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抗高血壓藥的合理應(yīng)用抗高血壓藥的合理應(yīng)用（年基層版）

中國高血壓防治指南要點(diǎn)（年基層版）

中國高血壓防治指南要點(diǎn)我國高血壓流行趨勢我國高血壓防治現(xiàn)狀我國高血壓的危害和負(fù)擔(dān)全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn)我國億高血壓的分布基層指南編撰的背景我國高血壓流行趨勢基層指南編撰的背景高血壓患病率持續(xù)增長高血壓患病率持續(xù)增長高血壓“三率”水平高血壓“三率”水平全球高血壓治療人群中的達(dá)標(biāo)情況美國加拿大墨西哥土耳其德國西班牙希臘英國南非*日本*中國臺灣*埃及*.;:全球高血壓治療人群中的達(dá)標(biāo)情況美國加拿大墨西哥土耳其德國西班我國高血壓現(xiàn)狀：三高三低三高三低知曉率治療率控制率百分比（％）％％％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》我國高血壓現(xiàn)狀：三高三低三高三低知曉率治療率控制率百分比（％我國城市居民主要疾病死亡率變化萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化萬人高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾?。サ淖渲惺录筛哐獕褐苯訉?dǎo)致％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致卒中心梗高血壓高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球的人死于腦卒中、心臟意外等心血管造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的個主要危險因素() > 膽固醇> 水果和蔬菜< 體重指數(shù)> 煙草 不活動 收縮壓大于膽固醇超過煙草％,.歸因危險度造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的個主要危險因素() > 中國歲人群（）基線血壓與年總心血管事件發(fā)病的相對危險<<人數(shù)比例()中國歲人群（）基線血壓與年總心血管事件發(fā)病的相對危險全國億高血壓患者全國每年由于血壓升高而過早死亡萬人中國每年萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊列表明心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的，居首位我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國億高血壓患者我國高血壓的負(fù)擔(dān)我國億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布萬人萬人億人我國億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布萬人萬人億人第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估基層指南目錄第一節(jié)、高血壓的檢出基層指南目錄高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔周）三次測量，血壓≥和或≥，可考慮診為高血壓。高血壓概念高血壓基本定義高血壓概念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險;降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;高血壓防治的基本理念提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。我國高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要高血壓常見癥狀。“無聲殺手”；建議成人每年測血壓一次；利用各種機(jī)會將高血壓檢出來機(jī)會性篩查重點(diǎn)人群篩查，歲首診測血壓；高血壓易患人群:;肥胖目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率第一節(jié)高血壓檢出高血壓常見癥狀?！盁o聲殺手”；第一節(jié)高血壓檢出測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（、、、、）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的次讀數(shù)相差以上，應(yīng)再次測量，以次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相。相隔分鐘重復(fù)測量，取次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（、和）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層第二節(jié)高血壓的診斷評估高血壓定義第二節(jié)高血壓的診斷評估（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度初診高血壓的檢查評估（）（一）病史采集初診高血壓的檢查評估（）（二）體格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音初診高血壓的檢查評估（）（二）體格檢查初診高血壓的檢查評估（）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，初診高血壓的檢查評估（）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查初診高血壓的檢查評估（）（四）靶器官損害表現(xiàn)●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動異常●腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈初診高血壓的檢查評估（）（四）靶器官損害表現(xiàn)初診高血壓的檢查評估（）常見繼發(fā)性高血壓(占高血壓總數(shù)的)腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓(占高血壓總數(shù)的)排除繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差以上；降壓效果差，不易控制。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能發(fā)病年齡小于歲；以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能血壓水平的定義和分級收縮壓（)舒張壓（)正常血壓<<正常高值高血壓≥≥級高血壓（輕度）–

級高血壓（中度）–

級高血壓（重度）≥≥單純收縮期高血壓≥<血壓水平的定義和分級收縮壓（)舒張壓（)正常血壓<<正常高值按患者的心血管危險絕對水平分層

（年基層版指南）其它危險因素和病史血壓（）級高血壓或級高血壓或級高血壓≥或≥Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ個危險因素中危中危高危Ⅲ≥個危險因素靶器官損害高危高危高危按患者的心血管危險絕對水平分層

