踝關(guān)節(jié)骨折(骨科)

踝關(guān)節(jié)骨折前言

踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要是由于間接暴力引起，常發(fā)生在體育鍛煉、劇烈勞動等情況。踝關(guān)節(jié)是下肢重要的負重關(guān)節(jié)之一，可以承受約為體重5倍的重量，在人們的日?；顒又衅浞€(wěn)定性和靈活性起著重要的作用，如果治療不當將會對日常生活產(chǎn)生嚴重的影響，因此踝關(guān)節(jié)骨折的復位要求也很高。2踝關(guān)節(jié)解剖踝關(guān)節(jié)由踝穴（脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝構(gòu)成）、距骨及其周圍的韌帶組成。3踝關(guān)節(jié)4踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶，有兩條，分別與脛腓骨下端的前方和后方將脛骨、腓骨緊緊地連接在一起，加深踝穴的前、后方，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨間膜下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶5踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶，又稱三角韌帶，是踝關(guān)節(jié)最堅強的韌帶。主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻，起自內(nèi)踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨后距腓韌帶前距腓韌帶腓跟韌帶三角韌帶6腓骨在踝關(guān)節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的附著點，Lambert認為腓骨承受體重的1/6。

外踝比內(nèi)踝長1cm，外踝向外移位2mm，距骨亦之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少51％,造成踝關(guān)節(jié)后期損傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均25度。外踝骨折必需做到解剖復位7踝關(guān)節(jié)的運動軸背伸跖屈：圍繞橫軸內(nèi)旋外旋：圍繞垂直軸旋前旋后：圍繞足矢狀軸內(nèi)翻——旋后外翻——旋前踝關(guān)節(jié)跖屈時，足底內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足趾尖朝向內(nèi)，稱之為旋后；踝關(guān)節(jié)背伸時，足底外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足趾尖朝向外，稱之為旋前。8踝關(guān)節(jié)在矢狀跖屈伸運動的運動軸不是水平的而是傾斜的，運動軸與脛骨干縱軸相交成68~88°（平均79°）。而且在踝關(guān)節(jié)屈伸運動的同時還存在距骨在水平方向的旋轉(zhuǎn)運動，踝關(guān)節(jié)跖屈時距骨有內(nèi)旋活動，而背伸時距骨有外旋活動。踝關(guān)節(jié)的運動與距下關(guān)節(jié)和足的運動是聯(lián)合發(fā)生的。9跖屈——內(nèi)旋（距骨）——旋后（足）背伸——外旋（距骨）——旋前（足）10為什么踝關(guān)節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷脛骨下關(guān)節(jié)面，內(nèi)、外踝和后踝共同組成關(guān)節(jié)窩(又稱踝穴)，容納距骨滑車，構(gòu)成屈戊關(guān)節(jié)。與內(nèi)、外踝的關(guān)節(jié)面相接。距骨體前寬后窄，當踝關(guān)節(jié)背屈時，其寬部進入踝穴，能防止踝關(guān)節(jié)向后脫位；當跖屈時，其窄部進入踝穴，則關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易向側(cè)方活動。11對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據(jù)

a:如果外踝為橫形骨折且位于脛腓關(guān)節(jié)面水平或低于此水平，下脛腓韌帶則保持完整

b:如果腓骨遠端骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方，一般下脛腓前韌帶有一定程度損傷

c:如果腓骨干骨折位于下脛腓聯(lián)合上方則伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或為韌帶斷裂或為骨附麗點的撕脫骨折，也可以二者并存。

d：小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)正位片，如其寬度在踝穴位大于3mm，應診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大可能是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超過3mm

1213踝關(guān)節(jié)骨折分型Danis-Weber分型Lange-Hansen分型14Danis-Weber分型A型：脛腓聯(lián)合韌帶下方損傷B型：經(jīng)脛腓聯(lián)合韌帶部損傷C型：脛腓聯(lián)合韌帶上損傷忽略內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的生物力學重要性，不能根據(jù)生物力學原則對骨折進行區(qū)別。

