臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷及其初步處理

Traumaaid創(chuàng)傷急救定義機(jī)械因素所致?lián)p傷(Injury)為創(chuàng)傷(Trauma)。損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。致傷因素機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷或螫傷。死與傷南寧頂棚坍塌1死4傷廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷中新網(wǎng)1月27日:2004年全國(guó)共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。印度踩踏事件300多人死亡印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬(wàn)人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生?；馂?zāi)2004年春節(jié)期間(1.21-28)，全國(guó)共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失4047.7萬(wàn)元。廣東增城7乘客睡夢(mèng)中身亡春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢(mèng)中身亡[焦點(diǎn)訪談]讓回家的路更平安奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難2005年3月7日湖北黃石大橋兩車(chē)相撞6死3傷2004年超載4554人死亡2004年酒后駕車(chē)4658人死亡公安部:2003年我國(guó)個(gè)人轎車(chē)新增146萬(wàn)余輛2004年全國(guó)道路交通事故情況全國(guó)道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受傷直接財(cái)產(chǎn)損失23.9億元2005年全國(guó)道路交通事故共450254起98738人死亡469911人受傷直接財(cái)產(chǎn)損失18.8億元

交通事故主要原因交通平安意識(shí)淡薄超速行駛酒后、無(wú)證駕駛疲勞駕駛客車(chē)超員違章裝載措施不當(dāng)機(jī)械故障鄧小平說(shuō)江西客車(chē)爆炸30人死亡一輛貨車(chē)和一輛客車(chē)追尾相撞爆炸(車(chē)上裝有炸藥)，兩輛車(chē)上司乘人員無(wú)人生返，車(chē)上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。任重而道遠(yuǎn)平安責(zé)任重于泰山實(shí)施道路交通平安法“撞了白撞〞原那么被否認(rèn)拖車(chē)不得向車(chē)主收取費(fèi)用司機(jī)肇事逃逸將終生禁止開(kāi)車(chē)加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)最大限度降低事故致死率、致殘率廣西南丹礦井透水事故死80人吞噬礦工的“鬼門(mén)關(guān)〞武警戰(zhàn)士巡邏把守雞西礦務(wù)局特大瓦斯爆炸我想，我肯定完了2002.6.20死115人安徽淮北“5.13〞蘆嶺礦難死86人重慶礦井天然氣井噴事故開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)天然氣“井噴〞事故，硫化氫中毒死243人。遼寧鐵嶺煙花爆炸死38人重慶氯氣泄漏爆炸15萬(wàn)群眾疏散2004年4月15日至16日，重慶江北區(qū)天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏和爆炸事故。9死3傷。坦克炮擊剩余貯氣罐

河南大平煤礦瓦斯爆炸

死148人重慶銅梁茶館爆炸死14傷29警方:夫妻糾紛引發(fā)人為爆炸

湖北沙河礦難死65人

陜西銅川煤礦特大瓦斯爆炸166人陜西銅川陳家山煤礦特大瓦斯爆炸。井下作業(yè)239名礦工，127人平安出井，166人被困井下。共同關(guān)注:走近銅川遇難礦工家屬2004年中國(guó)的警鐘2005/01/1716:42新華北京電:國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù):2004年，全國(guó)共發(fā)生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。

全國(guó)平均每天370多人死于事故370÷24＝15(每4分鐘1人死于事故)國(guó)外創(chuàng)傷急救18世紀(jì)拿破倫戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)代Larrey開(kāi)創(chuàng)了戰(zhàn)地救護(hù)國(guó)際紅十字組織享利·杜南(1828-1910)首創(chuàng)志愿?jìng)茸o(hù)組織，1863年2月9日成立傷兵救護(hù)國(guó)際委員會(huì)，1875年改為“紅十字國(guó)際委員會(huì)〞，其生日5月8日定為世界紅十字日。戰(zhàn)爭(zhēng)年代創(chuàng)傷救治的啟發(fā)創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個(gè)從現(xiàn)場(chǎng)急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過(guò)程需要先進(jìn)的運(yùn)輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊(duì)伍需要良好的醫(yī)療裝備國(guó)際創(chuàng)傷急救根本模式英美模式把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救法德模式把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場(chǎng)救治我國(guó)模式多樣性，缺乏循證依據(jù)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)理念的轉(zhuǎn)變里程碑:1966年美國(guó)科學(xué)院發(fā)表文章題為“意外傷害導(dǎo)致的傷亡，被現(xiàn)代社會(huì)無(wú)視的疾病〞理念:由“創(chuàng)傷意外事件〞轉(zhuǎn)變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病〞結(jié)果:促進(jìn)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷防治的根本要求嚴(yán)格執(zhí)行平安法規(guī)加強(qiáng)平安設(shè)施建設(shè)制定各種防范措施普及全民平安意識(shí)健全創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)創(chuàng)傷根底研究創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場(chǎng)急救傷員運(yùn)輸院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)創(chuàng)傷院前急救系統(tǒng)根本要求現(xiàn)代化通訊設(shè)備專業(yè)化院前急救隊(duì)伍現(xiàn)代化運(yùn)輸設(shè)備根本功能專業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)傷員初步救治傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷研究-撞車(chē)試驗(yàn)首位車(chē)禍模擬人出生

代替真人進(jìn)行撞車(chē)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要原那么是搶救生命。除去致傷因素防止繼續(xù)損傷。優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的院。創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救根本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重創(chuàng)傷者迅速確定需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)的危重傷者是否需要其他資源救助采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車(chē)剩余彈藥受員血液及分泌物其他難以確定因素創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment創(chuàng)傷院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵局部硬件必備創(chuàng)傷復(fù)蘇室、手術(shù)室、ICU、創(chuàng)傷?？撇》?、創(chuàng)傷康復(fù)病房及影像學(xué)等輔助科室一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍急診科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護(hù)士創(chuàng)傷專業(yè)人員根本要求:必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊(duì)合作。創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng)我國(guó)創(chuàng)傷急救的歷史ＮormanBethune(1890-1939)

我國(guó)創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀各地建立了創(chuàng)傷急救中心模式不標(biāo)準(zhǔn)、管理機(jī)制不健全缺乏法律保障裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量缺乏大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如急診內(nèi)科、急診外科，急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各專科會(huì)診創(chuàng)傷急救各自為政:911=120＋110＋119＋122＋999創(chuàng)傷評(píng)分TraumaScalingSystem能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。分為:院前評(píng)分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷評(píng)分(TS)CRAMS評(píng)分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)急救員判定法——EMT系統(tǒng)急救技術(shù)員(Emergencymedicaltechnician,EMT)EMT系統(tǒng)分為4級(jí)：

