醫(yī)療安全自查報(bào)告

土臺(tái)衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告為了貫徹落實(shí)“市衛(wèi)生局關(guān)于組織開展衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療安全檢查活動(dòng)的通知”中的具體要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，有效防范和化解醫(yī)療服務(wù)中的不穩(wěn)定因素，結(jié)合我院實(shí)際，我院醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全院醫(yī)療安全情況進(jìn)行了自查，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：一、存在的問題：.持執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)人員比例低，部分崗位呈現(xiàn)無證執(zhí)業(yè)情況。.醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，主要是大病歷、護(hù)理文書、部分登記本。.疾病治療、檢查知情同意告知義務(wù)履行執(zhí)行情況不詳細(xì)。.部分醫(yī)療崗位管理制度落實(shí)情況不到位，執(zhí)行力差。.部分工作崗位工作流程不詳細(xì)，工作執(zhí)行情況不到位。.上級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況差，且簽字不及時(shí)。.部分科室醫(yī)療技術(shù)水平不能滿足患者醫(yī)療需要，如：婦科產(chǎn)、外科。.部分崗位人員職數(shù)不足、技術(shù)水平不高，一旦休息存在空崗現(xiàn)象。.病房居住條件環(huán)境有待進(jìn)一步改善，病房擁擠。.急危重癥病人搶救組織不嚴(yán)密，缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。.住院病人“走讀”現(xiàn)象嚴(yán)重。二、整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。2、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，二線醫(yī)生把關(guān)制度。4、做好'早晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽?duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。5、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行，遇到疑難病例及時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診,不能明確診斷或不能確定治療方案者及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或請(qǐng)上級(jí)專家會(huì)診。7、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。8、所有手術(shù)病人必須由科主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)親自把關(guān)，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥。9、每月由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。10、全面制定了各崗位的工作制度及操作規(guī)程，用制度去管人，并不定時(shí)的進(jìn)行檢查。11、參照相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院實(shí)際制定了相關(guān)崗位的工作流程，進(jìn)一步規(guī)范了操作規(guī)程。12、做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。13、住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師。14、出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。15、門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。16、醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。17、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有創(chuàng)檢查和治療，必須由主治醫(yī)生和科主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。18、對(duì)于有創(chuàng)性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。19、進(jìn)行有創(chuàng)性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程,做好交接班工作。20、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變