葉氏論便秘病機(jī)探析

葉氏論便秘病機(jī)探析

葉天石不僅是一位著名的發(fā)燒科學(xué)家，而且在傷口和各種疾病方面取得了顯著成就。其創(chuàng)立的養(yǎng)胃陰學(xué)說(shuō),補(bǔ)東垣之不足,并強(qiáng)調(diào)脾胃陰陽(yáng)分治,可謂繼往開(kāi)來(lái)。今從分析各門不同疾病中,涉及便秘證侯的不同病機(jī)、不同治法入手,更可見(jiàn)葉氏博采眾家之長(zhǎng),師古而不泥古,尤其重視從脾胃辨證論治的臨床特色。1胃汁漸枯,則色法以消胃案1脾胃門·王:數(shù)年病傷不復(fù),不饑不納,九竅不和,都屬胃病,陽(yáng)土喜柔偏惡剛燥,若四君異功等,竟是治脾之藥,府宣通即是補(bǔ),甘濡潤(rùn),胃氣下行,則有效驗(yàn)。麥冬一錢、炒火麻仁一錢半、炙甘草五分、生白芍二錢,臨服入青甘蔗漿一杯。案2噎膈反胃門·王53:老年血?dú)鉂u衰,必得數(shù)日大便通爽,然后脘中納食無(wú)阻,此胃汁漸枯,已少胃氣下行之旨,噎癥萌矣。病乃操持太過(guò),身中三陽(yáng),燔燥爍津所致,故藥餌未能全功,議用丹溪法。麥冬汁、鮮生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜蘇子汁、松子仁汁,水浸布紙,絞汁濾青,燉自然膏。按案1為胃中津枯。胃體陽(yáng)用陰,胃陰充足則胃才能通降,其用乃陰。故以麥冬、甘蔗之甘涼濡養(yǎng)胃陰,以甘草、白芍酸甘化陰,使胃氣得降,大便亦通。案2為老年氣血漸衰,煩勞耗精,胃汁液枯。此為噎膈之先,尤宜早治早防。十二經(jīng)皆秉氣于胃,胃陰復(fù)則氣降得食,乃能以后天之精補(bǔ)先天之精,以扼危殆之萌。若胃陰虛兼有氣虛,加人參、茯苓,如便閉門·某案:“液耗胃弱,火升便難,三才加麥冬、茯神、川斛?！比粑戈幪摷嬗袣庾杼的?則以溫膽湯加減,以花粉滋養(yǎng)胃陰,如腸痹門·又案:“舌赤咽干,陽(yáng)明津衰,但痰多不饑不食,小溲不爽,大便尚秘,仿古人九竅不利,咸推胃中不和論治。”2“和胃”和“養(yǎng)脾陰”重感案1便閉門·周案:減食過(guò)半,糞堅(jiān)若彈丸,脾胃病,從勞傷治。當(dāng)歸、麻子仁、柏子仁、肉蓯蓉,松子仁。案2便閉門·某案:高年下焦陰弱,六府之氣不利,多痛,不得大便,乃幽門之病,面白脈小,不可峻攻,擬五仁潤(rùn)燥,以代通幽,是王道之治?；鹇槿?、郁李仁、柏子仁、松子仁、桃仁、當(dāng)歸、白芍、牛膝。案3便閉門·程案:脈左小數(shù)弦,食減不饑,易于傷風(fēng),大便結(jié)燥,冬春已見(jiàn)血癥。夫胃陽(yáng)外應(yīng)衛(wèi)氣,九竅不和,都屬胃病。由冬失藏聚,發(fā)生氣少,遇長(zhǎng)夏熱蒸,真氣漸困故也。急宜絕欲靜養(yǎng),致秋分再議。人參須、黃芪皮、鮮蓮子、茯神、炒麥冬、生甘草。