1.輕傷；

2.不威脅生命和肢體的急癥；

3.威脅生命和肢體的急癥；

4.需心肺復(fù)蘇(CPR)。創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；≥17分為極重傷。1346部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min無(wú)脈搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意識(shí)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0~3分輕傷死亡0手術(shù)2%；4~20分重傷死亡16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值呼吸正常費(fèi)力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正?；靵y或好動(dòng)無(wú)可理解語(yǔ)言035脈率(次/分)≥12051~119＜50305創(chuàng)傷記分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E)TS＜12分為重傷參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值A(chǔ).呼吸(次/分)10~2425~35＞35＜10043210D.毛細(xì)血管充盈＜2秒＞2秒0210運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢體屈曲刺痛肢體伸展不能運(yùn)動(dòng)654321Glasgow昏迷指數(shù)睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321B.呼吸幅度正常淺或困難10E.GCS總分14-1511~138~105~73-454321C.收縮壓(mmHg)9070~9050~70＜50043210語(yǔ)言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問(wèn)只能發(fā)音不能言語(yǔ)54321修訂創(chuàng)傷記分(revisionoftraumascore,RTS)毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場(chǎng)不易測(cè)定，僅保存3個(gè)變量，組成了RTS(見(jiàn)表)。編碼值GCS收縮壓mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~5CRAMS評(píng)分法＜7:重傷，＞7:輕傷參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓＞13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費(fèi)力、淺或＞35次／min)無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無(wú)壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210運(yùn)動(dòng)(Movement)正?；蚍拿顑H對(duì)疼痛有反應(yīng)固定體位或無(wú)反應(yīng)210語(yǔ)言(Speech)正常自動(dòng)講話胡言亂語(yǔ)或不恰當(dāng)語(yǔ)言無(wú)或不可理解210損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)1971年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)明損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為根底，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。單發(fā)傷適用。AIS-90診斷編碼AIS-90由診斷編碼和損傷評(píng)分兩局部組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX〞第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開(kāi)始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級(jí):1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評(píng)分工具。AIS-90的評(píng)分原那么分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無(wú)生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門(mén)破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無(wú)法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無(wú)傷不詳資料不詳無(wú)法評(píng)分者AIS9損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作，適用多發(fā)傷。ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見(jiàn)于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷到達(dá)AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來(lái)計(jì)算ISS值。ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)在美國(guó)占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷，前述的評(píng)分系統(tǒng)不適用于小兒。Tepas應(yīng)用6個(gè)變量創(chuàng)立了PTS(見(jiàn)表3)。取每一變量輕微或無(wú)損傷者計(jì)+2分，重大或危及生命的損傷計(jì)－1分，在兩者之間計(jì)+1分?？偡譃?12分~－6分，評(píng)分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+1－1體重(kg)≥2010~20＜10氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg≤9090~50＜50中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍或失去知覺(jué)昏迷開(kāi)放性傷口無(wú)小大或穿透性骨骼無(wú)閉合性骨折開(kāi)放或多發(fā)骨折TRISS系統(tǒng)TRISS結(jié)合了ISS的解剖學(xué)指標(biāo)和RTS的生理學(xué)指標(biāo)，繪出可預(yù)測(cè)50%生存率的等壓線S50(以RTS為縱軸、ISS為橫軸)。傷員可能生存率:PS=1/(1+e－β)式中:β=β0+β1(RTS)+β2(ISS)+β3(年齡)。RTS根據(jù)MTOS的系數(shù)算出，即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收縮壓)+0.2908(呼吸率)。算出ISS，并加上年齡因素，凡≥55歲列為1，＜55歲列為0。公式中β0、β1、β2、β3系數(shù)按表?yè)Q算。TRISS的缺乏之處:低估同一解剖區(qū)域的多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷。β0β1(RTS)β2(ISS)β3(年齡)鈍傷性－1.2470.9544－0.0768－1.9052穿透性－0.60291.143－0.1516－2.6676創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT)ASCOT進(jìn)一步改進(jìn)了TRISS,Champion等應(yīng)用解剖學(xué)指標(biāo),分為A(頭、腦和脊髓)、B(胸、前頸)、C(其余部位的重傷)、D(其余部位的輕傷)四個(gè)區(qū)域，僅將AIS＞3分者列入統(tǒng)計(jì)，取其平方和為ASCOT評(píng)分值。發(fā)現(xiàn)D區(qū)輕傷者不影響死亡率，故在計(jì)算公式中不予列入。ASCOT系統(tǒng)按以下公式計(jì)算可能生存率。PS=1/(1+e－K)式中:k=k0+k1(GCS)+k2(收縮壓)+k3(呼吸率)+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年齡)。年齡值按表計(jì)算。(詳細(xì)計(jì)算參閱JTrauma1990；30:540)ASCOT年齡換算值傷員的生存可能性年齡年齡范圍(歲)0

0~541

55~642

65~743

75~844

＞84組別鈍性傷穿透?jìng)鸄IS評(píng)分=6，RTS=00.00.0AIS評(píng)分=6，RTS＞022.922.2最大AIS評(píng)分＜6，RTS=01.42.6最大AIS評(píng)分=1~2，RTS＞099.899.9多發(fā)傷定義同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷病理生理改變DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合并癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評(píng)估血壓:觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識(shí)不清:搶救。全身傷情評(píng)估Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))多發(fā)傷的診斷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長(zhǎng)骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。五步檢診程序一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問(wèn)目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異常活動(dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開(kāi)刀手術(shù)。多發(fā)傷的急救現(xiàn)場(chǎng)急救:脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血解除氣胸所致呼吸困難處理傷口保存離斷肢體抗休克現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄傷情急診室救護(hù)抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡(jiǎn)單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克?？剐菘藥讉€(gè)問(wèn)題:認(rèn)識(shí)不清、補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、補(bǔ)鹼不宜過(guò)量。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理:原那么救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)支持。防感染。多發(fā)傷急救措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開(kāi)或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無(wú)進(jìn)行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。包扎:開(kāi)放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。復(fù)合傷的急救保持呼吸道通暢:去除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入?？刂苹顒?dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。開(kāi)放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。放射復(fù)合傷以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點(diǎn)是各傷相互加重整體損傷重、休克加重、感染加重造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救:現(xiàn)場(chǎng)救護(hù):抗感染、抗休克:早期抗輻射處理:創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?燒沖復(fù)合傷以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:體表傷易發(fā)現(xiàn)，重要的是判斷有無(wú)內(nèi)臟沖擊傷整體損傷加重(休克、感染率高)、心肺損傷腎功能損傷、造血功能損害、聽(tīng)器等沖擊傷急救:防治肺損傷:補(bǔ)液抗休克:抗感染:保護(hù)心、腦、肺、腎功能:沖擊傷沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚(yú)雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽(tīng)器、肺腦、胃腸和膀胱等損傷，體表無(wú)傷口。人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺反面、鞏固的戰(zhàn)車(chē)(坦克等)、鞏固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。聽(tīng)器沖擊傷超壓沖擊鼓膜、中耳鼓室與外耳道之間有明顯的壓力差，導(dǎo)致鼓膜破裂、鼓室積血、聽(tīng)骨鏈離斷等。內(nèi)耳也可能有滲血、出血、耳蝸結(jié)構(gòu)紊亂等。臨床表現(xiàn):有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等。耳聾多為傳導(dǎo)性，也可為混合性。外耳道可流出漿液或血性液體等。治療:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小鑷去除外耳道血液、污物，禁用藥液滴入或沖洗。清潔后以酒精棉球消毒，需要時(shí)以干紗條引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎癥治愈后作修復(fù)術(shù)。核武器復(fù)合傷

指原子彈、氫彈、中子彈或氫鈾的爆炸對(duì)人體的損傷。光輻射、沖擊波、早期核輻射、放射性核沾染。防護(hù)

