第二節(jié)心力衰竭1課件

第二節(jié)心力衰竭第二節(jié)心力衰竭1優(yōu)選第二節(jié)心力衰竭優(yōu)選第二節(jié)心力衰竭21、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點(diǎn)；2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理；4、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題和護(hù)理措施。本節(jié)目的和要求1、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點(diǎn)3講授主要內(nèi)容疾病概要慢性心力衰竭急性心力衰竭講授主要內(nèi)容疾病概要4疾病概要

概念【心力衰竭】（heartfailure）簡(jiǎn)稱心衰，又稱充血性心力衰竭，是指在靜脈回流足夠的前提下，心臟收縮和（或）舒張功能下降，心排血量減少、組織灌流不足，不能滿足組織代謝需要的一種臨床病理生理綜合征。疾病概要概念5

主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。主要臨床特征：6

心力衰竭的分類

急性心力衰竭慢性心力衰竭較多見(jiàn)左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭②按發(fā)生部位①按發(fā)生速度③按其性質(zhì)心力衰竭的分類②按發(fā)生部位①按發(fā)生速度③按其性質(zhì)7慢性心力衰竭chronicheartfailure慢性心力衰竭chronicheartfailure8慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容概要病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

護(hù)理措施慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容概要9

流行病學(xué)：發(fā)病率高隨年齡而增長(zhǎng)多數(shù)心血管病的主要死亡原因。在我國(guó)病因仍以心瓣膜病居于首位概要流行病學(xué)：概要10性左心衰最常見(jiàn)的病因。持續(xù)發(fā)作的快速性心律失常（HR﹥180左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。血管擴(kuò)張劑可以單用，亦可與多巴胺或多1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。多給病人心理支持以減輕病人焦慮。治療原發(fā)病表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺(jué)；肺毛細(xì)血管壓力突然增高2～4L/min氧氣吸入。（1）水腫：下肢、全身、胸水、腹水急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致原發(fā)基礎(chǔ)疾病的心臟體征（六）常見(jiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。立即協(xié)助病人采取端坐位或倚靠坐位，兩腿下垂

一、病因與發(fā)病機(jī)制

病因1．心肌收縮力減弱（1）缺血性心肌損害：心衰最常見(jiàn)的原因之一，其中又以心梗最常見(jiàn)。（2）心肌疾?。翰《拘孕募⊙缀蛿U(kuò)張型心肌病較常見(jiàn)。（3）心肌代謝障礙：糖尿病心肌病最常見(jiàn)性左心衰最常見(jiàn)的病因。

一、病因與發(fā)病機(jī)制病因11

病因2．心臟負(fù)荷過(guò)重（1）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于心瓣膜返流性疾病、心內(nèi)外分流性疾病、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)等。（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等。

一、病因與發(fā)病機(jī)制病因

一、病因與發(fā)病機(jī)制12（1）感染：是心力衰竭最常見(jiàn)的誘因，尤其是呼吸道感染。（2）心律失常：以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。（3）治療不當(dāng)（4）循環(huán)血容量增加或銳減（5）身心過(guò)勞（6）妊娠、分娩等。（7）其他：合并甲狀腺功能亢進(jìn)、中重度貧血、電解質(zhì)紊亂等。感染紊亂心失常過(guò)勞劇變重負(fù)擔(dān)甲亢貧血肺栓塞治療不當(dāng)也心衰口訣13.心力衰竭常見(jiàn)誘因（熟練掌握）（1）感染：是心力衰竭最常見(jiàn)的誘因，尤其是呼吸道感染。感染紊13

心力衰竭發(fā)病機(jī)制為：各種病因心臟負(fù)擔(dān)↑心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式心力衰竭發(fā)病機(jī)制為：各種病因心臟負(fù)擔(dān)↑心肌肥厚心功能14心力衰竭發(fā)病機(jī)制為：

1．心肌損害與心室重構(gòu)（remodeling）2．神經(jīng)內(nèi)分泌激活（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活3．體液因子的改變心力衰竭發(fā)病機(jī)制為：