根據(jù)腓骨骨折的水平而分為A、B、C型。踝穴的穩(wěn)定性依次下降。15腓骨：踝關(guān)節(jié)水平以下的橫形撕脫性骨折或外踝韌帶斷裂；

內(nèi)踝：保持完整或骨折，骨折線位于水平間隙與與垂直間隙之間，有時內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面還有局限性壓縮骨折；

脛骨后緣：一般保持完整，偶可見后內(nèi)側(cè)骨折片，有時此骨折片與內(nèi)踝骨折相連。

下脛腓韌帶：保持完整。Danis-Weber分型A型16腓骨：骨折線自踝關(guān)節(jié)水平向后上方呈斜形，依外力不同，骨折線可以是單一的也可以是復合的；

內(nèi)踝：大小不同的撕脫骨折，或者是三角韌帶斷裂；

脛骨后緣：保持完整可后外側(cè)骨折片，對撕脫骨折片也可稱之為Volkmann三角；

下脛腓韌帶：骨間膜保持完整。下脛腓后韌帶完整或脛骨后緣撕脫骨折（Volkmann三角）。Danis-Weber分型B型17腓骨：腓骨干骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合以上任何部位；

內(nèi)踝：撕脫骨折或三角韌帶斷裂；

脛骨后緣：保持完整或撕脫骨折；

下脛腓韌帶：發(fā)生損傷！斷裂或自附著部撕脫。骨間膜的損傷可自踝關(guān)節(jié)向近端至少達到腓骨骨折的水平。Danis-Weber分型C型18Lange-Hansen分型旋后內(nèi)收型旋前外展型旋前外旋型旋后外旋型旋前外展19Lange-Hansen分型旋后-內(nèi)收型⒈腓骨在踝關(guān)節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側(cè)副韌帶撕裂；⒉內(nèi)踝垂直骨折。

20Lange-Hansen分型旋后-外旋型⒈前脛腓韌帶斷裂；⒉腓骨遠端螺旋斜形骨折；⒊后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折；⒋內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。21Dupuytren骨折脫位：腓骨高位骨折、脛骨下切跡部位撕脫骨折、三角韌帶斷裂，同時有下脛腓骨分離。⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶撕裂；⒉聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點撕脫骨折；⒊踝關(guān)節(jié)平面以上腓骨短、水平、斜形骨折。旋前-外展型Lange-Hansen分型旋前-外展22在Ⅲo骨折中，腓骨骨折位于上1/4并呈螺旋型，骨筋膜損傷可達腓骨骨折水平，稱Masionneuve骨折旋前-外旋型Lange-Hansen分型⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶斷裂；⒉前脛腓韌帶斷裂；⒊踝關(guān)節(jié)面以上腓骨短斜形骨折；⒋后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側(cè)撕脫骨折。23一般原則為：a.踝穴要求解剖對位；b.內(nèi)固定必須堅強，以便早期功能鍛煉c.須徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片；d.手術(shù)應盡早施行

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手術(shù)適應證

a.手法復位失敗者；b.內(nèi)翻骨折，內(nèi)踝骨折塊較大，波及脛骨下關(guān)節(jié)面1/2以上者；c.外翻外旋型內(nèi)踝撕脫骨折，尤其內(nèi)踝有軟組織嵌入；d.脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大骨折塊；e.后踝骨折手法復位失敗者；e.三踝骨折；f.陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，影響功能者。

