醫(yī)療救助申請(qǐng)報(bào)告_第1頁(yè)
醫(yī)療救助申請(qǐng)報(bào)告_第2頁(yè)
醫(yī)療救助申請(qǐng)報(bào)告_第3頁(yè)
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醫(yī)療救助申請(qǐng)報(bào)告1.申請(qǐng)人信息1.1.姓名王小明1.2.性別男1.3.年齡35歲1.4.職業(yè)出租車司機(jī)1.5.家庭成員姓名年齡職業(yè)王小明35歲出租車司機(jī)李小紅30歲家庭主婦王小強(qiáng)5歲學(xué)生2.申請(qǐng)?jiān)?.1.疾病診斷王小明患有急性闌尾炎。2.2.就診醫(yī)院王小明于2021年9月1日前往北京市某市屬醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生診斷為急性闌尾炎。2.3.醫(yī)療費(fèi)用情況由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，王小明的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法全部支付，需要申請(qǐng)醫(yī)療救助。目前已支付醫(yī)療費(fèi)用5000元，尚欠醫(yī)院費(fèi)用10000元。3.家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口：3人家庭年收入：20萬(wàn)元家庭年支出：支出項(xiàng)目支出金額房租6000元伙食費(fèi)36000元學(xué)雜費(fèi)1000元醫(yī)療費(fèi)10000元其他雜費(fèi)5000元經(jīng)初步測(cè)算，王小明一家的財(cái)務(wù)狀況確實(shí)十分困難，無(wú)法負(fù)擔(dān)巨額的醫(yī)療費(fèi)用。4.申請(qǐng)結(jié)論鑒于王小明一家的家庭經(jīng)濟(jì)狀況及王小明的急性闌尾炎需要盡快治療，特申請(qǐng)市救助中心給予醫(yī)療救助，希望能夠得到批準(zhǔn)。5.申請(qǐng)人簽字姓名簽字日期王小明(簽字)2021年9月1日

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