婦產(chǎn)科學《產(chǎn)前檢查和不孕癥》優(yōu)質(zhì)課件

產(chǎn)前檢查與孕期保健主要內(nèi)容與要求主要內(nèi)容：第一節(jié)產(chǎn)前檢查第二節(jié)胎兒健康狀況評估目的與要求：1.掌握圍產(chǎn)期概念、預產(chǎn)期推算、四部觸診法、高危兒、早期/變異/晚期減速的特點及意義、NST/OCT概念、Manning評分法2.熟悉產(chǎn)檢時間及方案、骨盆測量方法與正常值、電子胎兒監(jiān)護內(nèi)容及胎監(jiān)圖判讀、胎兒成熟度及胎盤功能檢查3.了解NST/OCT/CST胎監(jiān)的評估及處理圍產(chǎn)期(圍生期)（perinatalperiod）：妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后1周圍產(chǎn)期死亡率是衡量產(chǎn)科和新生兒科質(zhì)量的重要指標產(chǎn)前檢查時間首次產(chǎn)前檢查復診產(chǎn)前檢查第一節(jié)產(chǎn)前檢查首次產(chǎn)檢時間：從確診早孕時開始，一般在6~8周為宜妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)第一節(jié)產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查時間病史全身檢查產(chǎn)科檢查輔助檢查第一節(jié)產(chǎn)前檢查首次產(chǎn)前檢查病例討論主訴：停經(jīng)13+1周。癥狀及體征：末次月經(jīng)2017-12-17，月經(jīng)規(guī)則，平素體健。孕1流0。2018-3-16在我院NT1.5mm婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道黃色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，增大，如孕3月，無壓痛，活動可。雙側(cè)附件未觸及腫塊，無壓痛。處理意見：行早孕唐氏篩查，7天后取結(jié)果掛號復診及預約三級排畸B超，15-16周返院行中孕唐氏篩查；一個月產(chǎn)檢，不適隨診。病例討論2主訴：停經(jīng)18+1周，夫妻雙方α地貧攜帶，要求產(chǎn)前診斷癥狀及體征：孕2產(chǎn)0。末次月經(jīng)2017－11－15，月經(jīng)周期5-6/28-30，預產(chǎn)期2018－8－22。孕期無定期產(chǎn)檢，無特殊感染史服藥史，無化學物品接觸及接觸放射史。無狗貓接觸史。孕婦--SEA/αα男方-α3.7αα

一般情況本次妊娠情況月經(jīng)史、孕產(chǎn)史既往史、手術史家族史推算預產(chǎn)期全身檢查產(chǎn)科檢查胎兒檢查產(chǎn)道檢查

輔助檢查化驗檢查B超遺傳學檢查等第一節(jié)產(chǎn)前檢查輔助檢查查體病史首次產(chǎn)前檢查四步觸診法

檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接第五章妊娠生理取決于先露部和其下降程度胎心在靠近胎背上方的，最清晰枕先露：胎心在臍右（左）下方臀先露：胎心在臍右（左）下方肩先露：胎心在靠近臍部下方監(jiān)測胎心的方法用聽診器聽胎心用胎兒電子監(jiān)護儀聽診部位不同胎位的胎心音聽取部位

孕婦取伸腿仰臥位兩髂前上棘外緣的距離正常值為23～26cm

髂棘間徑

interspinaldiameter(IS)骨盆外測量

孕婦取伸腿仰臥位測量兩髂嵴外緣最寬的距離正常值為25～28cm

髂嵴間徑

intercristaldiameter(IC)骨盆外測量

骶恥外徑

externalconjugate

(EC)孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離正常值為18～2Ocm

骨盆外測量

坐骨結(jié)節(jié)間徑/出口橫徑intertuberousdiameter（IT）

/transverseoutlet（TO）孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離正常值為8.5～9.5cm若此徑值<8cm，應加測出口后矢狀徑

骨盆外測量

出口后矢狀徑

posteriorsagitaldiameter

ofoutlet測量坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度正常值為8～9cm出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯骨盆外測量