1．心肌損害與心室重構(gòu)（remodel15二、臨床表現(xiàn)早期:無(wú)癥狀或僅面色蒼白、心悸、乏力等。（一）左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血和心排血量降低。二、臨床表現(xiàn)早期:無(wú)癥狀或僅面色蒼白、心悸、乏力等。16咳嗽:較早出現(xiàn)，夜間多見(jiàn)量或24h液體出入量、體重D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)右心衰竭的心臟體征：④也可出現(xiàn)返流性雜音，是右心衰竭較排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑護(hù)理診斷/問(wèn)題

護(hù)理措施急性心力衰竭對(duì)焦慮較重者者可遵醫(yī)囑給小劑量的30%～50%酒精濕化氧氣，6～8L/min。左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。右心衰竭（3）醛固酮拮抗劑肺毛細(xì)血管壓力突然增高單純二尖瓣狹窄伴竇性心律咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困難加咯血（3）低心排血量癥狀：1．癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難(最早、最常見(jiàn)癥狀)↓

夜間陣發(fā)性呼吸困難(典型表現(xiàn))↓

端坐呼吸(根據(jù)坐位高低可估計(jì)心衰程度)↓

急性肺水腫(嚴(yán)重表現(xiàn))咳嗽:較早出現(xiàn)，夜間多見(jiàn)1．癥狀17

（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽:較早出現(xiàn)，夜間多見(jiàn)咳痰:白色漿液泡沫痰，偶粉紅色或血絲痰還可出現(xiàn)大咯血（3）低心排血量癥狀：乏力、頭暈、嗜睡、失眠、煩躁、心悸尿量減少甚至腎功能衰竭（2）咳嗽、咳痰、咯血：182．體征（1）肺部濕啰音：

兩肺底或全肺啰音的分布可隨體位改變而變化。（2）心臟：原發(fā)基礎(chǔ)疾病的心臟體征心衰有關(guān)的體征:心臟增大，HR↑，心尖部舒張期奔馬律，部分有P2亢進(jìn)。（3）其他：

發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2．體征19（二）右心衰竭

體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)1．癥狀（1）消化道癥狀最常見(jiàn)的癥狀（原因）（2）呼吸困難（二）右心衰竭體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)202.體征

（1）水腫：下肢、全身、胸水、腹水（2）頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)。肝頸靜脈返流征陽(yáng)性是診斷心衰竭最可靠的體征。（3）肝臟腫大和壓痛（4）紫紺：周圍性

2.體征21（5）心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征右心衰竭的心臟體征：①心率增快；②右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，劍突下明顯心尖搏動(dòng)；③胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律等；④也可出現(xiàn)返流性雜音，是右心衰竭較特異的體征。（5）心臟體征：22第二節(jié)心力衰竭1課件23全心衰竭全心衰竭24（4）慎重靜脈注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K靜脈用藥時(shí)要稀釋后緩慢注射注意觀察病人反應(yīng)。（1）消化道癥狀最常見(jiàn)的癥狀（原因）2．用藥護(hù)理排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀（不動(dòng)也喘）急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。②中效制劑，如地高辛；（4）注意保持呼吸道通暢和鼻導(dǎo)管的通暢輕度心衰食鹽在5g/d以下?lián)尵茸o(hù)理重點(diǎn)是安置坐位、雙腿下垂、30%～50%酒精濕化吸氧，使用嗎啡、強(qiáng)心藥、利尿劑、擴(kuò)血管藥、平喘藥等。（3）肝臟腫大和壓痛慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。（3）準(zhǔn)確用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給藥，定期監(jiān)測(cè)地高辛濃度。（3）低心排血量癥狀：?jiǎn)舻姆植伎呻S體位改變而變化。B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)

心功能的分級(jí)方案①1994年NYHA重新修訂的方案最常用（4）慎重靜脈注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K靜脈用藥時(shí)要稀釋25NYHA心功能分級(jí)方案

