基于醫(yī)案的黃芪用量及配伍中藥和相關癥狀的研究

基于醫(yī)案的黃芪用量及配伍中藥和相關癥狀的研究

黃鼠尾草是蒙古科植草的一種根。自2000多年前以來，它已經存在了一個多2000多年的歷史。黃芪為補氣圣藥,主要功效為補氣升陽、益衛(wèi)固表、托瘡生肌和利水消腫,在臨床上應用比較廣泛,可用于多種疾病、多種證候,用藥配伍上也比較靈活。本研究擬利用數據挖掘方法,從醫(yī)案中探尋黃芪的使用規(guī)律。1首次使用黃芪的湯劑“治”藥本研究涉及的醫(yī)案主要來源于兩方面:文獻醫(yī)案搜索和臨床醫(yī)生調查。文獻醫(yī)案部分選擇《中國現代名中醫(yī)醫(yī)案精華1-6冊》,其中收錄了包括臺灣在內的24個省市自治區(qū)及人民解放軍系統(tǒng)共計288位名老中醫(yī)3734例醫(yī)案,這些醫(yī)案涉及到內、外、婦、兒、五官、骨傷、針灸等各科的眾多疑難重癥、罕見奇病和常見、多發(fā)頑癥的治療經驗。在病種的覆蓋面上是很廣的。從收錄的3734例醫(yī)案中,選擇在首診和復診中首次使用黃芪的湯劑醫(yī)案(丸、散劑除外)共670例。臨床醫(yī)生調查部分,選擇北京市廣安門醫(yī)院、西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院門診部、東直門醫(yī)院、石景山醫(yī)院、北京市花園路社區(qū)衛(wèi)生服務中心等三甲及社區(qū)醫(yī)院的15個科室,包括心血管、皮膚科、呼吸科、中醫(yī)內科、針灸科、婦科、中醫(yī)外科、中醫(yī)眼科、消化科、腎病科、內分泌科、神經科、腫瘤科、推拿科、肛腸科的臨床中醫(yī)醫(yī)生進行黃芪使用問卷填寫,共收集問卷85份。因此,本次黃芪臨床應用醫(yī)案共755例。2正態(tài)分布的估計將所選醫(yī)案755例,建立ACCESS數據庫,將黃芪劑量、相關癥狀、配伍中藥等相關數據全部錄入,導出為Ecexl文件,對導出的數據進行篩選、去噪、轉化,最后對數據進行分析,得出結論。首先確定數據是否屬于正態(tài)分布,非正態(tài)分布者以百分位數法估計95%的正常參考值范圍,呈正態(tài)分布者按x±1.96s計算;數據挖掘部分采用SPSSclimentine12.0的關聯(lián)規(guī)則分析,使用Apriori算法,首先產生頻繁項集,所有支持度大于最小支持度的項集稱為頻繁項集,簡稱頻集,再依據頻繁項集產生關聯(lián)規(guī)則,這些規(guī)則必須滿足最小支持度和最小可信度。3結果與分析3.1相關分析的結果3.1.1黃芪用量的確定黃芪劑量使用使用的最大值為120g,最小值為4.5g,平均21.4g。黃芪劑量絕大部分集中在7～30g范圍內,屬于偏態(tài)分布,故采用百分位數法確定黃芪劑量的正常值范圍,95%可信度下的正常值范圍雙側為P2.5～P97.5,經計算,黃芪用量的參考范圍為9～60g。其分布見圖1。3.1.2助瘀、輔助采血根據670例文獻醫(yī)案中的臨床表現、辨證分型、功能主治及配伍中藥來確定黃芪是否具有活血化瘀作用,或者說具有輔助活血化瘀的作用。在應用黃芪量<30g(常規(guī)劑量)的504個醫(yī)案中,62方中黃芪具有活血化瘀或輔助活血化瘀作用,在應用黃芪量≥30g(大劑量)的166個醫(yī)案中,39方中黃芪具有該作用,經卡方檢驗,結果顯示,二者具有顯著區(qū)別(P<0.01)。3.2與黃芪配伍中藥關聯(lián)規(guī)則的確立從與黃芪配伍的眾多藥味中選擇出頻率最高的前15味,分別為當歸(n=327,43.3%)、白術(n=321,42.5%)、黨參(n=298,39.5%)、甘草(n=290,38.4%)、茯苓(n=240,31.8%)、白芍(n=223,29.5%)、桂枝(n=149,19.7%)、陳皮(n=141,18.7%)、生地(n=129,17.1%)、丹參(n=120,15.9%)、熟地(n=111,14.7%)、川芎(n=110,14.6%)、山藥(n=104,13.8%)、赤芍(n=100,13.2%)、大棗(n=96,12.7%)。將上述配伍中藥的數據轉變?yōu)榉诸愋妥兞?采用Clementine關聯(lián)分析中的Apriori算法。通過對上述變量進行分析計算,滿足一定置信度(≥15%)和支持度(≥90%),結果如表1?？梢?在與黃芪配伍中藥的8個關聯(lián)規(guī)則中,都有很高的置信度,均為100%。按支持度高低依次為當歸、白術、黨參、甘草、茯苓、白芍,在與黃芪配伍關聯(lián)度較高的藥對有黨參和白術、茯苓和白術。綜合來看,最常與黃芪配伍的中藥主要為當歸、白術、黨參、甘草(補中益氣湯的主要組成)。使用Clementine的web網絡節(jié)點對上述關聯(lián)進行網狀圖的直觀顯示,如圖2(a),連線越粗,表示關聯(lián)程度越強,通過處理,顯示出最粗的四條線,如圖2(b)。