（年基層版指南）其它危險因簡化危險分層分層低危中危高危（）高血壓級

分層項(xiàng)目要點(diǎn)（）高血壓級或（）高血壓級伴個（）高血壓級或（）高血壓級或級伴≥個或（）靶器官損害或（）臨床疾患簡化危險分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險因素項(xiàng)目（）（）靶器官損害臨床疾患級：·年齡≥歲分層·吸煙項(xiàng)目級：·血脂異常內(nèi)容·早發(fā)心血管家族史級：·肥胖·缺乏體力活動·左室肥厚·腦血管病·頸動脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·糖尿病簡化危險分層分層低危中危高高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（）詢問病史和簡單體檢 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為、、級 ＋ ＋肥胖：≥或男≥，女≥ ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（）詢問病史和簡單體檢 基本要高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥ － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥（≥）;女≥（≥） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥，或白蛋白肌酐比: － ＋空腹血脂：≥，≥；＜；≥ － ＋眼底 － ＋線胸片 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（＞） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；基本要求：最低要求完成的檢查高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求高血壓的治療高血壓的治療血壓控制目標(biāo)值：.一般<.糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者<integrationoftrainingprograms廣東省疾病預(yù)防控制中心課件正確認(rèn)識“高血壓標(biāo)準(zhǔn)”是指導(dǎo)用藥的基礎(chǔ)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化（人為劃分）目標(biāo)血壓各不相同高血壓治療的基本要點(diǎn)正確認(rèn)識“高血壓標(biāo)準(zhǔn)”是指導(dǎo)用藥的基礎(chǔ)高血壓治療的基本要點(diǎn)收縮壓比舒張壓與心血管事件關(guān)系更密切歷史上曾認(rèn)為高血壓患者心腦血管事件危險主要與舒張壓升高相關(guān)。≥是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素，血壓從起，每增加，心血管疾病危險就增加一倍。目前認(rèn)為：舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。高血壓治療的基本要點(diǎn)收縮壓比舒張壓與心血管事件關(guān)系更密切高血壓治療的基本要點(diǎn)非藥物治療不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強(qiáng)降壓藥的療效高血壓治療的基本要點(diǎn)非藥物治療不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強(qiáng)降壓藥的療效高血壓堅持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動 控制體重戒煙限酒 心理平衡（一）高血壓非藥物治療（一）高血壓非藥物治療非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo) 內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日斤；規(guī)律運(yùn)動 每周次中量運(yùn)動；控制體重 <；腰圍男<；女<戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 兩;葡萄酒小于兩；啤酒小于兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo) 內(nèi)容 目標(biāo)何時開始治療？治療目標(biāo)是什么？選擇什么治療藥物？（二）高血壓藥物治療何時開始治療？（二）高血壓藥物治療中國高血壓防治指南建議以血壓水平結(jié)合評估危險因素、靶器官損害、伴隨疾病估計的總危險進(jìn)行分層，決定是否治療。高血壓的治療指征中國高血壓防治指南建議以血壓水平結(jié)合評估危險因素、靶器官損害降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考αα

血壓<低危，中?；颊邔ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步確診高血壓血壓≥高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）

注：：或，：β阻滯劑：鈣拮抗劑：利尿劑:復(fù)方制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)建議將收縮壓及舒張壓降至以下老年患者的血壓降至以下有糖尿病或腎病的患者，降壓目標(biāo)是以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至以下。但冠心病低于時應(yīng)引起關(guān)注高血壓的治療目標(biāo)建議將收縮壓及舒張壓降至以下高血壓的治療目標(biāo)在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標(biāo)在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始降壓藥物選擇降壓藥物選擇直接的優(yōu)點(diǎn)

利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑（）

α受體阻滯劑一線降壓藥物直接的優(yōu)點(diǎn)