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限（活動(dòng)不喘）A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限，重體力活動(dòng)時(shí)病人可出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛（劇動(dòng)才喘）B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限，輕度體力活動(dòng)時(shí)病人即可出現(xiàn)上述癥狀（稍動(dòng)則喘）C級(jí)：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀（不動(dòng)也喘）D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)NYHA心功能分級(jí)方案

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客26三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（一）影像學(xué)檢查

1．胸部X線2．超聲心動(dòng)圖

3．放射性核素4．磁共振顯像

（二）創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）心電圖三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（一）影像學(xué)檢查27四、診斷要點(diǎn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血，低心排血量癥狀。心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道癥狀左心衰竭頸靜脈怒張、肝頸返流征陽(yáng)性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環(huán)瘀血體循環(huán)瘀血右心衰竭咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困難加咯血四、診斷要點(diǎn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血，低心排血量癥狀。28

診斷的前提和線索：確定器質(zhì)性心臟病重要依據(jù)：肺循環(huán)瘀血、體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)診斷的前提和線索：確定器質(zhì)性心臟病29五、治療要點(diǎn)治療原則：積極治療原發(fā)病，去除誘因；改善血流動(dòng)力學(xué)；拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)；改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞。五、治療要點(diǎn)治療原則：30治療目的：防止心肌損害進(jìn)一步加重；延長(zhǎng)壽命，降低死亡率；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。（一）一般治療

治療原發(fā)病

治療誘因改變生活方式治療目的：31（二）藥物治療

1．增加心肌收縮力（1）洋地黃類藥物

1）洋地黃制劑①速效制劑，如西地蘭；②中效制劑，如地高辛；③緩效制劑，如洋地黃毒苷等。

2）適應(yīng)證：中、重度心衰，尤其對(duì)心房顫動(dòng)伴心室率快者療效更好。（二）藥物治療32肥厚性梗阻性心肌病、單純二尖瓣狹窄伴竇性心律急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)高度房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血鉀等。肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰Ⅱ度Ⅲ度房室阻預(yù)激病竇不應(yīng)該口訣23）洋地黃的禁忌癥:（掌握）肥厚性梗阻性心肌病、肥厚梗阻二尖窄口訣23）洋地黃的禁忌33

（2）非洋地黃類正性肌力藥

1）β-腎上腺素能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺等；

2）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等?？稍鰪?qiáng)心肌收縮力和心搏血量。（2）非洋地黃類正性肌力藥342．減輕心臟負(fù)荷（1）利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物分類排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等。2．減輕心臟負(fù)荷35（2）血管擴(kuò)張劑：分類

1）擴(kuò)張靜脈類：如硝酸甘油和硝酸酯類

2）擴(kuò)張小動(dòng)脈類：如酚妥拉明、哌唑嗪；

3）擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈類：如硝普鈉等。（2）血管擴(kuò)張劑：363．改善心室重構(gòu)（1）ACEI

（2）β-受體阻滯劑（3）醛固酮拮抗劑4．改善心肌能量代謝5．其他治療方法血液透析、人工輔助循環(huán)、心臟移植等3．改善心室重構(gòu)37六、護(hù)理診斷/問(wèn)題1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。2．體液過(guò)多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3．活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量降低有關(guān)。4．焦慮與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。六、護(hù)理診斷/問(wèn)題1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。38七、護(hù)理措施（一）減輕心臟負(fù)荷1．適當(dāng)休息2．調(diào)整飲食3．保持大便通暢4．減輕焦慮七、護(hù)理措施（一）減輕心臟負(fù)荷391．適當(dāng)休息

根據(jù)其心功能情況，來(lái)合理安排Ⅰ級(jí)照?；顒?dòng)，但避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)適當(dāng)限制體力活動(dòng)，保證有充足的睡眠和休息，可增加午睡、夜間睡眠和間歇休息時(shí)間；Ⅲ級(jí)需嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，多臥床休息，自理或他人協(xié)助自理；Ⅳ級(jí)絕對(duì)臥床休息，日常生活由他人護(hù)理1．適當(dāng)休息402．調(diào)整飲食低熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。控制鈉鹽的攝入輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。2．調(diào)整飲食413．保持大便通暢便秘原因：長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食減少、腸道瘀血、排便方式改變及焦慮措施