恥骨弓角度

angleofpubicarch此角度反映骨盆出口橫徑的寬度正常值為90°，小于80°為不正常骨盆外測量

對角徑

diagonalconjugate（DC）為骶岬上緣中點至恥骨聯(lián)合下緣的距離正常值為12.5～13cm此值減去1.5～2cm為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑

骨盆內(nèi)測量

骨盆入口最短前后徑——產(chǎn)科結(jié)合徑（obstetricalconjugate）,正常值為10cm坐骨棘間徑

interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離正常值約為l0cm中骨盆最短的徑線，此徑線過小會影響分娩過程中胎頭的下降骨盆內(nèi)測量

代表中骨盆后矢狀徑坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5～

6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

骨盆內(nèi)測量

坐骨切跡寬度incisuraischiadica血型、血常規(guī)、尿常規(guī)血生化

血免疫特殊檢查B超

遺傳學方面相關檢查等輔助檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況對癥處理檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍檢查胎兒胎兒大小宮內(nèi)安危胎兒畸形及遺傳疾病產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷復診產(chǎn)前檢查確定高危兒胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護胎盤功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒先天畸形及遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷評估胎兒健康的技術第二節(jié)胎兒健康狀況評估胎兒電子監(jiān)護確定是否為高危兒孕齡<37周或≥42周出生體重<2500g巨大兒（≥4000g）、小于孕齡兒或大于孕齡兒生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≤4分產(chǎn)時感染高危孕產(chǎn)婦的胎兒

手術產(chǎn)兒新生兒的兄姐有新生兒期死亡雙胎或多胎兒第二節(jié)胎兒健康狀況評估一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護妊娠早期妊娠中期妊娠晚期第二節(jié)胎兒健康狀況評估胎兒宮內(nèi)監(jiān)護妊娠早期：

早孕B型超聲檢查、NT超聲檢查妊娠中晚期：

1.雙頂徑、宮高、腹圍、胎動、胎心2.羊膜鏡檢查、

3.B型超聲監(jiān)測

4.胎兒心電圖及彩色超聲多普勒

5.胎兒染色體異常的篩查與診斷妊娠晚期：宮高、腹圍、胎動、胎兒影像學與血流動力學檢測胎動≥6次/2h為正常反之或減少50%：胎兒缺氧可能

孕中晚期胎兒發(fā)育的超聲監(jiān)測雙頂徑的測量（BPD）股骨長度測量(33～36周)羊水平段測量胎兒心臟的超聲圖像胎兒顏面的超聲圖像（25～28周）胎兒外生殖器超聲圖像（29～32周）1.胎心率基線（FHR-base,BFHR）：無胎動，無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。包括:每分鐘心搏次數(shù)（beatsperminute,bpm）及FHR變異FHR正常值：110~160次/分心動過速：FHR＞160次/分x10min心動過緩：FHR＜110次/分x10min胎兒電子監(jiān)護（1.胎心率的監(jiān)測）FHR變異：指FHR有小的周期性波動。擺動幅度：FHR上下擺動波的高度，范圍正常為6～25bpm擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6次。意義：基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力喪失。胎兒電子監(jiān)護（1.胎心率的監(jiān)測）2.一過性胎心率變化：胎動、宮縮、觸診、聲響等刺激，F(xiàn)HR變化加速：是指宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，胎兒良好表現(xiàn)減速：隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢

可分為3種：

A)早期減速

B)變異減速

C)晚期減速胎兒電子監(jiān)護（1.胎心率的監(jiān)測）A)早期減速B)變異減速C)晚期減速A）早期減速（earlydeceleration，ED）：特點：“波谷對波峰”，開始快，持續(xù)時短，恢復快。下降幅度＜50bpm。意義：第一產(chǎn)程后期，宮縮時胎頭受壓引起腦血流量一過性減少的表現(xiàn)。

