第三章 健康相關(guān)行為理論

健康相關(guān)行為理論第三章應(yīng)用于個體水平的理論應(yīng)用于人際水平的理論應(yīng)用于人群和社區(qū)水平的理論內(nèi)容提要對健康相關(guān)行為理論的綜合理解操作性移植理論：社會營銷理論（theory）：指一系列概念、定義和命題的有機結(jié)合，它通過確定變量間的關(guān)系表達了對事物或情形的系統(tǒng)見解，用于解釋和預(yù)測事物或情形。概念（concept）：指構(gòu)成理論的要素，是理論的組成部分。模型（model）：一般建立在多種理論的基礎(chǔ)上，用以幫助理解在特定時空條件下的特定問題的學(xué)說。理論、概念和模型主要針對對象個體在行為改變中的心理活動來解釋、預(yù)測健康相關(guān)行為并指導(dǎo)健康教育干預(yù)活動。(一)知信行模式（二）健康信念模式（三）行為改變階段模式（四）理性行為理論和計劃行為理論4一.應(yīng)用于個體水平的理論(一)知信行模式（knowledge-attitude-belief-practice，KABPorKAP）

KAP模式將人們行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程。

5行信知知識和學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)信念和態(tài)度是動力行為改變是目標(biāo)KAP模式認(rèn)為行為改變的關(guān)鍵步驟6確定信念改變態(tài)度促進態(tài)度轉(zhuǎn)變的方法利用促進信念建立的方法，如增加信息的權(quán)威性、增強傳播效能、或是利用“恐懼”因素，只要適時、適當(dāng)?shù)睦眠@些因素，則有助于態(tài)度的轉(zhuǎn)化；利用信息接受者身邊的實例，強化對行為已改變者所獲效益的宣傳，特別有助于那些半信半疑、信心不足者的態(tài)度轉(zhuǎn)變；針對那些“明知故犯、知而不行”者的具體原因，有針對性地強化行為干預(yù)措施；對嚴(yán)重危害社會的行為則可依法采取強制手段促其態(tài)度的轉(zhuǎn)化。7知信行KAP模式假定：傳播健康信息給對象，可以改變其信念和態(tài)度，從而改變其行為。（行動受信念和態(tài)度支配）局限性：缺少對對象需求/需要、行為條件和行為場景的考慮；實際工作中難以指導(dǎo)對對象行為及其影響因素進行深入分析8認(rèn)知不協(xié)調(diào)費斯汀格假定，人有一種保持認(rèn)知一致性的趨向。在現(xiàn)實社會中，不一致的、相互矛盾的事物處處可見，但外部的不一致并不一定導(dǎo)致內(nèi)部的不一致，因為人可以把這些不一致的事物理性化，而達到心理或認(rèn)知的一致。但是倘若人不能達到這一點，也就達不到認(rèn)知的一致性，心理上就會產(chǎn)生痛苦的體驗。醫(yī)生吸煙（明知故犯）9健康行為中認(rèn)知不協(xié)調(diào)的原因同一時間存在不同的需要及相應(yīng)的動機沖突；行為條件不具備；從眾行為；改變行為的代價；獲得正確知識前已形成不利健康的行為。10HBM模式運用社會心理方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式。該模式認(rèn)為：人們要采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為需滿足以下條件。11（二）健康信念模式（thehealthbeliefmodel,HBM）第一，知覺到嚴(yán)重性。第二，知覺到易感性。第五，效能期待（自我效能）。要滿足以下條件

第三，知覺到益處。

第四，知覺到障礙。

第一，

知覺到某種疾病或危險因素的威脅，并進一步認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性。知覺到嚴(yán)重性：個體對罹患某疾病的嚴(yán)重性的看法，包括人們對疾病引起的臨床后果的判斷，或是對疾病引起的社會后果的判斷，由此產(chǎn)生的害怕情緒。知覺到易感性：個體對自己罹患某疾病或陷入某種疾病狀態(tài)的可能性的認(rèn)識，包括了對醫(yī)生判斷的接受程度和自己對疾病發(fā)生、復(fù)發(fā)可能性的判斷等。