①指導(dǎo)病人嚴(yán)禁用力排便

②養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣③多食富含纖維素的食品④經(jīng)常做腹部的順時(shí)針按摩⑤必要時(shí)給緩瀉劑等。3．保持大便通暢424．減輕焦慮多給病人心理支持以減輕病人焦慮。對(duì)焦慮較重者者可遵醫(yī)囑給小劑量的鎮(zhèn)靜藥。4．減輕焦慮43（二）病情觀察心衰的表現(xiàn)是否減輕血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常準(zhǔn)確記錄24h液體出入量（二）病情觀察44排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑急性肺水腫(嚴(yán)重表現(xiàn))與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：早期:無(wú)癥狀或僅面色蒼白、心悸、乏力等。（3）肝臟腫大和壓痛輕度心衰食鹽在5g/d以下巴酚丁胺等正性肌力藥合用，但應(yīng)注意防止慢性肺部疾病、低血壓或休克、晚期危重病人伴有抑制者及神志障礙禁用嗎啡。（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活慢性心力衰竭較多見(jiàn)靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭或毒毛旋花子苷K稀釋后緩慢靜脈注射。1、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點(diǎn)；（4）慎重靜脈注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K靜脈用藥時(shí)要稀釋后緩慢注射注意觀察病人反應(yīng)。（1）消化道癥狀最常見(jiàn)的癥狀（原因）端坐呼吸(根據(jù)坐位高低可估計(jì)心衰程度)（1）嗎啡或哌替啶：大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血和心排血量降低。（三）緩解呼吸困難

1．合適體位

2．吸氧根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓來(lái)確定給氧濃度和方法一般：2～4L/min肺心病病人：1～2L/min（四）水腫的護(hù)理（略）排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑（三）緩解呼吸困難45

（五）用藥護(hù)理

1．洋地黃類藥應(yīng)用的護(hù)理

?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）毒性反應(yīng)主要有（1）胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺(jué)異常（4）心律失常：是洋地黃中毒最嚴(yán)重的表現(xiàn)。以快速心律失常多見(jiàn)，最常見(jiàn)的是室性期前收縮，緩慢心律失常以二度Ⅱ型或三度AUB較為多見(jiàn)。（五）用藥護(hù)理46應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：（1）解釋：給藥前向病人解釋洋地黃治療的必要性及其中毒表現(xiàn)。（2）詢問(wèn)和觀察：給藥前詢問(wèn)病人有無(wú)中毒表現(xiàn)；查心率、心律、脈搏。（3）準(zhǔn)確用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給藥，定期監(jiān)測(cè)地高辛濃度。（4）慎重靜脈注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K靜脈用藥時(shí)要稀釋后緩慢注射注意觀察病人反應(yīng)。應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：47

（5）易中毒誘因：①老年人；②心肌缺血、缺氧；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其是低鉀、低鎂、高鈣；④肝、腎功能不全；⑤藥物如胺碘酮、維拉帕米等。（5）易中毒誘因：48

（6）一旦發(fā)生中毒，立即協(xié)助處理：①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；④洋地黃特異抗體。（6）一旦發(fā)生中毒，立即協(xié)助處理：492．非洋地黃類正性肌力藥護(hù)理

長(zhǎng)期應(yīng)用可引起心律失常，注意觀察心律、心率及心電圖的變化。2．非洋地黃類正性肌力藥護(hù)理503．利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理（1）觀察利尿效果：水腫的變化、尿量或24h液體出入量、體重（2）觀察利尿劑不良反應(yīng)：監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓、水電解質(zhì)等。排鉀利尿可引起低鉀血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)堿中毒氨苯喋啶可有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、高鉀血癥等（3）給藥時(shí)間：以早晨或日間為宜。3．利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理514．β-受體阻滯劑護(hù)理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。