構(gòu)筑工事借用大型坦克、艦艇等有屏蔽厚度和密閉性能。個(gè)人防護(hù):進(jìn)入工事。利用土丘、彈坑等進(jìn)行掩蔽。在開(kāi)闊地面，應(yīng)迅速足向爆心俯臥，盡量以衣物遮蓋頭面部，閉緊眼睛，暫時(shí)屏氣和用手指堵耳。穿戴防護(hù)衣和面具。迅速撤離殺傷區(qū)。防護(hù)放射性沾染化學(xué)復(fù)合傷以軍用毒劑為主，平時(shí)化學(xué)毒物排放或泄漏傷情判斷:毒物經(jīng)呼吸、消化道、皮膚粘膜進(jìn)入人體神經(jīng)毒劑，如沙林、梭曼、VX。糜爛性毒劑，如硫芥、路易氣。全身中毒劑，如氫氰酸、氯化氰。窒息性毒劑，如光氣、雙光氣。刺激性毒劑，如CS、苯氯乙酮、亞當(dāng)劑。失能性毒劑，如BZ?；瘜W(xué)復(fù)合傷急救

處理原那么:首先處理危及生命的創(chuàng)傷，再處理毒物中毒特效抗毒與綜合療法相結(jié)合局部處理與全身治療相結(jié)合急救防護(hù):毒劑偵檢、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脫去染毒衣服，大量清水或鹼性液沖洗、浸泡，脂溶性毒劑可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒沖洗10分鐘。口服毒物可催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。傷口染毒應(yīng)沖洗、早期清創(chuàng)，沖洗時(shí)防止洗液沾染周?chē)M織。抗毒療法、糾正重要器官功能、預(yù)防并發(fā)癥顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估:頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓生命體征紊亂(兩慢一高)傷情判斷GCS評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷。3-4分為特重傷Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反響、言語(yǔ)反響和睜眼反響分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)?，F(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過(guò)程或毒性反響。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反響一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。表GCS注:三組反響的總和為GCS評(píng)分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9~12分為中度，13~15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反響的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無(wú)目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語(yǔ)2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1正常4對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1急救密切監(jiān)護(hù)手術(shù)治療開(kāi)放傷力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過(guò)72小時(shí)，硬膜外可置管引流。閉合傷嚴(yán)重者力爭(zhēng)1小時(shí)內(nèi)開(kāi)顱血腫去除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。非手術(shù)處理頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè):對(duì)抗腦水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估:胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。急救:現(xiàn)場(chǎng)急救:保持呼吸道通暢、變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過(guò)伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開(kāi)胸去除血塊。急救連枷胸急救:迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞急救:靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測(cè)及對(duì)癥。腹部創(chuàng)傷特點(diǎn):多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評(píng)估:受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線、B超、CT、腹腔鏡。急救:術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、“四禁〞、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽(yáng)性。原那么是“先查出血，后探穿孔〞，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕〞。術(shù)后處理:半臥位；觀察TPRBP、出血情況、腸蠕動(dòng)；靜脈輸液；引流監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:外傷史局部表現(xiàn):一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長(zhǎng)度異常。輔助檢查:X線、CT傷情特點(diǎn):傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克、截癱、感染、血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎急救傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。觀察傷部血運(yùn)、感覺(jué)、肌力。現(xiàn)場(chǎng)急救:搶救生命:脫離現(xiàn)場(chǎng)、心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開(kāi)放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素TAT。妥善固定:臨時(shí)固定是急救重要措施。目的是止痛、防止加重?fù)p傷、便于運(yùn)輸。急救傷員的轉(zhuǎn)送:脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動(dòng)法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備:備血、抗生素、大出血者備止血帶清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護(hù)神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引?？股亍⒃缙诨顒?dòng)、2-3周后功能鍛煉。急救骨折復(fù)位:手法復(fù)位、切開(kāi)復(fù)位骨折固定:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運(yùn)石膏繃帶固定:未干石膏搬運(yùn)用手掌不用手指、用軟枕、通風(fēng)或電烤促干、抬高患肢觀察血運(yùn)、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針急救持續(xù)牽引:有牽引和復(fù)位的雙重作用。用于不穩(wěn)定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎功能鍛煉:講解意義、制定方案、指導(dǎo)方法創(chuàng)傷急救易犯的錯(cuò)誤多發(fā)傷心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握不夠。只集中注意胸外按壓而忽略:A氣道控制(airwaycontrol)；B呼吸支持(Breathingsupport)；C循環(huán)支持(circulationsupport)；D靜脈給藥及各種液體(durgsandfluids)；E心電監(jiān)測(cè)(electro-cardiography,ECG)；F除顫(fibrillationtreatment)等。病例女，40歲。汽車(chē)撞傷，傷后10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測(cè)不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。立即進(jìn)行胸外心臟按壓，氣管插管及機(jī)械呼吸，在1h的CPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時(shí)給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無(wú)效死亡。對(duì)休克早期認(rèn)識(shí)缺乏口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等。病例：男，54歲。汽車(chē)撞傷，傷后30min入院，神志清醒，血壓140/80mmHg。診斷骨盆骨折。左股骨骨折。因醫(yī)院無(wú)床，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療，30min后傷員煩燥不安，血壓下降到80/40mmHg，經(jīng)積極抗休克后，住院治療，痊愈出院。休克早期輸液量缺乏病例：女，26歲。汽車(chē)撞傷，傷后3h由外院轉(zhuǎn)來(lái)，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來(lái)診第一小時(shí)輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血

200ml，血壓70/40mmHg；第二小時(shí)僅輸液700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。對(duì)顱腦外傷掩蓋合并傷認(rèn)識(shí)缺乏病例：女40歲。汽車(chē)撞傷，傷后30min入院?；杳裕子?gt;左，血壓130/40mmHg。經(jīng)初步診斷為顱內(nèi)血腫、右側(cè)多發(fā)性肋骨折、骨盆骨折、右側(cè)肱骨骨折。急診科未作任何處理，即推放射科照像，經(jīng)搬動(dòng)取攝影體位，血壓突然下降到60/40mmHg，雖經(jīng)大量輸液輸血，血壓不見(jiàn)上升，最后死亡。對(duì)顱腦外傷復(fù)合胸腹傷認(rèn)識(shí)缺乏病例男，30歲。瓦斯爆炸傷，傷后3h來(lái)院，昏迷，血壓零，瞳孔左>右，顱腦外傷，左前臂畸形，腹腔穿刺(－)，X線診斷顱骨骨折，左肱骨骨折。抗休克后血壓恢復(fù)90/60mmHg。急診入院開(kāi)顱探查，術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，血壓降至零。經(jīng)胸腔穿刺及胸部X線檢查診斷左側(cè)氣血胸。作胸腔閉式引流余血1200ml，搶救無(wú)效死亡。外科醫(yī)生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對(duì)內(nèi)臟損傷的特殊性。肺是沖擊波致傷的靶器官，主要是肺出血、肺水腫，可引起氣血胸及呼吸困難。病例男，25歲。摩托車(chē)撞傷，傷后10min入院。血壓110/70mmHg?；杳裕子?gt;左。X線片見(jiàn)右顳骨頂部骨折。腹部檢查，除左側(cè)腹肌稍緊張外余無(wú)異常，從而除外了腹部外傷。遂急診行顱內(nèi)血腫去除術(shù)，術(shù)中輸血1000ml，但血壓不斷下降，最低達(dá)40/20mmhg，腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進(jìn)行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)脾破裂，行脾切除術(shù)，但因休克加重，術(shù)后2h死亡。