按脾陰胃陰相互滋滲,胃陰減少則脾陰化源不足;脾陰不足則不能為胃行其津液,致胃津減少。故脾陰不足,后天營(yíng)血必?zé)o以化生,胃津匱乏,腸燥失卻濡潤(rùn)。案1、案2得仲景“脾約證”中麻子仁丸之啟發(fā),以甘緩潤(rùn)腸,以養(yǎng)脾陰。案3為脾肺陰虛,故以甘淡為旨,麥冬炒用以防過(guò)于寒涼,阻遏脾藏清陽(yáng)升發(fā)之氣。3“微咸微苦”法案1噎膈反胃門·蘇54:向來(lái)翻胃,原可撐持,秋季驟加驚擾,厥陽(yáng)陡升莫制,遂廢食不便,消渴不已,如心熱,嘔吐涎沫,五味中喜食酸甘,肝陰胃汁,枯槁殆盡,難任燥藥通關(guān)。胃屬陽(yáng)土,宜涼宜潤(rùn),肝為剛藏,宜柔宜和,酸甘兩濟(jì)其陰。烏梅肉、人參、鮮生地、阿膠、麥冬汁、生白芍。案2便閉門·顧案:陽(yáng)明脈大,環(huán)跳尻骨筋掣而痛,痛甚足筋皆縮,大便燥堅(jiān)常秘,此老年血枯,內(nèi)燥風(fēng)生,由春升上僭,下失滋養(yǎng)。昔俞氏上燥治肺,下燥治肝,蓋肝風(fēng)木橫,胃土必衰,陽(yáng)明諸脈,不主束筋骨,流利機(jī)關(guān)也。用微咸微苦以入陰方法。鮮生地八錢、阿膠三錢、天冬一錢半、人中白一錢、川斛一錢、寒水石一錢。案3便閉門·顧又案:咸苦治下入陰,病樣已減,當(dāng)暮春方開(kāi)放,陽(yáng)氣全升于上,內(nèi)風(fēng)亦屬陽(yáng),化其下焦脂液,悉受陽(yáng)風(fēng)引吸,燥病之來(lái),實(shí)基乎此。高年生生既少,和陽(yáng)必用陰藥,與直攻其病者有間矣。生地三錢、阿膠二錢、天冬一錢、麥冬一錢、柏子霜二錢、松子仁二錢。按案1為肝陰不足,虛陽(yáng)逆上,乃犯胃土。病已及肝,徒養(yǎng)胃陰難收其功,故以烏梅肉、白芍酸養(yǎng)肝陰以瀉虛陽(yáng),生地、阿膠補(bǔ)養(yǎng)陰血,兼以麥冬滋養(yǎng)胃陰。案2為下焦陰血既虧,又逢春升陽(yáng)動(dòng),耗陰化燥。故生地、阿膠補(bǔ)養(yǎng)肝血,天冬養(yǎng)腎陰。案3因“高年生生既少”,故更增麥冬、柏子霜、松子仁等滋養(yǎng)脾胃陰液之藥,以滋后天生化之源。若肝風(fēng)犯胃液虛,如胃脘痛門·顧案,可在滋養(yǎng)肝胃陰血基礎(chǔ)上,加桑寄生補(bǔ)益肝腎、石決明平肝熄風(fēng)。4養(yǎng)肝之陰精,全血本之肝案1便閉門·張49:少腹微脹,小便通利方安,大便三四日一通,而燥堅(jiān)殊甚,下焦諸病,需推肝腎,府絡(luò)必究幽門二腸,閱所服藥,是香砂六君治脾,不思腎惡燥耶?當(dāng)歸、咸蓯蓉、郁李仁、冬葵子、牛膝、小茴香、茯苓、車前蜜丸。案2便閉門·潘:肝血腎液久傷,陽(yáng)不潛藏,頻年不愈,傷延胃府,由陰干及乎陽(yáng),越人且畏。凡肝體剛,腎惡燥,問(wèn)大便五六日更衣,小溲時(shí)間淋濁,尤非呆滯補(bǔ)澀所宜。