利尿劑一線降壓藥物選擇降壓藥物時考慮的主要因素降壓療效與降壓外的心血管保護(hù)作用降壓藥物的耐受性和效價比或患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇降壓藥物時考慮的主要因素降壓與降壓外的心血管保護(hù)作用是評價藥物療效的兩個主要方面。大量循證醫(yī)學(xué)證明降壓治療的收益主要來自降壓本身。各類降壓藥之間療效上的差異是相對的。不同類別降壓藥除降壓外，具有不同的其他作用。降壓與降壓外作用降壓與降壓外的心血管保護(hù)作用是評價藥物療效的兩個主要方面。降降壓與降壓外的血管保護(hù)作用的關(guān)系：降壓是前提、是根本，超越前提與根本就無從談心血管的保護(hù)作用。但在血壓控制的前提下，要選擇具有特定血管保護(hù)作用的降壓藥，以使患者能夠最大限度的獲益。降壓與降壓外作用降壓與降壓外的血管保護(hù)作用的關(guān)系：降壓是前提、是根本，超越前藥物耐受性與性價比患者對藥物的耐受性和藥物的性價比或患者的經(jīng)濟(jì)承受能力直接影響患者的依從性。耐受性主要反映藥物的安全性及對患者生活質(zhì)量的影響。在選擇降壓藥時要兼顧血壓達(dá)標(biāo)及價格兩個因素。藥物耐受性與性價比患者對藥物的耐受性和藥物的性價比或患者的經(jīng)

利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑最初的降壓作用是：排鈉利尿?qū)е麦w內(nèi)鈉、水負(fù)平衡，血容量減少，心排血量減少和血壓下降。長期用藥主要由于外周血管阻力降低所致。利尿劑致小動脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過鈉－鈣交換使細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌細(xì)胞膜受體對去甲腎上腺素等收縮性物質(zhì)的反應(yīng)性降低。利尿劑作用機(jī)制最初的降壓作用是：排鈉利尿?qū)е麦w內(nèi)鈉、水負(fù)平衡，血容量減少，討論利尿劑作用機(jī)制早期外周血管阻力因交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性活動而增加，但不能抵消心排血量的減少，因而血壓下降?？杉せ钕到y(tǒng)（可能由血容量減少所繼發(fā)），使腎素、醛固酮增加，可拮抗的部分降壓作用。因而與或合用是合理的。討論利尿劑作用機(jī)制早期外周血管阻力因交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性活動而世紀(jì)年代開始使用，，副作用較多。年代使用減少，現(xiàn)在又增加。小劑量（）具有良好的抗高血壓作用，副作用少。大于降壓作用不增加。以小劑量利尿劑為基礎(chǔ)的抗高血壓治療可降低老年高血壓患者心血管事件?？蓡斡没蚺c其它藥合用用于對各級高血壓的治療。利尿劑的應(yīng)用世紀(jì)年代開始使用，，副作用較多。年代使用減少，現(xiàn)在又增加適應(yīng)證：合并充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓禁忌證強(qiáng)制性：痛風(fēng)可能性：妊娠利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證電解質(zhì)紊亂:,,,代謝性堿中毒代謝改變:高血糖,尿毒癥,痛風(fēng)