對(duì)顱腦外傷補(bǔ)液認(rèn)識(shí)缺乏病例男37歲。汽車(chē)撞傷，傷后2h入院。傷后昏迷1h，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對(duì)光反射好，巴彬斯基氏征(－)。腦外科留診觀察，半小時(shí)后血壓下降為70/?mmHg，腹腔抽不出不凝固血液。立即開(kāi)腹探查，為脾破裂，行脾切除術(shù)。為了糾正休克，入院第一天共輸液輸血9700ml，出量5000ml。第二天傷員主訴頭痛、惡心，血壓上升到170/90mmHg。由于醫(yī)生對(duì)此反響缺乏經(jīng)驗(yàn)，未加注意，又輸液4000ml，出量2900ml，第三天傷員由煩躁不安轉(zhuǎn)為昏迷，頸部強(qiáng)直，雙側(cè)巴彬斯基氏征陽(yáng)性，腰穿壓力31cmH2O。CT除外顱內(nèi)血腫，診斷為腦水腫；經(jīng)限制液體入量，每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好轉(zhuǎn)。對(duì)張力性氣胸危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)缺乏病例男，69歲。汽車(chē)撞傷，傷后20min來(lái)診。頭皮撕裂傷，神志清醒，胸痛、憋氣、極度呼吸困難，血壓160/100mmHg，診斷左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、顱骨骨折。傷員來(lái)急診科后未做任何處理，即送放射科照像，1h回急診科時(shí)，血壓下降到50/30mmHg，經(jīng)大量輸液后，血壓恢復(fù)到110/80mmHg；左側(cè)張力性氣胸未給予處理，再次去放射科照像，第二次返回急診科時(shí)血壓降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。對(duì)心包填塞認(rèn)識(shí)缺乏病例男，17歲。左側(cè)胸部刀刺傷3處，傷后3h來(lái)院。神志清醒，血壓90/70mmHg。輸液，胸穿及閉式引流全血1100ml，血壓降至零，加速輸血輸液，血壓又恢復(fù)70/50mmHg，45min胸腔引流管又出血1000ml。?？漆t(yī)生對(duì)緊急開(kāi)胸有顧慮，50min后呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。尸解:右心室前壁及左心室后壁有縱形刀傷兩處，左肺上、下葉有刀傷各一處。病案分析

男性病人，23歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清，表情冷淡，口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏112次/分，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，中心靜脈壓0.39kPa。毛細(xì)血管充盈緩慢。血?dú)夥治?pH7.30，HCO3-15mmol/L，BE-9mmol/L。問(wèn)⑴該病人可能發(fā)生了什么問(wèn)題？⑵該病人的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是什么？⑴發(fā)生問(wèn)題:擠壓傷，休克早期，血容量相對(duì)缺乏，代謝性酸中毒。⑵監(jiān)測(cè)的重點(diǎn):a.生命體征、意識(shí)、尿量，口渴；b.心電圖及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；c.血?dú)夥治觯籨.腎功能監(jiān)測(cè)；e.傷肢的處理。我勸一個(gè)草率結(jié)婚的朋友離婚。她平靜的告訴我，如果說(shuō)當(dāng)初魯莽結(jié)婚是個(gè)錯(cuò)誤。那么，現(xiàn)在草率離婚是一錯(cuò)再錯(cuò)。這位朋友后來(lái)還是離婚了，大家一致認(rèn)為她的行為很理性。

同樣的故事正在互聯(lián)網(wǎng)搜索巨頭谷歌身上發(fā)生，但是谷歌選擇了草率“離婚〞。

飲鴆止渴

由于急于抑制蘋(píng)果iphone翻天覆地的產(chǎn)業(yè)沖擊，谷歌采取急功近利的粗糙型開(kāi)放策略。飲鴆止渴的策略一時(shí)取得了成果。市場(chǎng)研究公司尼爾森最近公布的數(shù)據(jù)顯示，在通過(guò)VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大運(yùn)營(yíng)商經(jīng)銷(xiāo)后，谷歌Android在美國(guó)市場(chǎng)上的銷(xiāo)售量已經(jīng)超過(guò)iPhone。另一家市場(chǎng)研究公司iSuppli甚至認(rèn)為，全球范圍內(nèi)使用Android操作系統(tǒng)的數(shù)量將在2021年超過(guò)蘋(píng)果iPhone。

外表繁華的背后，是Android生態(tài)系統(tǒng)的一團(tuán)糟，谷歌正在為自己的粗放型開(kāi)放策略買(mǎi)單。

用戶對(duì)谷歌的態(tài)度從開(kāi)始的好奇、后來(lái)的猶豫，變成強(qiáng)烈的批評(píng)。“大多Android程序都是垃圾，亂七八糟的〞，一位發(fā)燒友迅速投奔了iphone的陣營(yíng)：“同樣的植物人大戰(zhàn)僵尸游戲，在谷歌和iphone上的體驗(yàn)簡(jiǎn)直沒(méi)法比〞

混亂，還是混亂。一切一切的亂象，折射出谷歌已經(jīng)失去對(duì)Android生態(tài)系統(tǒng)的控制。這一切的根源，我的判斷是開(kāi)放策略初期過(guò)于寬松，導(dǎo)致失去控制權(quán)?；靵y的生態(tài)系統(tǒng)表現(xiàn)在用戶上，就是應(yīng)用程序的混亂和粗燥。

一錯(cuò)再錯(cuò)

為此，谷歌開(kāi)始采取對(duì)策。最近，有國(guó)內(nèi)廠商稱新的Android3.0開(kāi)始關(guān)閉應(yīng)用程序的API(應(yīng)用程序編程接口)，統(tǒng)一Android界面。這意味著，谷歌將放棄其初始開(kāi)放策略，開(kāi)始封閉管理。

粗看之下，谷歌認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤。既然是過(guò)度開(kāi)放導(dǎo)致的錯(cuò)誤，那么收緊開(kāi)放尺度是很自然的邏輯，無(wú)懈可擊。但我認(rèn)為，谷歌倉(cāng)促收緊開(kāi)放策略仍然是個(gè)錯(cuò)誤。打個(gè)比喻。如果過(guò)度開(kāi)放的政策是草率結(jié)婚，那么草率的封閉就是草率離婚。這么判斷的原因很簡(jiǎn)單，谷歌把Android開(kāi)放出去的那一天，Android已經(jīng)不屬于谷歌。谷歌沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，還以為Android只是自己的。

合作伙伴對(duì)谷歌封閉政策的反響加強(qiáng)了我的判斷結(jié)論。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)報(bào)道，國(guó)內(nèi)第一家生產(chǎn)基于Android平臺(tái)的設(shè)計(jì)公司創(chuàng)楊通信，近日已經(jīng)被迫出售。創(chuàng)楊通信負(fù)責(zé)人給出的出售理由是，“因?yàn)椴辉敢飧十?dāng)炮灰而選擇放棄。〞

按照目前Android3.0將統(tǒng)一界面的想法，未來(lái)的市場(chǎng)將出現(xiàn)毫無(wú)差異化的產(chǎn)品。這對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，幾乎意味著不可防止的價(jià)格戰(zhàn)。利潤(rùn)空間的微薄，導(dǎo)致合作伙伴生存環(huán)境惡劣。于是大量退出幾乎是一種必然。