炒杞子、沙苑、天冬、桂酒拌白芍、茯苓、豬脊筋。按案1為下焦精血本虧,又誤用香燥傷津之品,腎燥更甚,故以咸蓯蓉入腎養(yǎng)精,兼用當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血。肝腎精血本為同源,故葉氏多肝腎同補(bǔ),酌情而有側(cè)重。案2為肝血腎液久傷,傷延胃府,故以滋養(yǎng)腎之陰精為主旨。其它如便閉門·朱案的“滋腎丸”;卷七便閉門的“六味地黃丸”皆為補(bǔ)腎陰通胃府之案例。5主上產(chǎn)腸充氣以和胃下苦案1噎膈反胃門·濮70:七旬有年,納食脘脹,大便干澀,并不渴飲,痰氣凝遏阻陽(yáng),久延關(guān)格最怕。川連、枇杷葉、半夏、姜汁、杏仁、枳殼。案2腸痹門·張:食進(jìn)脘中難下,大便氣塞不爽,腸中收痛,此為腸痹。杏仁、枇杷葉、川郁金、土瓜蔞皮、山梔、豆豉。按案1為“陽(yáng)郁痰阻,肺氣不降”,以杏仁、枇杷葉、半夏、枳殼清肺化痰降氣,以枇杷葉、川連清胃中郁熱。案2為“風(fēng)濕阻氣化熱,經(jīng)絡(luò)皆閉”,昔丹溪謂之“腸痹”,而用宣通肺氣之法。葉氏宗經(jīng)旨:“肺主一身氣化,天氣降,斯云霧清耳諸竅皆為通利”,亦用此法祛風(fēng)化濕:以梔、豉、杏仁宣降肺氣,枇杷葉清郁熱降肺氣,瓜蔞皮、紫菀、郁金化痰散結(jié)。華按:“今另立一門者,欲人知府病治藏,下病治上之法?！氏壬瞪辖狗螝?上竅開(kāi)泄,下竅自通矣。”6大藥法以通降肺,下氣案1便閉門·葉又案:熱郁氣阻,三焦通法。杏仁、郁金、厚樸、廣皮白、蘆薈、川楝子。案2便閉門·王又案:氣郁腸中,二便交阻,清理腸胃壅熱。川連、黃柏、川楝子、吳茱萸、黑山梔、青皮。按案1為“熱郁三焦,氣阻不通”,故從清熱通降肺、胃、腸入手。案2為“腸胃壅熱,氣不下行”,于清熱燥濕藥中反佐吳茱萸,以加強(qiáng)理氣、燥濕、下氣之功。其它若火府秘結(jié),葉氏常用更衣丸。若濕熱阻氣,則用“葦莖湯”去瓜瓣加滑石、通草、西瓜衣,以清肺化濕,通利三焦。7葉氏的胃虛不交合“一反三陰”大刑案1胃脘痛·董:產(chǎn)后3年,經(jīng)水不轉(zhuǎn),胃痛,得食必嘔,汗出形寒,腰左動(dòng)氣閃爍,大便七八日始通,脈細(xì)弦右澀,舌白稍渴,脘中響動(dòng),下行痛緩,病屬厥陰順乘陽(yáng)明,胃土久傷,肝木愈橫,法當(dāng)辛酸兩和厥陰體用,仍參通補(bǔ)陽(yáng)明之陽(yáng),俾濁少上僭,痛有緩期。人參同煎一錢、開(kāi)口吳萸一錢、生白芍三錢、良姜七分、熟半夏二錢、茯苓三錢。案2嘔吐門·顧:脈濡弱,左脅下久有聚氣,納食釀積于胃脘之中,兩三日嘔噫吞酸,積物上涌吐出,此皆怫怒動(dòng)肝,肝木犯胃,胃中陽(yáng)傷,不能傳及小腸,遂變化失司,每七八日,始一更衣,為胃氣不主下行故也。法當(dāng)溫胃陽(yáng),制肝逆。宿病糾纏,恐多反復(fù)。