神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑的副作用電解質(zhì)紊亂:利尿劑的副作用吲達(dá)帕胺作用部位與相似，利尿作用比強(qiáng)。對血管平滑肌有直接松弛作用。在降低血壓的同時，對心指數(shù)、腎血流量、腎小球?yàn)V過率等無明顯影響。對脂、糖代謝無明顯影響。逆轉(zhuǎn)左室肥厚。其它利尿劑吲達(dá)帕胺其它利尿劑袢利尿劑（速尿）對腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于。主要原因可能是作用時間短。主要應(yīng)用于高血壓危象及有氮質(zhì)血癥的高血壓患者。適應(yīng)癥：腎功能不全充血性心力衰竭其它利尿劑袢利尿劑（速尿）其它利尿劑螺內(nèi)酯適應(yīng)癥：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌癥強(qiáng)制性：腎功能衰竭、高鉀血癥其它利尿劑螺內(nèi)酯其它利尿劑院前處理醛固酮拮抗劑院前處理醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑心排出量持續(xù)減少（％）和周圍血管阻力晚期下降(最初上升之后－小時)可能是重要的原因。拉貝洛爾有α阻滯作用，動脈血管擴(kuò)張，可迅速降低血壓。β受體阻滯劑心排出量持續(xù)減少（％）和周圍血管阻力晚期下降(最降低心輸出量；阻滯神經(jīng)元末梢的β受體可減少去甲腎上腺素的釋放；作用于中樞神經(jīng)使腎上腺素能分泌減少；減弱系統(tǒng)的活性(因?yàn)棣率荏w可介導(dǎo)腎素釋放)。所有的β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關(guān)。不能排除β阻滯劑對血管組織局部的作用。β受體阻滯劑作用機(jī)制降低心輸出量；β受體阻滯劑作用機(jī)制integrationoftrainingprograms廣東省疾病預(yù)防控制中心課件適應(yīng)癥：心絞痛心肌梗死后充血性心力衰竭（劑量增加）妊娠快速性心律失常禁忌癥強(qiáng)制性：哮喘、、（－度）可能性：外周血管病、糖耐量異常、運(yùn)動員和體力活動多的人β受體阻滯劑適應(yīng)癥：β受體阻滯劑平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼心臟抑制：心動過緩、負(fù)性肌力作用穿過血腦屏障：失眠、抑郁

β受體阻滯劑的副作用平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼β受體阻滯劑的副作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)癥：充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病腎病型糖尿病腎病蛋白尿禁忌癥強(qiáng)制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)癥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制周圍和組織，使血管緊張素減少，同時抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。起效緩慢，－周達(dá)到最大降壓作用，限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和增加降壓效果。改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對較好療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制周圍和組織，使血管緊張素減少，同時抑制緩激肽酶，使緩干咳見于－％的病人，與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別?？赡芘c肺內(nèi)緩激肽和或物質(zhì)升高有關(guān)?？人圆皇莿┝恳蕾嚨模Ｒ娪谂院蛠喼奕?，在治療的一周到數(shù)月出現(xiàn)，有時需停藥。的副作用干咳見于－％的病人，與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別的副作用由于醛固酮減少可致高鉀血癥，較少見于腎功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相對較常見。高鉀最常見于腎功能受損、糖尿病、同時補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑、肝素或非甾體抗炎藥（）的病人。蛋白尿。血管性水腫是少見但嚴(yán)重的副作用。的副作用由于醛固酮減少可致高鉀血癥，較少見于腎功能正常者，在的副作用急性腎功能衰竭?？稍黾友蛩氐图◆健Ｔ诶^續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平。急性腎衰竭更常見于大量利尿致血容量不足、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、優(yōu)勢側(cè)（或單腎）腎動脈狹窄及腎移植受體。在這些情況下，腎素釋放增加，血管緊張素Ⅱ水平升高，出球動脈收縮以維持。降低血管緊張素Ⅱ水平，使出球動脈擴(kuò)張，降低，導(dǎo)致肌酐水平升高。的副作用急性腎功能衰竭?？稍黾友蛩氐图◆健Ｔ诶^續(xù)治療的禁忌癥血管神經(jīng)性水腫，過敏及雙側(cè)腎動脈狹窄為絕對禁忌癥。盡管育齡婦女不是的禁忌癥，但一旦懷疑或診斷妊娠即應(yīng)停藥。如血鉀或在治療后肌酐升高％，或超過（以上）應(yīng)停用。的禁忌癥血管神經(jīng)性水腫，過敏及雙側(cè)腎動脈狹窄為絕對禁忌癥。作用機(jī)理血管緊張素原非途徑

(例如:糜蛋白酶)收縮血管細(xì)胞生長鈉水儲留交感神經(jīng)激活腎素血管緊張素血管緊張素咳嗽血管性水腫益處緩激肽非活性片段擴(kuò)張血管抗增殖(激肽)醛固酮ACEIARB作用機(jī)理血管緊張素原非途徑