5．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。第二節(jié)心力衰竭1課件52（六）常見(jiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

呼吸道感染血栓形成動(dòng)脈栓塞電解質(zhì)紊亂等。（六）常見(jiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理53（七）健康教育1．疾病知識(shí)指導(dǎo)

積極治療原發(fā)病，避免心衰的誘因

2．活動(dòng)與休息指導(dǎo)3．飲食指導(dǎo)4．學(xué)會(huì)自我監(jiān)護(hù)5．用藥指導(dǎo)6．定期門(mén)診隨訪，以防病情進(jìn)展7．告訴病人本病預(yù)后（七）健康教育1．疾病知識(shí)指導(dǎo)54小結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困難加咯血右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽(yáng)性、右心大）。發(fā)紺少尿伴消化，三水兩大及其他小結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。55左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。56急性心力衰竭Acuteheartfailure急性心力衰竭Acuteheartfailure57B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂發(fā)紺少尿伴消化，三水兩大及其他人將白墻看成黃墻的原因是（1）肺部濕啰音：排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑量或24h液體出入量、體重氨苯喋啶可有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏（1）水腫：下肢、全身、胸水、腹水③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其是低2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的處理；最常見(jiàn)的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可有心源性休克。2．立即吸氧：高流量（6～8L/min），酒精濕化。持續(xù)發(fā)作的快速性心律失常（HR﹥1801．增加心肌收縮力概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。30%～50%酒精濕化氧氣，6～8L/min。低熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)立即協(xié)助病人采取端坐位或倚靠坐位，兩腿下垂急性心力衰竭講授主要內(nèi)容概要病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

護(hù)理措施B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)急性心力衰竭講授主要內(nèi)容概要58概要

概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征最常見(jiàn)的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可有心源性休克。概要概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短59

一、病因與發(fā)病機(jī)制病因1．急性彌漫性心肌損害如廣泛的AMI、急性心肌炎等。2．急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加（1）急性心臟后負(fù)荷增加：突然動(dòng)脈壓顯著增高或高血壓危象，是急性左心衰最常見(jiàn)的病因。（2）急性心臟前負(fù)荷過(guò)重一、病因與發(fā)病機(jī)制603．嚴(yán)重心律失常持續(xù)發(fā)作的快速性心律失常（HR﹥180次/分）或重度的心動(dòng)過(guò)緩（HR﹤35次/分）尤其快速性心律失常常見(jiàn)。3．嚴(yán)重心律失常61心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)急性肺水腫

發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高大量漿液由毛細(xì)血管滲出62二、臨床表現(xiàn)1．癥狀突發(fā)極度呼吸困難，30～40次/分，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺(jué)；頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由口、鼻涌出，甚至咯血二、臨床表現(xiàn)1．癥狀63急性左心衰急性左心衰642．體征

①兩肺布滿濕啰音、哮鳴音②心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)；③皮膚濕冷；④血壓早期↑，后期常持續(xù)↓甚至休克，脈搏↑，可呈交替脈；⑤嚴(yán)重者意識(shí)障礙、休克或猝死。2．體征65三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線檢查

2．動(dòng)脈血?dú)夥治?．血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查66四、診斷要點(diǎn)突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。明確診斷四、診斷要點(diǎn)突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。端67五、治療要點(diǎn)（一）減少靜脈回流立即協(xié)助病人采取端坐位或倚靠坐位，兩腿下垂止血帶輪流結(jié)扎四肢靜脈放血放血量約為300～500ml/次五、治療要點(diǎn)（一）減少靜脈回流68咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困難加咯血根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓來(lái)確定給氧濃度和方法血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂咳嗽:較早出現(xiàn)，夜間多見(jiàn)A氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)?？焖僮⑸溥蝗?0～40mg。有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用快速注射呋塞米20～40mg。慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容↓左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。3．活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量降低有關(guān)。有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀PaO2仍﹤60mmHg時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣輔助呼②養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣（3）醛固酮拮抗劑A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)（二）吸氧治療的首要環(huán)節(jié)鼻導(dǎo)管給氧，病情較重可用呼吸機(jī)正壓給氧?？人钥忍蛋閱?，呼吸困難加咯血（二）吸氧69（三）給藥