除了為合作伙伴找到新的利益空間，谷歌還將面臨開(kāi)放陣營(yíng)精神層面的聲討，這對(duì)谷歌的挑戰(zhàn)會(huì)更大。如果說(shuō)谷歌為了自己競(jìng)爭(zhēng)的私利利用了開(kāi)放，贏得了名聲。那么，谷歌不能一腳把開(kāi)放踢開(kāi)，他現(xiàn)在還需要為這種名聲買(mǎi)單。

如果只顧自己收網(wǎng)，谷歌會(huì)被面臨鋪天蓋地的道德譴責(zé)。谷歌，希望你準(zhǔn)備好了，三思而行。

木桶效應(yīng)就是指一個(gè)水桶無(wú)論有多高，它盛水的高度取決于其中最低的那塊木板。這在選購(gòu)的時(shí)候也同樣適用。尤其是很多用戶在購(gòu)置的時(shí)候，都會(huì)專注于某一個(gè)參數(shù)，比方要求處理器主頻要高達(dá)1GHz，但一部的整機(jī)表現(xiàn)是由多個(gè)因素組成，所以在購(gòu)置的時(shí)候一定要從整體的角度上來(lái)看一部手機(jī)的性除了處理器主頻以外，其實(shí)還有很多影響整機(jī)表現(xiàn)的元素，比方運(yùn)行內(nèi)存(RAM)、機(jī)身內(nèi)存(ROM)、操作系統(tǒng)、廠商對(duì)系統(tǒng)的優(yōu)化都會(huì)有所影響。不過(guò)在很多用戶眼中，這幾項(xiàng)卻遠(yuǎn)沒(méi)有處理器主頻重要。而如果忽略這幾項(xiàng)的話，可能買(mǎi)到一個(gè)主頻很高，但整機(jī)性能卻仍然不令人滿意的機(jī)型。

用戶在----財(cái)務(wù)部員工老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好似自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級(jí)牛！100％牛！我活這么大了還真沒(méi)看到過(guò)不牛的財(cái)務(wù)，這幫人其實(shí)在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關(guān)系最差的一群人，當(dāng)然，據(jù)我觀察，也是離婚率最高的一類人。最有城府最有心計(jì)的人----人力資源部員工每天的工作就是算計(jì)如何搞出用最小代價(jià)換取最大回報(bào)的提議來(lái)討好老板，看誰(shuí)不順眼就想方設(shè)法算計(jì)如何在考核、薪酬獎(jiǎng)金分配方面給他穿小鞋的鳥(niǎo)人。：智商最高情商最差的人----研發(fā)部員工技術(shù)過(guò)硬，為人木衲。上臺(tái)發(fā)言三分鐘搞不出一句話來(lái)，向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作結(jié)結(jié)巴巴沒(méi)更多精品文檔請(qǐng)?jiān)L問(wèn)我的個(gè)人主頁(yè)://docin/611696569

謝，再見(jiàn)！個(gè)半小時(shí)理不出個(gè)頭緒來(lái)。企業(yè)中最好管理的一群偽知識(shí)分子，可以被任意剝削，根本上不會(huì)對(duì)抗，或者從來(lái)就沒(méi)有過(guò)對(duì)抗的意識(shí)最吊兒郎當(dāng)和無(wú)恥的人----銷(xiāo)售部員工

老板們財(cái)富的來(lái)源，老板們最想討好的一群人，這群人其實(shí)也是最無(wú)恥公司內(nèi)口碑最差卻又人際關(guān)系最和諧的一群人。天天吊兒郎當(dāng)?shù)膩?lái)公司報(bào)個(gè)到，調(diào)戲一下前臺(tái)，和狐朋狗友打打，10點(diǎn)不到就開(kāi)始琢磨找借口出門(mén)拜見(jiàn)客戶，其實(shí)下午就是上所述，大家在選購(gòu)的時(shí)候一定要綜合考慮一款的硬件規(guī)格。除此之外，也不要把硬件看的太過(guò)重要，就比方蘋(píng)果iPhone3GS在硬件配置上并不出眾，但卻在操控手感以及軟件資源上目前難有機(jī)型企及。更高分辨率能獲得更為逼真細(xì)膩的顯示效果，所以對(duì)于屏幕的分辨率絕大多數(shù)人都會(huì)偏向于分辨率更高的機(jī)型。但對(duì)于筆者所說(shuō)的高分辨率未必是好事會(huì)有所疑心。其實(shí)這里說(shuō)的高分辨率“不好〞更多是指采用非主流的高分辨率機(jī)型。在此前，就有幾款“悲情〞機(jī)型在分辨率上吃了不小的虧。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款頗具代表意義的機(jī)型，Diamond上市的市場(chǎng)還處于QVGA時(shí)代、只有少數(shù)旗艦機(jī)皇采用WVGA這樣級(jí)別的屏幕，由于HTCDiamond卻采用了VGA這一過(guò)渡型的分辨率，而也正是因?yàn)檫@一點(diǎn)，Diamond很多軟件都未有支持或無(wú)法完美運(yùn)行，可謂是一個(gè)不小的遺憾。除此之外，曾經(jīng)非常經(jīng)典的

附贈(zèng)人生心語(yǔ)人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢(qián)省下來(lái)，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因?yàn)槟昙o(jì)大，身體差，行動(dòng)不方便，哪里也去不成。錢(qián)存下來(lái)等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長(zhǎng)大了，要出國(guó)留學(xué)，要?jiǎng)?chuàng)業(yè)做生意，要花錢(qián)娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)

當(dāng)自己有足夠的能力善待自己時(shí)，就立刻去做，老年人有時(shí)候是無(wú)法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀(jì)和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學(xué)以后就要自立更生，要留學(xué)，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想方法，自己要留多一點(diǎn)錢(qián)，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學(xué)長(zhǎng)去年喪妻。這突如其來(lái)的事故，實(shí)在叫人難以接受，但是死亡的到來(lái)不總是如此。學(xué)長(zhǎng)說(shuō)他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺(jué)得太浪費(fèi)，總推說(shuō)等到下次再買(mǎi)，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到......、等到.....，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學(xué)畢業(yè)以后，我就會(huì)如何如何」我們對(duì)自己說(shuō)「等到我買(mǎi)房子以后！」「等我最小的孩子結(jié)婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當(dāng)下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢(qián)，去購(gòu)置后世的安逸在臺(tái)灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無(wú)非也是為了等到死后，能圖個(gè)保障，不必再受苦。許多人認(rèn)為必須等到某時(shí)或某事完成之后再采取行動(dòng)。明天我就開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，明天我就會(huì)對(duì)他好一點(diǎn)，下星期我們就找時(shí)間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動(dòng)，環(huán)境總是不可預(yù)知，現(xiàn)實(shí)生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個(gè)醫(yī)生，我所見(jiàn)過(guò)的死人，比一般人要來(lái)得多。這些人早上醒來(lái)時(shí)，原本預(yù)期過(guò)的是另一個(gè)平凡無(wú)奇的日子，沒(méi)想到一個(gè)意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進(jìn)一片黑暗之中。那么我們要如何面對(duì)生命呢？我們毋需等到生活完美無(wú)瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開(kāi)始做起。