↓A）早期減速（earlydeceleration，ED）一般在第一產(chǎn)程后期，宮縮時胎頭受壓引起B(yǎng)）變異減速（variabledeceleration，VD）：特點：減速與宮縮無固定關系，開始早晚不定，下降幅度大，持續(xù)時間不定，恢復快。下降幅度可>70bpm。意義：子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)B）變異減速（variabledeceleration，VD）子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)C）晚期減速（latedeceleration，LD）：特點：波谷落后于波峰，開始晚下降快幅度大，恢復慢。下降幅度<50bpm。意義：胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。C）晚期減速（latedeceleration，LD）胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)1.無應激試驗（nonstresstest，NST):

在無宮縮、無外界負荷刺激下，觀察和記錄胎兒胎心率宮縮圖

正常：反應型（陽性）

至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

異常：可疑型或無反應型（陰性）

胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速胎兒電子監(jiān)護（2.預測胎兒宮內(nèi)儲備能力）NST的檢查時間：普通孕婦：36周開始，1次/周理論上若NST反應良好，則一周內(nèi)胎死宮內(nèi)機率為0.1%高危妊娠每周復查2次視具體情況次數(shù)有所增加二、胎盤功能檢查胎動測定孕婦尿雌三醇值

測定孕婦血清人胎盤生乳素（humanplacentallactogen，hPL）縮宮素激惹試驗（OCT）陰道脫落細胞檢查B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測孕期常用生化檢查指標孕婦尿E3值、E/C值：估計胎盤功能孕婦血清游離E3值：估計胎盤功能羊水中AFP：診斷開放性神經(jīng)管缺陷畸形及DownSyndrome二、胎盤功能檢查胎兒遺傳學檢查胎兒影像學檢查測定羊水中酶、蛋白質(zhì)羊膜腔中胎兒造影第五章妊娠生理四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷(見第十四章第三節(jié)“產(chǎn)前診斷”)早孕彩超：胎兒頸后透明層/NT檢查唐氏篩查無創(chuàng)性產(chǎn)前篩查中孕三維彩超胎兒畸形篩查侵入性產(chǎn)前診斷（絨毛/羊水/臍血）羊水AFP診斷胎兒開放性神經(jīng)管缺陷羊膜腔內(nèi)胎兒造影不孕癥Infertility楊xx，女，30歲，婚后同居2年未避孕未孕。安x，女，25歲，婚后同居半年未避孕未孕。不孕癥的定義婚后未避孕正常性生活同居≥1年未受孕原發(fā)不孕：從未懷孕繼發(fā)不孕：有懷孕史，≥1年，未孕一年期間育齡婦女的妊娠率一對生育力正常的夫婦在一個月非避孕性生活期間懷孕的機會約為25%正常生殖生理排卵、受精、卵裂和著床不孕癥的病因排卵障礙（25%-30%）盆腔因素（30%-40%）男性因素（30%-40%）免疫因素（10%-20%）不明原因（10%-20%）生殖道或器官發(fā)育異常（0.1%-0.7%）排卵障礙多囊卵巢綜合征卵巢早衰和卵巢功能減退先天性性腺發(fā)育不良卵泡黃素化不破裂綜合征高泌乳素血癥和垂體衰竭低促性腺激素性性腺功能不良

Ⅰ型：內(nèi)源性促性腺激素降低、內(nèi)源性雌激素水平極低（低促性腺激素性腺發(fā)育不良）；Ⅱ型：促性腺激素相對正?；蛏叩幸欢ǖ膬?nèi)源性雌激素；Ⅲ型：卵巢早衰（高促性腺激素性腺發(fā)育不良）排卵障礙（WHO分型）多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）

排卵監(jiān)測

基礎體溫測量，測排卵試紙超聲監(jiān)測卵泡卵泡發(fā)育性激素測定（E2峰、LH峰、P）子宮內(nèi)膜組織學檢查盆腔原因輸卵管因素（不通，積水或梗阻）盆腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥子宮因素（子宮肌瘤；子宮畸形等）正常盆腔盆腔粘連輸卵管傘部阻塞輸卵管積水正常輸卵管輸卵管盆腔因素