1．鎮(zhèn)靜

首選嗎啡對(duì)老年、顱內(nèi)出血、神志不清、休克和已有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用杜冷丁50～100mg，肌肉注射。（三）給藥702．?dāng)U張血管

常用硝普鈉滴入藥時(shí)間不能超過(guò)24h。硝酸甘油、酚妥拉明血管擴(kuò)張劑可以單用，亦可與多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用，但應(yīng)注意防止低血壓。2．?dāng)U張血管713．強(qiáng)心、利尿

靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭或毒毛旋花子苷K稀釋后緩慢靜脈注射。使用強(qiáng)心劑前，應(yīng)先用快速利尿劑，如呋噻米。3．強(qiáng)心、利尿724．解除支氣管痙攣氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注入（＞5min）本藥可引起室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等，注意觀察。5．糖皮質(zhì)激素氫化可的松或地塞米松有助于肺水腫的控制。6．消除誘發(fā)因素、積極治療原發(fā)疾病若有快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。4．解除支氣管痙攣73六、護(hù)理診斷/問(wèn)題1．氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2．清理呼吸道無(wú)效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。3．心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。4．恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過(guò)度關(guān)注搶救有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：心源性休克。六、護(hù)理診斷/問(wèn)題74治療護(hù)理原則1．采用坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。2．立即吸氧：高流量（6～8L/min），酒精濕化。3．皮下注射嗎啡5～10mg，必要時(shí)每隔15min重復(fù)1次，共2～3次。慢性肺部疾病、低血壓或休克、晚期危重病人伴有抑制者及神志障礙禁用嗎啡。4．迅速建立2條靜脈通路：

快速注射呋塞米20～40mg。

硝普鈉或硝酸甘油，低血壓或休克時(shí)，可用硝普鈉和多巴胺聯(lián)合靜滴。

快速洋地黃制劑。6．其他治療

如氨茶堿靜注、四肢輪流結(jié)扎止血帶、積極治療原發(fā)心臟病，去除誘發(fā)因素。

St！治療護(hù)理原則1．采用坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。St！75急性心衰的搶救配合：端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡；血管擴(kuò)張氨茶堿，激素結(jié)扎還放血?？谠E3急性心衰的搶救配合：端坐位，腿下垂，口訣376七、護(hù)理措施（一）休息（二）心理護(hù)理

（三）病情觀察七、護(hù)理措施（一）休息77（四）配合治療1．吸氧

（1）立即吸氧：流量:初始2～3L/min，后增至6～8L/min濕化:30%～50%的酒精1)目的:降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，以改善肺泡通氣。2)注意：①遠(yuǎn)離火爐、油爐和電爐，禁止吸煙；②時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，宜間斷應(yīng)用。（四）配合治療78

（2）防止氧中毒（3）機(jī)械通氣輔助呼吸：PaO2仍﹤60mmHg時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣輔助呼吸，常采用PEEP。（4）注意保持呼吸道通暢和鼻導(dǎo)管的通暢（2）防止氧中毒792．用藥護(hù)理（1）嗎啡或哌替啶：觀察有無(wú)呼吸抑制、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速（2）利尿劑：防止或糾正低血鉀癥和低血容量觀察尿量的變化，嚴(yán)格記錄24h出入液量。（3）強(qiáng)心藥：稀釋后靜脈緩慢注入進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、脈搏和尿量等2．用藥護(hù)理80

（4）血管擴(kuò)張藥：嚴(yán)格控制輸液速度并監(jiān)測(cè)血壓以調(diào)整劑量。（5）氨茶堿：稀釋后緩慢靜脈