一個(gè)人永遠(yuǎn)也無(wú)法預(yù)料未來(lái)，所以不要延緩想過(guò)的生活，不要吝于表達(dá)心中的話，

因?yàn)樯辉谝凰查g。人生太短，聰明太晚(5)

記??！給活人送一朵鮮花，強(qiáng)過(guò)給死人送貴重的花圈，每個(gè)人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時(shí)，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒(méi)有做，有許多話來(lái)不及說(shuō)，這實(shí)在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時(shí)已晚」的空余恨。逝者不可追，來(lái)者猶未卜，最珍貴、最需要實(shí)時(shí)掌握的「當(dāng)下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯(cuò)失。人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩(shī)這樣寫(xiě)：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長(zhǎng)暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來(lái)不及用心之前

已成舊人。

遺憾的事一再發(fā)生，但過(guò)后再追悔「早知道如何如何」是沒(méi)有用的，「那時(shí)候」已經(jīng)過(guò)去，你追念的人也已走過(guò)了你。人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說(shuō)：「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠裼X(jué)察，生命都一直在前進(jìn)。人生并未售來(lái)回票，失去的便永遠(yuǎn)不再得到。將希望寄予「等到方便的時(shí)間才享受」人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過(guò)去了」。生命中大局部的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，

善待你周?chē)拿恳粋€(gè)人，別把時(shí)間浪費(fèi)在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費(fèi)的─但是，卻要付出生命的代價(jià)。-勸大家一句話：把握當(dāng)下，莫等待。成功人生的十堂課

人生成功第1課

做一個(gè)終生學(xué)習(xí)的人，離開(kāi)學(xué)校并不意味著學(xué)習(xí)就結(jié)束了。

學(xué)習(xí)可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。

我們從未停止學(xué)習(xí)，總會(huì)有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。

學(xué)習(xí)新的技能可能讓人感到有一點(diǎn)恐懼，但每當(dāng)我們?cè)趥€(gè)人學(xué)習(xí)上停滯不前時(shí)，我們都需要去學(xué)習(xí)新的東西。

積極地尋求支援和建議，突破停滯期。

【大學(xué)課件】出品

版權(quán)歸原作者所有!參加一些培訓(xùn)，進(jìn)修，夜校－任何新的興趣都將會(huì)有助于開(kāi)展你的優(yōu)勢(shì)。

多看，多聽(tīng)，讓你的頭腦保持活潑?；畹嚼?，學(xué)到老。人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時(shí)間去煩惱自己是否快樂(lè)。所以不要費(fèi)事去想它！摩拳擦掌干起來(lái)吧。你將熱血沸騰，你會(huì)頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。

行動(dòng)起來(lái)，忙碌起來(lái)。這是世界上最廉價(jià)的一種藥，也是最好的一種。

人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

逆境是一所最好的學(xué)校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊(yùn)育著成功的萌芽，都教會(huì)我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會(huì)逃避現(xiàn)實(shí)，也不會(huì)拒絕從以往的錯(cuò)誤中獲取經(jīng)驗(yàn)，我不再因此而促成自己的失敗。因?yàn)槲抑溃瑢氂癫唤?jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒(méi)有，我也不能完善自我。

現(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時(shí)刻，也正是生命中最多項(xiàng)選擇擇與時(shí)機(jī)的時(shí)刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時(shí)是抬起頭還是低下頭。無(wú)論何時(shí)，當(dāng)我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過(guò)去之后，我都要想方設(shè)法將苦難變成好事。偉大的機(jī)遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來(lái)滿園芬芳！我將一直在困境中尋找成功的希望。人生成功第4課

沒(méi)有人可以使你感到自卑

我選擇自我感覺(jué)良好，這樣我能更加開(kāi)放地學(xué)習(xí)。如果人們給我負(fù)面的回應(yīng)或是批評(píng)我做的事情，我不會(huì)認(rèn)為他們所說(shuō)的就說(shuō)明我是一個(gè)“差勁的〞人。我堅(jiān)信自尊由我掌控，這讓我毫無(wú)戒心地去聽(tīng)取別人的反響，想看看是否有我可以學(xué)習(xí)的東西。

我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會(huì)選擇后者嗎？

人生成功第5課

緊緊抓住夢(mèng)想

我們每個(gè)人都有夢(mèng)想。我們每個(gè)人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動(dòng)他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。

在一生中，我們都曾經(jīng)對(duì)自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對(duì)我們大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實(shí)現(xiàn)它們。對(duì)太多人來(lái)說(shuō)，夢(mèng)想已經(jīng)遠(yuǎn)離，隨之遠(yuǎn)離的還有塑造我們命運(yùn)的意愿。很多人已經(jīng)推動(dòng)了堅(jiān)決的信念，而正是堅(jiān)決的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢(shì)。

我們所要做的就是重拴夢(mèng)想，并實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想，讓我們每個(gè)人都記住，并去運(yùn)用深藏在自己身上的無(wú)限潛能。

人生成功第6課

毅力無(wú)法替代

世界上沒(méi)有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無(wú)所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無(wú)為的天才盡人皆知;教育不可以，受過(guò)良好教育的沒(méi)落者更是隨處可見(jiàn)。只要有毅力和決心，就是無(wú)所不能的。

毅力并不總是意味著永遠(yuǎn)堅(jiān)持做同一件事。它意味著無(wú)論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來(lái)的滿足和回報(bào)。它意味著開(kāi)心地工作，渴望更多的知識(shí)和進(jìn)步。它意味著多打幾個(gè)，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗(yàn)和過(guò)失的成功。人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會(huì)停下來(lái)欣賞自然的美。

問(wèn)問(wèn)自己，你有多少次傾聽(tīng)過(guò)鳥(niǎo)兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時(shí)候？

時(shí)光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們?cè)诩庇谥\生的過(guò)程中，往往無(wú)視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽(tīng)見(jiàn)人們?yōu)檫@為那說(shuō)“我忙死了。〞多可惜啊！有一天，當(dāng)他們真的找到時(shí)間能夠駐足片刻聞花香時(shí)，可能已經(jīng)太遲了。人生成功第8課

參加到微笑者和贊美者的行列來(lái)

當(dāng)你對(duì)別人，別人也會(huì)對(duì)你報(bào)以，你自然會(huì)感覺(jué)很棒。即使他有對(duì)你報(bào)以，你也會(huì)感覺(jué)很棒，因?yàn)槟阏J(rèn)識(shí)到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當(dāng)你對(duì)那個(gè)人微笑，你立刻變得更加富有。

贊美也是這個(gè)道理。當(dāng)你真誠(chéng)地毛病抑或恭維一個(gè)人時(shí)，他將立刻受益，更喜歡自己。當(dāng)你讓別人感覺(jué)更好時(shí)，你自己也會(huì)感覺(jué)更好。

人生成功第9課讓自己快樂(lè)。

調(diào)查說(shuō)明，我們當(dāng)中70%的人在生活中時(shí)間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。

如今我們有這么多的機(jī)遇，為什么我們還這么不快樂(lè)呢？

人們嘗試各種東西：金錢(qián)，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣?xùn)|西－快樂(lè)。

快樂(lè)是人的一種自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂(lè)，讓自己感受快樂(lè)。

要宣稱：我應(yīng)當(dāng)?shù)玫娇鞓?lè)。說(shuō)出來(lái)，唱出來(lái)，喊出來(lái)。

優(yōu)先考慮快樂(lè)，讓快樂(lè)成為你最重要的事情。

對(duì)你所擁有的一切抱以感謝之情吧。人生成功第10課我擁有無(wú)與倫比的想象力

現(xiàn)在我將通過(guò)這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場(chǎng)合無(wú)所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。

現(xiàn)在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒(méi)有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個(gè)技巧，我將從中受益。最大的回報(bào)將是成功和愈加快樂(lè)。你會(huì)管理時(shí)間嗎?