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第二，對采取某種行為或放棄某種行為的結(jié)果估計，相信這種行為與上述疾病或危險因素有密切聯(lián)系，包括認(rèn)識到該行為可能帶來的好處，同時也認(rèn)識到采取行動可能遇到的困難。知覺到益處：對行為有效性的認(rèn)識是人們對于實施或放棄某種行為后，能否有效降低患病的危險性或減輕疾病后果的判斷，包括減緩病痛，減少疾病產(chǎn)生的社會影響等；知覺到障礙：人們對采納促進健康行為的困難的認(rèn)知是使行為鞏固持久的必要前提。如價格昂貴，潛在危險（治療的副作用，醫(yī)源性病變）、不愉快的經(jīng)歷（疼痛、困難、難過），不舒適感、時間成本等，都應(yīng)實事求是的指出，并幫助人們逐一克服。

14第三，效能期待，也稱“自我效能（self-efficacy）”，

指對自己實施和放棄某行為的能力的自信，即對自己的能力有正確的評價和判斷，相信自己一定能通過努力成功地執(zhí)行一個導(dǎo)致期望結(jié)果的行為。

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其他一些相關(guān)因素

人口學(xué)因素：年齡、性別、種族等；社會心理因素：人格特點、社會階層、社會壓力等；結(jié)構(gòu)性因素：對該疾病的知識、以前患該病的經(jīng)驗等；行為提示因素：他人忠告、醫(yī)護人員提醒、親友的疾病經(jīng)驗等。16HBM在產(chǎn)生促進健康行為、摒棄危害健康行為的實踐中遵循以下步驟充分讓人們對他們目前的不良行為方式感到害怕（知覺到威脅和嚴(yán)重性）；讓人堅信一旦他們改變不良行為得到非常有價值的后果（知覺到效益），同時清醒地認(rèn)識到行為改變中可能出現(xiàn)的困難（知覺到障礙）；使人們感到有信心、有能力通過長期努力改變不良行為（自我效能）。17保護動機理論（protectionmotivationtheory）鑒于目前非傳染性慢性疾病相關(guān)的危險因素作用時間長且多能給行為者帶來某種“收益”，因而近年發(fā)展起來的保護動機理論在健康信念模式基礎(chǔ)上增加了2個抵御健康相關(guān)行為改善的因素，以便更好地解釋健康相行為：內(nèi)部回報：實施有害健康行為所帶來的主觀的愉快感受，如吸煙所致快感；外部回報：實施有害健康行為所帶來的某種客觀“好處”，如吸煙所致交往便利。

保護動機理論是健康信念模式HBM的發(fā)展形式。18健康信念模式示意圖19

修正因子人口特征（年齡、性別、種族）社會心理因素（人格、社會地位、同事、團體，等）結(jié)構(gòu)因素（對此疾病的知識、以前患此病的經(jīng)驗）行為提示因素：傳媒活動、他人忠告、醫(yī)護人員提醒、親友的疾病經(jīng)驗、某種標(biāo)志物，等嚴(yán)重性認(rèn)識易感性認(rèn)識

內(nèi)部回報外部回報

恐懼

行為效益效能期待

行為代價

應(yīng)對評估

威脅評估

行為意向

行為技能行為條件

個人認(rèn)知行動可能

SCM模式將行為變化解釋為一個連續(xù)的、動態(tài)的、有5個階段逐漸推進的過程。該模式注重個體的內(nèi)在因素，認(rèn)為人們修正負(fù)向行為或采取正向行為實質(zhì)上是1個決策過程（10個認(rèn)知和行為步驟）。20（三）行為改變階段模式（stagesofchangemodel,SCM）行為改變階段模式SCM的5個階段①無轉(zhuǎn)變打算階段（precontemplation）

這一階段的人，沒有在未來（6個月）中改變自己行為的考慮或意欲堅持不改。對象可能還沒有認(rèn)識到自己行為存在問題，或者以前做過改變，但因失敗而覺得沒能力改變。特點：不喜歡閱讀、考慮或談?wù)撚嘘P(guān)這些高危行為的題目，甚至還有另外一套理論來抵制，他們也不打算參加健康促進或防治項目。

21②打算轉(zhuǎn)變階段（contemplation）

該階段的人打算在未來（6個月）內(nèi)采取行動改變疾病危險行為。對象已經(jīng)意識到自己的行為問題，也已經(jīng)意識到行為改變后的好處，但同時也意識到會有一些困難與阻礙，在好處與困難之間權(quán)衡而處于一種矛盾狀態(tài)，對象常常停留在這個階段，不再繼續(xù)前進。22③轉(zhuǎn)變準(zhǔn)備階段（preparation）

