十三頁，共二百四十九頁?？荚u實例：4．15．2．1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。154第一百五十四頁，共二百四十九頁。考評實例：4．15．2．1評價要素與方法【Ｃ】1．有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定

的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。

2．列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品

率≤5%。3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。155第一百五十五頁，共二百四十九頁?？荚u實例4．15．2．1評價要素與方法4．“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800

床，西藥應(yīng)≤1000

個品種，中成藥≤200

品種；800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300

種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。156第一百五十六頁，共二百四十九頁。考評實例4．15．2．1評價要素與方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15

日，定期評估，有分析報告和提出改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。157第一百五十七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施

符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診

檢驗服務(wù)。158第一百五十八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。159第一百五十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。160第一百六十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。161第一百六十一頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。162第一百六十二頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。163第一百六十三頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。164第一百六十四頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。165第一百六十五頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。166第一百六十六頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸

血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。167第一百六十七頁，共二百四十九頁。評價要素與方法十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，168第一百六十八頁，共二百四十九頁。評價要素與方法并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。169第一百六十九頁，共二百四十九頁。評價要素與方法（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；170第一百七十頁，共二百四十九頁。評價要素與方法隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對