如何讓自己一天的時(shí)間不止24小時(shí)呢?這里有一些總結(jié):你會(huì)管理時(shí)間嗎?

〔1〕1.對(duì)目標(biāo)、任務(wù)、會(huì)議等事件分別按優(yōu)先級(jí)進(jìn)行排序；2.從優(yōu)先級(jí)最高的事物著手；3.和拖延做斗爭(zhēng)，如果事情重要，從現(xiàn)在開(kāi)始做；4.把大的、艱難的任務(wù)細(xì)分為小的、容易的局部；5.為自己創(chuàng)造一小時(shí)的寧?kù)o，哪怕這需要很強(qiáng)的意志力，或者有時(shí)不起作用；你會(huì)管理時(shí)間嗎?

〔2〕6.找到一個(gè)隱蔽的地方，如圖書(shū)館或空閑的辦公室；7.當(dāng)你有重要的事情要處理時(shí)，學(xué)會(huì)對(duì)別人說(shuō)“不〞；8.學(xué)會(huì)委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務(wù)：它們不值得花費(fèi)過(guò)多時(shí)間?？s短低價(jià)值的事件。拋開(kāi)沒(méi)有價(jià)值的信件和文書(shū)工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級(jí)很低的任務(wù)；你會(huì)管理時(shí)間嗎?

〔3〕11.防止完美主義。記住80/20定律；12.防止做出過(guò)多許諾。對(duì)你在有限時(shí)間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實(shí)態(tài)度；13.不要把時(shí)間表排得滿滿的，為自己留下一定機(jī)動(dòng)時(shí)間應(yīng)付突發(fā)事件；14.設(shè)置時(shí)間限制。例如，做某些決定時(shí)，不應(yīng)超過(guò)3分鐘；15.聚精會(huì)神地做手頭的事情；你會(huì)管理時(shí)間嗎?

〔4〕16.處理重要事情時(shí)，使用大塊的時(shí)間；17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會(huì)使它們變?nèi)菀祝?8.文書(shū)工作爭(zhēng)取只處理一次；19.在行動(dòng)以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的

成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔1〕

1：找方法，不找借口。2：遇到挫折時(shí)，對(duì)自己說(shuō)“太棒了〞。3：不說(shuō)消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。4：隨時(shí)用零碎時(shí)間做零碎的事。5：寫(xiě)下來(lái)，不要太依靠腦袋記憶。6：隨時(shí)記錄靈感。7：守時(shí)8：把重要的觀念方法寫(xiě)下來(lái)，并隨時(shí)提醒自己。9：走路時(shí)，比平時(shí)快30%，肢體語(yǔ)言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天堅(jiān)持一次運(yùn)動(dòng)。12：開(kāi)會(huì)坐在前排。13：微笑。14：說(shuō)話時(shí)，聲音有力。15：說(shuō)話之前，先考慮對(duì)方的感受16：每天有意識(shí)或真誠(chéng)地贊美別人3次17:不要用訓(xùn)斥指責(zé)的口吻跟別人說(shuō)話.18:每天做一件分外事.19:節(jié)儉.20:恪守誠(chéng)信,說(shuō)到做到.成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔2〕“好的習(xí)慣讓人立于不敗之地，壞的習(xí)慣那么讓人從成功的寶座上跌下來(lái)〞。拿破侖希爾認(rèn)為，

如侵權(quán)，請(qǐng)告知，吾即刪！

聯(lián)系QQ：910670854保羅·蓋蒂的這句話很有道理。有一段時(shí)期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國(guó)度假的途中，在一個(gè)小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開(kāi)了好幾個(gè)鐘頭的車(chē)之后，蓋蒂實(shí)在是累極了。吃過(guò)晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時(shí)分蓋蒂突然醒了過(guò)來(lái)，他很想抽支煙，于是他就翻開(kāi)了燈，很自然的伸手去摸他一般都會(huì)放在床頭的煙，但是沒(méi)有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒(méi)有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個(gè)時(shí)候旅館的酒吧和餐廳早就關(guān)門(mén)了。他想，這個(gè)時(shí)候把不耐煩的門(mén)房叫過(guò)來(lái)，實(shí)在是不可能?，F(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車(chē)站去，但是那還在6條街之外呢。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔3〕看來(lái)情形并不樂(lè)觀，外面還下著雨。他的汽車(chē)也停在離旅館還有一段距離的車(chē)房里。而且，在他住店的時(shí)候，別人也提醒過(guò)他了。車(chē)房的門(mén)是午夜關(guān)，第二天早上6點(diǎn)才開(kāi)門(mén)，現(xiàn)在能叫到出租車(chē)的機(jī)率也相當(dāng)于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準(zhǔn)備出去。正在他伸手拿雨衣的時(shí)候，他突然笑了起來(lái)，笑自己傻。他突然覺(jué)得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個(gè)所謂的知識(shí)分子，一個(gè)商人，一個(gè)認(rèn)為自己有足夠的智慧可以對(duì)別人下命令的人，居然在三更半夜要離開(kāi)舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買(mǎi)香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個(gè)壞習(xí)慣，那就是為了一個(gè)不好的習(xí)慣，他可以放棄極大的舒適?？磥?lái)，這個(gè)習(xí)慣對(duì)他并沒(méi)有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過(guò)來(lái)，很快他就做出了決定。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔4〕他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個(gè)煙盒團(tuán)起來(lái)扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺(jué)，很滿足地關(guān)上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進(jìn)入了一個(gè)從來(lái)沒(méi)有過(guò)的深沉的睡眠。自從那個(gè)晚上之后，他再也沒(méi)抽過(guò)一根煙，也再?zèng)]有想過(guò)要抽煙。蓋蒂說(shuō)，他并不是想用這件事來(lái)指責(zé)那些有抽煙習(xí)慣的人。但是他經(jīng)?；貞浤翘焱砩系那樾?，他只是為了表示，按照他當(dāng)時(shí)的情況，他差點(diǎn)被一種惡習(xí)俘虜。經(jīng)常做一件事就會(huì)形成習(xí)慣，而習(xí)慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習(xí)慣，那肯定他也有能力改掉這種習(xí)慣。還有些人說(shuō)，奇怪的是，養(yǎng)成好習(xí)慣很難，但是一個(gè)壞習(xí)慣卻在不知不覺(jué)中就已經(jīng)形成了。但是，事實(shí)并非如此，這還要看一個(gè)人的毅力。不管怎么說(shuō)，習(xí)慣終歸是習(xí)慣，并沒(méi)有合理的理論說(shuō)壞習(xí)慣要比好習(xí)慣更容易養(yǎng)成。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔5〕動(dòng)作敏捷或緩慢只是個(gè)時(shí)間的問(wèn)題，一個(gè)人要么習(xí)慣了準(zhǔn)時(shí)，要么他就會(huì)習(xí)慣遲到。一個(gè)準(zhǔn)時(shí)的人，總會(huì)體會(huì)到這種習(xí)慣給他帶來(lái)的好處，無(wú)論是約會(huì)，會(huì)議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請(qǐng)你吃飯，你遲到了，那就會(huì)給主人和其他的客人造成不便。你可能會(huì)因此而變得很不受歡送，以后人家都不會(huì)再請(qǐng)你吃飯了。拿破侖希爾認(rèn)為，對(duì)商人來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)時(shí)是一項(xiàng)特別珍貴的資產(chǎn)。俗話說(shuō)得好，“時(shí)間就是金錢(qián)〞，這句話永遠(yuǎn)是正確的，現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代里，這個(gè)原那么比以前更加重要?，F(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭(zhēng)。主管和高級(jí)職員的每日安排都是滿滿的，因?yàn)樗麄兛蓻](méi)有多余的時(shí)間可以浪費(fèi)，就像生產(chǎn)線不能耽誤一樣。守信對(duì)生意人來(lái)說(shuō)，是個(gè)難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準(zhǔn)時(shí)接受定單，準(zhǔn)時(shí)回復(fù)并交貨，提供效勞，準(zhǔn)時(shí)付款，準(zhǔn)時(shí)還債。如果等時(shí)間已過(guò)去了，訂貨還沒(méi)到，那顧客下次可能就不找你了。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔6〕節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習(xí)慣，對(duì)天生節(jié)儉的人來(lái)說(shuō)，這個(gè)習(xí)慣給他帶來(lái)的成功的時(shí)機(jī)要比別人多。而習(xí)慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時(shí)就要注意節(jié)減開(kāi)支和本錢(qián)。受用一生的教誨：職場(chǎng)10只魔戒N(xiāo)條箴言