進入“準(zhǔn)備”階段的人，會在30天內(nèi)，嚴(yán)肅地承諾作出改變，并且開始有所行動。④轉(zhuǎn)變行為階段（action）

此階段，在過去6個月的目標(biāo)行為已經(jīng)有所改變。行動往往被視為行為改變，但對象行為的改變必須符合科學(xué)家或?qū)＜业呐袛嘁堰_到足以降低風(fēng)險的程度。以吸煙為例，減少吸煙量并非處于這個階段，完全不吸煙才處于此期。⑤行為維持階段（maintenance）

此階段的人已經(jīng)維持新行為狀態(tài)長達6個月以上，已達到了預(yù)期目的。以“吸煙者戒煙過程”為例24處于不同階段的對象有不同需要，控?zé)熃】到逃龖?yīng)提供不同的干預(yù)幫助，促使對象由此階段向趨向戒煙成功的下一階段轉(zhuǎn)變。處于不同階段的對象有不同需要，控?zé)熃】到逃龖?yīng)提供不同的干預(yù)幫助，促使對象由此階段向趨向戒煙成功的下一階段轉(zhuǎn)變。①認(rèn)知層面（6個）提高認(rèn)識：發(fā)現(xiàn)和學(xué)習(xí)新事實、新思想，向行為健康方向努力；情感喚起：知覺到如果采取適當(dāng)?shù)男袆?，可減少不良行為帶來的負(fù)面社會影響；自我再評價：在認(rèn)知和情感上對自己的健康風(fēng)險行為進行自我評價，認(rèn)識到行為改變的重要性；25SCM模式的1個決策過程（10個心理活動）環(huán)境再評價

---在認(rèn)知與情感上對自己的健康風(fēng)險行為對社會環(huán)境產(chǎn)生的影響進行評價；“自我解放”

---在建立行動信念的基礎(chǔ)上做出要改變行為的承諾；

“社會解放”

---意識到有一個尊重個人及有利于健康的社會環(huán)境在支持健康行為。

26②行為層面（4個）反思習(xí)慣：認(rèn)識到不健康行為習(xí)慣的危害，學(xué)習(xí)一種健康的行為來取代它；強化管理：增加對健康行為的獎賞，反之實施處罰，使改變后的健康行為不斷出現(xiàn)；控制刺激：消除誘發(fā)不健康行為的因素，增加有利行為向健康方向改變的提示；求助關(guān)系：在健康行為形成過程中，向社會支持網(wǎng)絡(luò)尋求支持27各行為轉(zhuǎn)變階段中的心理活動28

變

化

階

段

無打算期打算期準(zhǔn)備期行動期維持期變化過程提高認(rèn)識

情感喚起

自我再評價

環(huán)境再評價

“自我解放”/“社會解放”

反思習(xí)慣強化管理

控制刺激求助關(guān)系行為改變階段模式SCM的局限性對環(huán)境的影響作用考慮較少；對行為變化的描述性解釋，而不是原因性的解釋；實踐中各階段的劃分和相互關(guān)系不易明確。30控制力的信念洞察力對行為的信念對行為結(jié)果的判斷對社會規(guī)范的信念遵從社會規(guī)范的動機對行為的態(tài)度主觀行為規(guī)范知覺行為控制行為的意向行為理性行為理論計劃行為理論（四）理性行為理論和計劃行為理論（thetheoryofreasonedaction,TRA）（一）社會認(rèn)知理論（二）社會網(wǎng)絡(luò)和社會支持（三）緊張和應(yīng)對互動模式31

二.應(yīng)用于人際水平的理論

主要觀點：個體的行為既不是單由內(nèi)部因素驅(qū)動，也不是單由外部刺激控制，而是行為、個人的認(rèn)知和其他內(nèi)部因素、環(huán)境三者之間交互作用所決定的。32（一）社會認(rèn)知理論(socialcognitivetheory,SCT),又稱交互決定論（reciprocaldetermination）認(rèn)知因素知識期望態(tài)度

環(huán)境因素社會規(guī)范社區(qū)他人輿論等行為因素技能實踐自我效能控制人的行為個人－行為－環(huán)境交互影響示意圖交互作用因素包括了人的思想、情緒、期望、信念、自我知覺、目標(biāo)和意向、生物學(xué)特性（如性別、種族、氣質(zhì)和遺傳易感性）與人的行為等。環(huán)境和個人特性的雙向作用表現(xiàn)為人的期望、信念和認(rèn)知能力的形成和改變受環(huán)境中社會因素與物質(zhì)因素的影響；環(huán)境和人的行為之間雙向交互作用，人是環(huán)境的產(chǎn)品和生產(chǎn)者。人的行為將會決定他們暴露于環(huán)境的方式，而行為又被環(huán)境改變。交互決定論認(rèn)為人有能力影響自己的命運，同時也承認(rèn)人們不是自己的意愿的自由行動者。34①交互作用