25手術(shù)原則

對不同部位骨折采用的方法

a.內(nèi)踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“

8”字張力帶加壓固定。

b.外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。

c.后踝骨折波及脛骨下端關(guān)節(jié)面的1/4或1/3，手法復位較為困難且不穩(wěn)定，一般應開放復位，螺絲釘內(nèi)固定。

d.Dupuytren骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關(guān)節(jié)，并同時修補三角韌帶26踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-Weber分型27踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberA型斷裂的外側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)囊可作為一層縫合28踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberA型外踝撕脫性骨折以張力帶鋼絲固定，如果骨的質(zhì)量較好，對外踝骨折可用塑形良好的1/3環(huán)形鋼板固定。29踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberA型內(nèi)踝大的剪切骨折用1枚克氏針和1枚4mm的松質(zhì)螺釘固定。30踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberA型A型骨折合并后內(nèi)側(cè)骨片少見，常靠近內(nèi)踝骨折，可自后內(nèi)側(cè)以小松質(zhì)骨螺釘作復位后內(nèi)固定。31踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberB型腓骨短斜形骨折用3.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘固定，用1/3環(huán)形鋼板，相當于中和鋼板作輔助固定。32踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberB型腓骨骨折不同類型的不同固定方法。33踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberB型內(nèi)踝骨折的不同內(nèi)固定方法。34踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberB型脛骨后外側(cè)大的骨折片用4mm的松質(zhì)骨螺釘自前后方向固定。后外側(cè)Volkmann三角以拉力螺釘固定，從側(cè)面、后面和橫斷面觀察。35踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberB型36踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberB型37踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型用1/3環(huán)形鋼板固定腓骨干骨折，用小鉤檢查下脛腓前韌帶的損傷，內(nèi)踝小的骨折以2枚克氏針和張力帶作鋼絲作固定。38踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型腓骨干骨折以鋼板固定。下脛腓前韌帶損傷表現(xiàn)為自腓骨附麗部撕脫，則以小松質(zhì)骨螺釘或以穿過骨質(zhì)的鋼絲固定，縫合斷裂之三角韌帶，大的松質(zhì)骨螺釘固定前踝骨折，如此使踝穴恢復穩(wěn)定。39踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型腓骨干之腓骨頭下骨折常不發(fā)生短縮，不需切開復位。極為重要的是必須十分仔細地在踝關(guān)節(jié)正位像上檢查有無短縮。如果有則必須糾正。由于這類損傷幾乎均有骨間膜損傷．下脛腓前韌帶附麗部的固定對踝穴不能起到充分穩(wěn)定的作用．因而維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的定位螺釘是需要的。40踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型精確的腓骨解剖復位至脛骨的腓骨切跡內(nèi)可以保證踝穴正常。腓骨短縮移位可以導致踝穴增寬，距骨在踝穴內(nèi)外翻傾斜，即使輕度的復位不良也可能導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。41踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型42踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型43踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療Danis-WeberC型44外踝單純性外踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中臨床常見的類型Ramsy等的早期實驗發(fā)現(xiàn)，外踝少許移位即可造成脛距關(guān)節(jié)接觸面積顯著減少，從而使單位接觸面積所受負荷增加。而腓骨的內(nèi)側(cè)面與矢狀面有一個約10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易發(fā)生短縮上移，踝穴變窄，畸形愈合后，距骨外踝側(cè)壓力減輕，內(nèi)踝側(cè)壓力加大，距骨在踝穴中失去了穩(wěn)定性，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這是患者感覺疼痛及影響踝關(guān)節(jié)功能的主要原因之一。

45大于2cm的外踝移位必須手術(shù)以達到解剖復位。復位要求：a)恢復腓骨的正常長度避免上移；b)恢復腓骨干軸線與外踝軸線的10°～15°的夾角。46

對于無位移的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能鍛煉。47下脛腓聯(lián)合損傷48有學者認為，如果能保證內(nèi)外踝的牢固固定且三角韌帶結(jié)構(gòu)完整，則不必再固定下脛腓聯(lián)合。治療伴有外踝骨折的下脛腓聯(lián)合分離時可以有兩種方法。一種是只固定下脛腓聯(lián)合而不需特別固定腓骨，固定時在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，距關(guān)節(jié)水平2～3cm處穿入2枚螺釘，螺釘穿過三層皮質(zhì)，起到同時固定外踝和下脛腓聯(lián)合的作用；另一種是先以螺釘和中和接骨板固定腓骨，使其恢復原有的長度及達到解剖復位，再以1根貫穿四層皮質(zhì)的螺釘固定下脛腓聯(lián)合。于十周后將螺釘取出。49后踝50單純性的后踝骨折臨床上較少見，通常出現(xiàn)在雙踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同時受周圍韌帶和軟組織的牽拉，往往比較難以復位固定。一個廣為接受的觀點是，超過1/3脛距關(guān)節(jié)面積的后