輸卵管各種炎癥

慢性盆腔炎癥子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管上皮受損、破壞輸卵管僵硬、粘連、閉塞盆腔粘連，影響輸卵管的功能(tube/pelvicfactors)子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis)導致不孕的機理：影響輸卵管的功能卵巢功能的改變子宮因素（子宮腺肌癥）免疫因素前列腺素改變子宮因素中隔子宮雙角子宮單角子宮1.子宮畸形子宮肌瘤：粘膜下子宮內(nèi)膜息肉子宮腔粘連男性因素(malefactor)精液異常性功能異常精液異常

少弱精畸癥及無精癥：精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常，無精子先天發(fā)育異常：睪丸發(fā)育不全，隱睪局部原因：腮腺炎并發(fā)睪丸炎，精索靜脈曲張精子運送障礙：輸精管阻塞或發(fā)育異常生殖毒性藥物：雷公藤、化療、放療染色體異常：47，XXY…外傷、腦垂體異常而導致的低促性腺性原因不明性功能異常/射精功能障礙

陽痿早泄逆行射精射精障礙:截癱

原因不明不孕(unexplainedinfertility)

經(jīng)現(xiàn)有各種檢查證實無明顯不孕原因女方：排卵正常，輸卵管通暢，子宮正常，必須經(jīng)腹腔鏡檢查、宮腔鏡檢查男方：精液正?，F(xiàn)有檢查不能解釋不孕女性不孕癥的診斷病史采集體格檢查輔助檢查楊xx，女，30歲，未避孕未孕2年。月經(jīng)史：初潮13歲，平素月經(jīng)周期規(guī)則，5-6/30天，量中，無痛經(jīng)。LMP2017-10-2?，F(xiàn)干凈3天?；橛罚?6歲結(jié)婚，婚后同居，性生活正常。4年前孕50天人流1次，術后采用工具避孕，兩年前解除避孕，至今未孕。既往史：平素體健，無特殊疾病史。職業(yè)：中學教師就診史：曾在外院查婦科超聲未見異常（未見單）。自我監(jiān)測尿板“有排卵”。男方未檢查。病例一身高158cm，體重52kg，BMI20.8，第二性征發(fā)育好，無泌乳甲狀腺無腫大。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，無接觸性出血，子宮前位、正常大小、質(zhì)中、無壓痛，活動差。右側(cè)附件可捫及條索樣物、輕壓痛，左側(cè)附件未捫及明顯包塊，無壓痛。診斷？1.繼發(fā)性不孕癥2.右輸卵管炎？診治計劃？男方精液分析（semenanalysis）女方1.陰道超聲檢查(transvaginalultrasound)2.見紅第2-4天查性激素六項

性激素檢查

卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）雌二醇（E2）孕酮（P）催乳素（PRL）睪酮（T）

取血時間不同結(jié)果不同不同實驗室（方法）結(jié)果不同不同的表示單位結(jié)果不同

月經(jīng)第2-4天：測基礎性激素6項月經(jīng)21天或BBT上升7天：測P

閉經(jīng)患者可任何時間取血！

女性性激素檢查的注意事項D10天陰道超聲：子宮大小正常，內(nèi)膜厚7.3mm，三線，L-OV:AFC8個，最大14x14mm；R-OV:AFC7個，無優(yōu)勢。卵巢外見不規(guī)則液暗32x8mm患者自測尿板3天，如T>C復診。2天后男方精液檢查結(jié)果正常3天后T>C,TVS:內(nèi)膜9.1mm，三線，L-OV:18x18mm。囑患者當晚同房，次日就診TVS:L-OV卵泡已排患者2017-11-1月經(jīng)來潮11-3查性激素六項：FSH6.50mIU/ml，LH5.71mIU/ml，E231.60

pg/ml，P0.49ng/ml，T0.23ng/dl，PRL11.73ng/ml下一步檢查？

輸卵管檢查

輸卵管通液（超聲、宮腔鏡下）子宮輸卵管造影（X線、超聲）腹腔鏡檢查子宮輸卵管造影(hystersalpingogram,HSG)顯示子宮及輸卵管內(nèi)部形態(tài)、結(jié)構、走向，觀察造影劑是否進入盆腔。子宮輸卵管造影(hystersalpingogram,HSG)腹腔鏡診斷(Laparoscopy)直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連鏡下行輸卵管通液術同時手術治療腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查宮腔鏡診斷(hysteroscopy)了解有無粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形同時可行手術治療