社會認(rèn)知理論的主要內(nèi)容通過觀察他人的行為過程和結(jié)果而獲得的行為的過程，即人們觀察其他人的行為，了解如何進行這種行為，并且模仿其他人重復(fù)這種行為的過程。

觀察學(xué)習(xí)的一些條件：要引起對象的注意；對象要將觀察的行為保持在記憶中；對象需要具有語言和動作能力；對象要有適當(dāng)?shù)膭訖C；在實施正確的行為后加以強化。35②觀察學(xué)習(xí)形成一定行為后，主要由三個方面調(diào)節(jié)和維持：刺激：特定的刺激可以決定某些特定行為在適宜的時間出現(xiàn)；強化：在對象以特定方式活動時予以獎勵；認(rèn)知：把行為同內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)比較，提供自我強化或懲罰，從而指引行為。36③★自我效能：相信自己能在特定環(huán)境中恰當(dāng)有效地實施行為。不同于自信，它是對能力的自我認(rèn)識。自我效能能以多種形式影響著人們的知覺、動機、行動及其效果，也影響環(huán)境。

④情緒：在行為形成和轉(zhuǎn)變的過程中會有很多情感性的問題出現(xiàn)，包括心理性的防御機制，如不愿改變的惰性，或者感到緊張，有壓力等。

⑤環(huán)境：人們對環(huán)境的主觀意識會促使或限制他們的思想和行為的改變。另一方面，環(huán)境在人們沒有意識到的時候也在潛在的影響人們的行為。

3738⑥強化行為的強化有助于行為的鞏固或中斷。強化理論（reinforcementtheory,RT）認(rèn)為行為發(fā)生（再發(fā)生）與及其頻度同行為前件和行為后件相關(guān)，尤其是行為后件。根據(jù)給予強化的來源分類：

外部強化：通過他人的反應(yīng)或其他環(huán)境因素來實現(xiàn)；

內(nèi)部強化：來自于個人的經(jīng)驗或自身的價值觀，結(jié)果預(yù)期和結(jié)果期望是重要的成分。研究社會關(guān)系對健康相關(guān)行為和健康的影響的理論。（1）社會整合（socialintegration）:實際存在的總的社會聯(lián)系，指社會聯(lián)系的存在或社會聯(lián)系的多少，即行動者共同在場的情況下進行實踐活動的相互作用，可以理解為日常接觸的各種聯(lián)系與沖突。（2）社會網(wǎng)絡(luò)（socialnetworks）:圍繞個人的社會關(guān)系網(wǎng)，可能有或沒有社會支持的存在，也可能提供其他的社會功能。（3）社會支持（socialsupport）:社會網(wǎng)絡(luò)的功能之一，對其有從不同角度出發(fā)的定義和測量方法，主要包括以下4種類型。39（二）社會網(wǎng)絡(luò)和社會支持(socialnetworksandsocialsupport）40社會支持的主要類型

情感性支持：包括愛、信任、關(guān)照等的提供；

物質(zhì)性支持：包括提供所需要的直接的切實幫助和服務(wù)；

信息支持：包括提供可用擬解決問題的咨詢、建議和信息等；

評價支持：包括提供有助于自我評價的反饋、肯定和比較的信息。社會網(wǎng)絡(luò)和社會支持與健康的關(guān)系41增強現(xiàn)存的社會關(guān)系；發(fā)展新的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系；通過本地普通幫助者增強網(wǎng)絡(luò)；通過分享社區(qū)能力建設(shè)和問題解決過程，在社區(qū)水平增強網(wǎng)絡(luò)；前四種策略或方法的綜合運用。常見的社會網(wǎng)絡(luò)和社會支持干預(yù)形式43（三）緊張和應(yīng)對互動模式(thetransactionalmodelofstressandcoping）緊張可以通過心理過程和適應(yīng)不良的健康相關(guān)行為（如吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣等）影響健康。

緊張和應(yīng)對互動模式為解釋個體應(yīng)對緊張事件的過程提供了一個框架。緊張經(jīng)歷是人與環(huán)境的互動，行為者對外部的導(dǎo)致緊張的因素進行評估，并受其心理、社會和文化特征的調(diào)節(jié)。這一模式框架如下：