(例如:糜蛋白酶)收縮血管腎素血通過阻斷組織血管緊張素受體亞型，更充分有效血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮和組織重構(gòu)。激活血管緊張素受體亞型，進(jìn)一步拮抗受體亞型的生物學(xué)效應(yīng)。起效緩慢，－周達(dá)到最大降壓作用，作用持續(xù)小時以上。限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可明顯增加療效。副作用少。通過阻斷組織血管緊張素受體亞型，更充分有效血管緊張素的水鈉潴適應(yīng)癥：型糖尿病腎病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚咳嗽禁忌癥強(qiáng)制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄適應(yīng)癥：降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣經(jīng)電壓依賴型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮－收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素和α腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)，短期治療一般降低血壓，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。鈣拮抗劑降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣經(jīng)電壓依賴型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌integrationoftrainingprograms廣東省疾病預(yù)防控制中心課件除心力衰竭外,鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑除心力衰竭外,鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無適應(yīng)癥：前列腺增生高脂血癥禁忌癥強(qiáng)制性：體位性低血壓可能性：充血性心力衰竭受體阻滯劑適應(yīng)癥：受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑：利血平直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪副作用多，不單獨(dú)使用，可聯(lián)合藥。其它降壓藥交感神經(jīng)抑制劑：利血平其它降壓藥六大類降壓藥的相同與不同相同之處降壓幅度相同不同之處強(qiáng)適應(yīng)癥不同對靶器官保護(hù)不同循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同六大類降壓藥的相同與不同相同之處根據(jù)病人的具體情況，六大類抗高血壓藥均可以作為首選、單用或聯(lián)合應(yīng)用治療高血壓。α受體阻滯劑一般只有在嗜鉻細(xì)胞瘤、老年高血壓伴前列腺增生或聯(lián)合用藥時作為首選。降壓藥物選擇總原則根據(jù)病人的具體情況，六大類抗高血壓藥均可以作為首選、單用或聯(lián)在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于β阻滯劑，尤其對老人和左室肥厚的病人更能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生和能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全改善左室肥厚的效果優(yōu)于β阻滯劑在延緩頸動脈粥樣硬化方面，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑降壓藥物的選擇在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于β阻滯劑，尤其對老人和左室肥厚的病人降壓利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、及是主要的降壓藥物。α阻滯劑仍可考慮使用，尤其合用。降壓藥物的選擇利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、及是主要的降壓藥物。降壓藥物的聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥(<)(<舒張壓)(<)(<舒張壓)(<舒張壓)降壓藥物數(shù)量在不同血壓控制水平的隨機(jī)化試驗(yàn)中，為了降低血壓而應(yīng)用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量控制血壓要用多少種藥物?(<)(<舒張壓)(<)(<舒張壓)(重要的高血壓理論的法則（）高血壓的兩種類型（）integrationoftrainingprograms廣東省疾病預(yù)防控制中心課件A20B20A20

A20C20B20的法則（）

A20B20A20

A20C20B20的法則（）六大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約六大類降壓藥之間在降壓幅度上相同，要避免片面夸大某一類降壓藥物的降壓作用的法則（）六大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約高血壓的兩種類型