建議行腹腔鏡檢查，但患者行HSG:雙側(cè)輸卵管遠端阻塞下一步治療？建議腹腔鏡手術或IVF-ET(invitrofertilizationandembryotransfer體外受精－胚胎移植，俗稱試管嬰兒)IVF－ET治療步驟控制性超促排卵取卵和取精卵子和精子處理受精、胚胎培養(yǎng)胚胎移植妊娠隨訪分娩隨訪不孕癥的治療患者教育及心理學問題針對相關疾病進行相應治療促排卵治療補充黃體功能及其它治療手術治療輔助生殖技術患者教育（patienteducation)生育與不育的常識心理輔導（一）患者教育及心理學問題（二）針對相關疾病，進行相應治療子宮內(nèi)膜異位癥：藥物，手術，超聲下穿刺生殖器炎癥：藥物、抗結(jié)核治療等中隔子宮：影響生育，切除中隔子宮肌瘤：手術切除子宮內(nèi)膜息肉：手術切除（三）促排卵治療常用藥物：克羅米芬(clomiphenecitrate)促性腺激素：(gonadotropin)制劑：HMG：人絕經(jīng)期尿促性腺激素

FSH：尿高純度和基因重組卵泡刺激素絨促性素(hCG)

（三）促排卵治療

卵泡發(fā)育排卵前子宮內(nèi)膜（四）補充黃體功能及其它黃體酮：治療黃體功能不足

hCG:治療黃體功能不足溴隱亭：治療高泌乳素血癥（五）手術治療恢復盆腔解剖結(jié)構盆腔粘連松解術輸卵管整形重建：造口術、吻合術中隔子宮：如影響生育，切除中隔宮腔粘連：粘連分解術子宮肌瘤：手術切除子宮內(nèi)膜息肉：手術切除廣義：指各種幫助不孕夫婦妊娠的技術人工授精：AI（artificialinsemination）體外受精－胚胎移植：IVF-ET(invitrofertilizationandembryotransfer)，通稱試管嬰兒輸卵管配子移植：GIFT(gameteintra-fallopiantransfer)狹義：僅指對卵子有操作的技術，包括IVF-ET,GIFT（六）輔助生殖技術（Assistedreproductivetechnology,ART）

人工授精（artificialinsemination）定義：將精子洗滌處理后注入女性生殖道內(nèi)精子來源：夫精（AIH）與供精（AID）（精子庫）適應癥：

1．女方至少一側(cè)輸卵管通暢

2．原因不明不孕

3．子宮內(nèi)膜異位癥

4．男性輕度少弱精癥

5．無精癥體外受精－胚胎移植

（invitrofertilizationandembryotransfer）IVF-ET適應證:1）女方因輸卵管因素造成精子與卵子遇合困難2）

排卵障礙3）

子宮內(nèi)膜異位癥4）

男方少、弱精子癥5）

不明原因不孕常用體外受精技術術語IVF－ET胚胎種植前遺傳學診斷（PGD）ICSI－ETTESE或PESA附睪取精或睪丸取精試管嬰兒冷凍胚胎移植贈卵試管嬰兒種類卵母細胞內(nèi)單精子注射

(intracytoplasmasperminjection，ICSI)適應證：1）

嚴重的少、弱、畸精子癥2）

梗阻性無精子癥3）

生精功能障礙4）

受精障礙ICSI胚胎種植前遺傳學診斷

preimplantationgeneticdiagnosis