第１只魔戒第一條箴言：習(xí)慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會(huì)變得牢不可破。第二條箴言：人類所有優(yōu)點(diǎn)都要變成習(xí)慣才有價(jià)值，即使"愛(ài)"這樣一個(gè)永恒的主題，你也必須通過(guò)不斷的修煉，變成你的習(xí)慣，才真正會(huì)化為你的行動(dòng)。第三條箴言：很多好的觀念、原那么，我們"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習(xí)慣。第四條箴言：科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)習(xí)慣的養(yǎng)成需要２１天的時(shí)間，這２１天是個(gè)平均數(shù)，但習(xí)慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言：任何一個(gè)習(xí)慣的培養(yǎng)都不會(huì)是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進(jìn)、由淺入深、由近及遠(yuǎn)、由漸變到突變的原那么。第２只魔戒第一條箴言：人生來(lái)是簡(jiǎn)單的，和文明打交道之后變得復(fù)雜了，陷入了某種復(fù)雜的旋渦中無(wú)法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡(jiǎn)單、自由。

第二條箴言：不經(jīng)過(guò)復(fù)雜的簡(jiǎn)單是一種蒼白，我曾經(jīng)很人為地把金錢(qián)放在一邊它卻不安分，但今天當(dāng)我駕馭了金錢(qián)，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言：要鍛煉一個(gè)人的財(cái)商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實(shí)要學(xué)會(huì)放棄，同時(shí)也要學(xué)會(huì)克服，要學(xué)會(huì)走出很多障礙和陰影。第四條箴言：財(cái)商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財(cái)務(wù)問(wèn)題的初衷是減少人們?cè)诮疱X(qián)上的虛榮心和攀比風(fēng)。第五條箴言：財(cái)商教育要解決人類面對(duì)金錢(qián)的兩大問(wèn)題：恐懼與貪婪。而為了生活穩(wěn)定這個(gè)假象，人們常常淪為金錢(qián)的奴隸。第六條箴言：對(duì)于金錢(qián)，不是說(shuō)你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因?yàn)樗从车氖悄阕约海詫?duì)它要多一分寬容。第３只魔戒第一條箴言：成功的實(shí)質(zhì)就是獲得自由度，就是當(dāng)你想當(dāng)?shù)娜?，做你想做的事，去你想去的地方，說(shuō)你想說(shuō)的話。第二條箴言：世上沒(méi)有懶惰的人，只有沒(méi)有目標(biāo)的人。世界上最貧窮的人就是沒(méi)有目標(biāo)的人，因?yàn)檫B"夢(mèng)想"都沒(méi)有，還會(huì)擁有什么？第三條箴言：只有明確而具體的目標(biāo)才可衡量，而只有可衡量的目標(biāo)才可能到達(dá)。第四條箴言：付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動(dòng)起來(lái)，用行動(dòng)表現(xiàn)你的"富有"。第五條箴言：心態(tài)、目標(biāo)、時(shí)間管理三者的集中點(diǎn)就是在行動(dòng)上，三者的表現(xiàn)特征也是"行動(dòng)"。它們共同形成"知行合一"的統(tǒng)一體。第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個(gè)又一個(gè)圈子并不斷爭(zhēng)取成認(rèn)的過(guò)程。第二條箴言：在西方社會(huì)，特別是在北美，只有那些樹(shù)立自我推銷(xiāo)和成功意識(shí)的人，才有可能贏得時(shí)機(jī)與成功。第三條箴言：國(guó)際化人才不是一個(gè)地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國(guó)際化人才取決于一個(gè)人的修養(yǎng)、知識(shí)構(gòu)成和思維模式。第四條箴言：創(chuàng)業(yè)的失敗率是非常高的，在美國(guó)，每年有幾十萬(wàn)人開(kāi)公司，每年也有幾十萬(wàn)家公司倒閉，所以創(chuàng)業(yè)只適合一局部人。第五條箴言：我時(shí)常摸著跳動(dòng)的心口，數(shù)著那一下一下的脈搏，計(jì)算著我的生命長(zhǎng)河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發(fā)出火花。第六條箴言：命運(yùn)不是機(jī)遇，而是一種選擇。命運(yùn)從來(lái)都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一條箴言：不管你對(duì)成功如何定義，積極總是有價(jià)值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言：成功學(xué)的最大的特征就是強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化和量化，把認(rèn)為說(shuō)不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言：成功絕對(duì)有捷徑，當(dāng)然它的捷徑絕對(duì)不是整個(gè)過(guò)程，這個(gè)捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否那么你就會(huì)越忙越出錯(cuò)。第四條箴言：人的改變會(huì)遵循一定的軌跡，即：結(jié)果斷定于行為，行為決定于態(tài)度，態(tài)度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言：人對(duì)環(huán)境有四種反響：第一是離開(kāi)環(huán)境；第二是改變環(huán)境；第三是適應(yīng)環(huán)境；第四是抱怨環(huán)境。前三種反響都有可能從中找到新的生機(jī)，只是千萬(wàn)不要選擇第四種反響。第六條箴言：成功的秘訣第一個(gè)是堅(jiān)持到底，永不放棄；第二個(gè)就是當(dāng)你想放棄的時(shí)候，再照著第一個(gè)秘訣去做：堅(jiān)持到底，永不放棄。第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感到自己是對(duì)的，別人和世界都是不對(duì)的；所以人們總想改變世界、改變別人，很少想到改變自己。其實(shí)，改變世界應(yīng)該先從改變自己開(kāi)始。第二條箴言：不少老板都恨不得把員工改造成跟自己一樣的人，其實(shí)最不像你的人、你最不喜歡的人，