腎素過多（激活）鹽敏感

高血壓的兩種類型

腎素過多（激活）拮抗的藥物,,

,拮抗的藥物對的病人有效。高血壓的兩種類型拮抗的藥物高血壓的兩種類型聯(lián)合用藥的重要性是控制高血壓的關(guān)鍵：單一用藥由％到％聯(lián)合用藥由％－％到％：血壓比目標(biāo)血壓高，初始用藥可聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的重要性是控制高血壓的關(guān)鍵聯(lián)合用藥的基本要求聯(lián)合用藥的一般要求為：①兩種藥物作用機(jī)制不同，最好可以互補(bǔ)；②兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應(yīng)優(yōu)于任一獨(dú)立組合；③聯(lián)用后不良反應(yīng)減少，或至少不增加；④為提高依從性，最好每天一次給藥，療效維持小時以上；⑤聯(lián)用后有更好的靶器官保護(hù)作用。聯(lián)合用藥的基本要求聯(lián)合用藥的一般要求為：采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓號、珍菊片聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理降壓聯(lián)合治療方案利尿劑＋β阻滯劑利尿劑＋抑制劑二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β阻滯劑鈣拮抗劑＋抑制抑制劑阻滯劑＋β阻滯劑鈣拮抗劑＋利尿劑其它降壓聯(lián)合治療方案利尿劑＋β阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑利尿劑引起的低鉀增加心臟驟停。氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降壓作用相對較小，與噻嗪類合用的目的主要是保鉀。螺內(nèi)酯，有降低血壓及一定程度的利尿作用。耐受性好，不良反應(yīng)少。在與大劑量，合用時，在某些病人要警惕高鉀血癥，如糖尿病、慢性腎功能不全病人。對減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效。袢利尿劑，如速尿，也可與保鉀利尿劑合用。在治療頑固水腫時，有時袢利尿劑與噻嗪類合用，容量不足和低鉀是常見的副作用。、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑利尿劑引起的低鉀增加心臟驟停。氨苯、β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑支持該組合的證據(jù)有、及等研究。噻嗪類利尿劑的劑量，甚至可降低血壓。利尿劑和β受體阻滯劑均可降低血壓。但無試驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率。β受體阻滯劑加利尿劑組合對心血管發(fā)病率和死亡率的有益作用來自利尿劑治療，對無并發(fā)癥的高血壓患者，應(yīng)避免這種在聯(lián)合用藥。對老年病人更是如此，他們常為單純收縮期高血壓。心肌梗死后病人及病人。、β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑支持該組合的證據(jù)有、及等研究。噻、抗腎上腺素能藥＋利尿劑現(xiàn)在少用。抗腎上腺素能藥，如甲基多巴、可樂定、利血平等對高血壓的病理生理有許多有益的作用。這些藥物減輕心臟血管肥厚，減少蛋白尿，維持心輸出量，降低血管阻力及保持腎灌注。即使在代謝綜合征的患者，抗腎上腺素能藥對異常的內(nèi)分泌代謝也有有益的作用，小劑量耐受好。在達(dá)到其它類別抗高血壓藥物相似療效時，其副作用大。無對心血管發(fā)病率和死亡率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。、抗腎上腺素能藥＋利尿劑現(xiàn)在少用?？鼓I上腺素能藥，如甲基多巴、鈣拮抗劑＋利尿劑大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用，非二氫吡啶類更強(qiáng)。因此，從血壓的角度看，兩者合用是合理的。但利尿劑低鉀，而鈣拮抗劑盡管不致低鉀，有一些利鈉作用。因此，兩者合用理論上使過多容量缺失。、鈣拮抗劑＋利尿劑大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加、鈣拮抗劑＋利尿劑鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起，而是用于直立時，小動脈收縮減弱，使毛細(xì)血管高壓所致。因此這種血管擴(kuò)張性水腫對利尿劑反應(yīng)不好，而對阻斷（或）反應(yīng)很好。、鈣拮抗劑＋利尿劑鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起，而integrationoftrainingprograms廣東省疾病預(yù)防控制中心課件integrationoftrainingprograms廣東省疾病預(yù)防控制中心課件、鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，對心血管不利。長效鈣拮抗劑上述作用較小，但部分二氫吡啶類單劑治療者，數(shù)周后仍有這些作用。非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經(jīng)張力。二氫吡啶類增加交感神經(jīng)活性的作用可為β受體阻滯劑所抵消。因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的，也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。非二氫吡啶類不要與β受體阻滯劑合用，對竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)有相加的。、鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量，激活、β受體阻滯劑有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用，研究支持這種觀點(diǎn)。β受體阻滯劑降壓作用在某種程度上，與減少球旁細(xì)胞腎素釋放有關(guān)。腎素減少意味著可用于轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ的血管緊張素Ⅰ減少。結(jié)果作用的基質(zhì)減少，療效降低。對也是如此。使用或后，由于負(fù)反饋機(jī)制，球旁細(xì)胞被刺激，分泌更多的腎素。這種“代償”性的腎素分泌可為β受體阻滯劑削弱。因此，通過降低使用患者血腎素水平，β受體阻滯劑應(yīng)有相加的降壓作用。、β受體阻滯劑有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用，研、鈣拮抗劑＋較之于，無咳嗽及血管性水腫的副作用。因而其療效非常類似于鈣拮抗劑＋，但