可見,上述關聯(lián)規(guī)則和圖形展示的結論一致。3.3主要癥狀的關聯(lián)分析通過對755例醫(yī)案出現的癥狀進行梳理,把近似癥狀歸納為一個癥狀,如乏力、無力、身體倦怠等描述,統(tǒng)一為“乏力”;失眠、眠差、睡中易醒、寐少等描述統(tǒng)一為“寐差”等。從眾多癥狀中選出出現頻率最高的前15個,分別為乏力(n=249,33.0%)、納差(n=197,26.1%)、神疲(n=148,19.6%)、頭暈(n=143,18.9%)、腰酸痛(n=121,16.0%)、面白(n=110,14.6%)、腹脹痛(n=102,13.5%)、浮腫(n=98,13.0%)、寐差(n=96,12.7%)、氣短(n=90,11.9%)、消瘦(n=88,11.7%)、汗出(n=83,11.0%)、口干渴(n=71,9.4%)、心悸(n=68,9.0%)、肢冷(n=65,8.6%)。將上述癥狀的數據轉變?yōu)榉诸愋妥兞?采用Clementine關聯(lián)分析中的Apriori算法,滿足一定置信度(≥15%)和支持度(≥90%),計算結果如表2?？梢?在與黃芪有關的5個癥狀關聯(lián)規(guī)則中,都有很高的置信度,均為100%,按支持度高低依次為乏力、納差、神疲、頭暈、腰酸痛。使用Clementine的web網絡節(jié)點對上述關聯(lián)進行網狀圖的直觀顯示,如圖3(a);顯示出連線最粗的5條線,如圖3(b)?？梢?上述關聯(lián)規(guī)則和圖形展示的結論一致。4總結與討論4.1中藥用量出現的問題黃芪作為一味補氣的常用藥,其藥典的規(guī)定劑量為9～30g。本研究發(fā)現,雖然黃芪用量絕大部分集中在7～30g范圍之內,與藥典規(guī)定量基本相似,但使用的最大量達到了120g,最小量為4.5g,95%可信度下的正常值范圍9～60g。這個范圍相比藥典規(guī)定的劑量要大,從一定程度上來說,藥典中對黃芪使用劑量的規(guī)定值偏小,建議藥典要適當加大對黃芪規(guī)定劑量的值。目前,在臨床使用的中藥劑量問題上,存在一種醫(yī)生用量偏大,而藥典規(guī)定劑量偏小的現象。如宋小軍發(fā)現,各類藥材的實際使用劑量符合藥典規(guī)定的只有11.9%,存在絕大部分超藥典的大劑量使用情況。張志勝發(fā)現常用藥物如黃芪、茯苓等,用量高達每劑100～120g。本研究在黃芪文獻用量調查中,也發(fā)現其最大用量達到了120g。中藥超大劑量使用一直未能引起中醫(yī)藥界的足夠重視,缺乏比較系統(tǒng)的研究,造成對中藥超大劑量應用的安全性、科學性和實用性缺乏深刻的認識。用藥量的大小,對療效有著直接的影響,要充分確保中醫(yī)藥治病的安全、有效,準確掌握中藥用量不可忽視。臨床上存在中藥用量增大的趨勢。究其原因,正如文獻所述,藥典中規(guī)定的用藥量,一般都按以前的野生藥物而定,但現在使用的幾乎都是人工種植和養(yǎng)殖的藥物,其有效成分比野生藥物有所下降,由于用藥質量改變了,其用量也應有相應的調整。但也不排除某些醫(yī)生存在辨證診斷不明確,卻希望通過主觀加大中藥劑量以期達到預期治療效果的現象?？傊?中藥用量問題是關系到臨床治療效果的關鍵問題,臨床使用劑量過小,則達不到預期的治療效果,延誤病情;用量過大,不僅造成資源的浪費,更重要的是可能引起嚴重后果,作為一種新的藥邪又引起其他變故。正如《醫(yī)門法律》中記述:“凡用藥太過不及,皆非適中,而不及尚可加治,太過則病去藥存,為害更烈?！碧幏接盟巹┝康卯斉c否,對疾病的轉歸與預后都有直接的影響。4.2以養(yǎng)血活血之藥,和質治瀉血通過對與黃芪配伍中藥的關聯(lián)規(guī)則分析,發(fā)現最常與黃芪配伍的中藥為當歸、白術、黨參、甘草,這四味藥正是補中益氣湯的主要組成。補中益氣湯的功效為補中益氣、升陽舉陷,黃芪與白術、黨參、甘草相配,正是加強補氣的效果。黃芪與當歸的關聯(lián)程度最高,二者相配,起到益氣養(yǎng)血活血之功效。據文獻報道,黃芪常與黨參相須為用,黃芪專于氣分而達肌表,黨參益氣生血長于止瀉,一表一里,相互為用,其扶正補氣之功更加顯著,臨床上常用來治療各種氣血之證。鑒于本研究的樣本量小,很有可能發(fā)現不了與黃芪關聯(lián)密切的其他中藥,在以后的研究中要加大樣本量的收集,盡可能全的找到與黃芪配伍關聯(lián)密切的中藥,指導臨床。4.3營養(yǎng)成分的作用研究發(fā)現,在與黃芪相關的諸多癥狀中,關聯(lián)程度最高的為乏力、納差、神疲、頭暈和腰酸痛。乏力、納差、神疲都為氣虛的表現;頭暈虛證者也可因氣虛或氣血兩虛引起;腰為腎之府,如果腎氣虛或腎陽虛就會引起腰酸,氣虛無力鼓動氣血和經氣的運行,不通則會引起腰痛,黃芪入腎經,也能起到補腎益氣的作用?，F代藥理