淡附子、淡干姜、姜汁、生白芍、淡吳萸、白粳米。按觀脾胃門中,葉氏非常重視溫通胃陽(yáng)。因“脾宜升則健,胃宜降則和”,胃陽(yáng)不足,自不能司通降之職。葉氏以“大半夏湯”為溫補(bǔ)胃陽(yáng)的基本方,時(shí)加干姜、良姜、紅豆、草果、川椒溫中散寒,涉及腎陽(yáng)者加益智仁、附子、桂心。案1為胃陽(yáng)虛而肝乘,故于溫通胃陽(yáng)基礎(chǔ)上,加用白芍、吳茱萸辛酸兩和厥陰體用。案2證似案1,但是胃陽(yáng)虛重于案1,已經(jīng)涉及腎陽(yáng)。因“腎為胃之關(guān)”,故用附子。其它如府陽(yáng)不行,葉氏常用玉壺丹;陽(yáng)虛風(fēng)秘,常用半硫丸;陽(yáng)窒陰凝,常用來(lái)復(fù)丹。若“陽(yáng)不下行,脘閉陰枯,上不納食,下不通便”,為“上熱下寒,上下格拒”證,如噎膈反胃門·某案,則于“大半夏湯”基礎(chǔ)上加黃連上清郁熱,加干姜下溫脾土,而成“半夏瀉心湯”。又如嘔吐門·孫14案,用“生姜瀉心湯”化裁。如噎膈反胃門·杜64案,“上不得入,下不得出”,用人參、半夏、川連、干姜。使陰得陽(yáng)而升、陽(yáng)得陰而降,太極運(yùn)轉(zhuǎn),化否為泰?？梢?jiàn)葉氏于古方中隨意變化,得心應(yīng)手,深得仲景之妙。8“和和”通源案1噎膈反胃門·某案:積勞有年,陽(yáng)氣漸衰,濁凝瘀阻,脘重常痛,怕成噎膈便塞之癥。桃仁、紅花、延胡索、川楝子、半夏、橘紅、郁金汁、瓜蔞皮。案2便閉門·金20:湯飲下咽,噯噫不已,不饑不食,大便干堅(jiān)若彈丸。大凡受納飲食,全在胃口,已經(jīng)胃逆為病,加以嗔怒,其肝木之氣,貫膈犯胃,斯病加劇,況平昔常似有形骨梗,脈得左部弦實(shí),血郁血結(jié)甚重,進(jìn)商辛潤(rùn)方法。桃仁、冬葵子、皂莢核、郁李仁、大黃、降香、郁金。案3便閉門·馬36:脈實(shí),病久瘀熱在血,胸不爽,小腹墜,能食不渴,二便澀少,兩進(jìn)苦辛宣府,病未能卻,此屬血病,用通幽法。桃仁、紅花、郁李仁、制大黃、歸須、小茴香、桂枝、川楝子。按案1由于胃陽(yáng)衰,脘痹血瘀,此為痰瘀有形之阻,將成噎膈。故于理氣活血中加化痰散結(jié)通降之品。若病偏中下,如噎膈反胃門·張33案,可加制大黃化瘀,韭白汁通陽(yáng)。案2為肝胃同病,氣滯血瘀。案3為下焦血結(jié),故仿東垣通幽之法,于辛潤(rùn)之中加用溫經(jīng)通陽(yáng)之品?！熬貌∪虢j(luò)”理論亦是葉天士的一大創(chuàng)見(jiàn)。他認(rèn)為邪氣久羈,必傷血絡(luò)。處方以辛潤(rùn)通絡(luò)為基礎(chǔ)。究其方源,實(shí)是仲景“桃核承氣湯”的靈活變用。綜觀諸案例,便秘的病機(jī)總不離陽(yáng)明的通降失司。有胃陰虛、胃陽(yáng)虛、脾陰虛導(dǎo)致脾胃升降失司;有肝腎陰虛、肝血腎精久傷延及胃府