一級評估認(rèn)識到易感性認(rèn)識到嚴(yán)重性因果關(guān)系

相關(guān)動機

調(diào)節(jié)過程

應(yīng)對策略問題管理情緒調(diào)節(jié)

適應(yīng)

情緒平穩(wěn)保持功能良好有益健康的行為結(jié)果

緊張因素

二級評估

緊張事件及其結(jié)果的可控性情緒的控制自己的能力及自我效能

應(yīng)對風(fēng)格社會支持

理解基礎(chǔ)上的應(yīng)對積極的再評價修正目標(biāo)精神信念積極事件

緩沖因素

（一）創(chuàng)新擴散理論（二）社區(qū)組織和社區(qū)建設(shè)

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三.應(yīng)用于人群和社區(qū)水平的理論

創(chuàng)新擴散是指一項新事物（新思想、新工具、新發(fā)明或新產(chǎn)品）通過一定的渠道在整個社區(qū)或某個人群內(nèi)擴散，逐漸為社區(qū)成員或該人群成員所了解與采用的過程。目前在健康教育領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，如研究人們對計劃生育的態(tài)度，新醫(yī)療技術(shù)的推廣應(yīng)用、新藥物的接受等。（一）創(chuàng)新擴散(diffusionofinnovation,DI）創(chuàng)新形成傳播采用實施維持創(chuàng)新擴散過程新事物從產(chǎn)生、發(fā)展到成型的全部活動和過程新事物從發(fā)源地向使用者積極傳送的活動目標(biāo)人群對創(chuàng)新的接受創(chuàng)新開始擴散：開始被接受或?qū)嶋H應(yīng)用創(chuàng)新得以持續(xù)地實際應(yīng)用或?qū)嵤㏑ogers根據(jù)人群在面對創(chuàng)新時接受創(chuàng)新事物的早晚將人們分為五種不同類型：面對創(chuàng)新人們呈現(xiàn)不同反應(yīng)類型采用創(chuàng)新的先鋒，是人群中最先接受創(chuàng)新者約占2.5%其后接受創(chuàng)新的人，他們較容易接受新觀念，但有一定的慎重態(tài)度，常具領(lǐng)導(dǎo)能力約占13.5%是最后的16%的人，特征是觀念比較保守，堅持已習(xí)慣的事物，不到萬不得已不改變舊事物去接受創(chuàng)新為再其后接受創(chuàng)新的人，傾向于對創(chuàng)新事物持有懷疑態(tài)度，等到其他多數(shù)人接受并認(rèn)同該創(chuàng)新時才會接受約占34%為其后接受創(chuàng)新的人，特征是慎重、深思熟慮約占34%一件創(chuàng)新在人群中的擴散取決于三個方面的變量：事物本身的特性目標(biāo)人群的特點傳播渠道和方法所以，如要促使一項新事物在人群當(dāng)中傳播并且被接受，必須:第一，該事物具有先進性并能適合于目標(biāo)人群和當(dāng)?shù)厍闆r第二，對目標(biāo)人群和當(dāng)?shù)貙嶋H情況進行仔細(xì)分析，找出其特點，發(fā)現(xiàn)“先驅(qū)者”和潛在的“早期使用者”并通過基層工作人員與之緊密合作第三，根據(jù)實際情況選擇正確的傳播策略、渠道和方法，并注意向目標(biāo)人群示范新事物的先進性、使用方便、易學(xué)、所付出代價很小或在適當(dāng)范圍內(nèi)等要滿足以下條件那么，此項創(chuàng)新的推廣速度會很快在接受前可試用可以看見采用新事物的結(jié)果與其他現(xiàn)有同類事物相比，新事物相對先進使用不太復(fù)雜與現(xiàn)有系統(tǒng)兼容例如，目標(biāo)人群如認(rèn)為一項新事物具備以下特性：創(chuàng)新擴散理論用來分析新事物在群體中擴散的過程是十分有效的，在健康教育中，新的知識、觀點、行為是否能在目標(biāo)人群中擴散，擴散的方式、速度，以及影響因素，是健康教育工作是否能達到預(yù)期目的的關(guān)鍵。學(xué)習(xí)創(chuàng)新擴散理論有利于了解人群行為改變的模式及其影響因素，從而為制定健康教育干預(yù)策略提供新思路。53（二）社區(qū)組織和社區(qū)建設(shè)社區(qū)：通常指在一定地域范圍內(nèi)的社會群體。包括：人口、地理、經(jīng)濟、社會、心理要素。社區(qū)組織：通常指社區(qū)內(nèi)有目的、有計劃地建立起來的以滿