兒科醫(yī)師培訓課件：《化膿性胸膜炎》

化膿性胸膜炎

長春市兒童醫(yī)院呼吸二科概念

胸膜炎分類1、干性胸膜炎（纖維素性胸膜炎）：大多由肺部感染侵及胸膜所致，病變多局限于臟層胸膜，一般無滲出液或很少滲出液，迅速吸收后留存纖維素層，形成粘連，可逐漸吸收。細菌性肺炎或肺結核可并發(fā)此癥，主要癥狀為胸痛，可牽涉到腹部、肩膀和背部。2、漿液性胸膜炎（滲出性胸膜炎）：滲出液或清亮或混濁，由所含纖維素及白細胞的多少而異，大多為結核性，或病毒性、支原體肺炎的過程中。初發(fā)病時胸痛，數(shù)天后即出現(xiàn)胸腔積液。3、化膿性胸膜炎（膿胸）：化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎是胸膜化膿性感染并有胸腔積液，故又稱膿胸。多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥，由病原直接侵襲或經(jīng)淋巴管而致。胸腔積膿多時可涉及整個一側胸腔，亦可局限于一處成包裹性膿胸。此病可發(fā)生于任何年齡，多見于2歲以下嬰幼兒，年長兒多繼發(fā)于未經(jīng)適當治療的肺炎，敗血癥或其他臨近器官的炎癥。病原菌以化膿性球菌為主，最常見于金黃色葡萄球菌，其次為流感嗜血桿菌，肺炎球菌，也可見于革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌。臨床表現(xiàn)

1.高熱不退：在肺炎或敗血癥治療過程中持續(xù)發(fā)熱不愈，或退后又復升，病情加重表現(xiàn)。2.呼吸困難：三種常見病因：（1）胸膜休克反應：胸膜不能適應突然而來的刺激所致。（2）肺壓迫：肺受壓，縱膈移位，需引流減壓。（3）中毒性休克：呼吸暢通，呼吸量不減，但仍然表現(xiàn)為缺氧，是循環(huán)衰竭所致，需抗感染、強心治療。3.體征：肺部體征因積液的多少而不同。（1）大量積液時，患側胸廓運動受限，胸廓飽滿，肋間隙增寬。（2）觸診語顫減低。（3）叩診積液部位為實音或濁音，并隨體位而變化。（4）聽診呼吸音減低或完全消失，在肺與積液交界面附近可聽到管狀呼吸音，有肺炎者則可聽到濕性羅音。（5）膿液大量時，可出現(xiàn)縱膈移位，心尖搏動移位。（6）胸膜發(fā)生黏連時呈包裹性膿胸。

實驗室檢查

1．外周血白細胞數(shù)明顯增高，多在20ⅹ109∕L以上，中性粒細胞增高，有核左移及中毒顆粒。血液C反應蛋白可增高。2．胸腔穿刺液檢查：多膿性，白細胞增高以中性粒細胞為主，培養(yǎng)或涂片可獲病原菌，并作藥物敏感試驗，選擇合理抗生素。一般金黃色葡萄球菌感染膿汁為黃綠色，膿汁極黏稠；肺炎鏈球菌感染為淡黃色稀薄膿液；厭氧菌感染為惡臭膿痰。X線檢查

1．膿液少時，立位胸片可見肋膈角消失或膈肌運動受限。胸腔下部積液處可見拋物線樣弧形陰影，且隨體位而改變。2．積液多時，一側胸腔呈均勻密度增高影，其內可見肺紋理，肋間隙增寬，縱膈和心臟向健側移位。3．進入氣體后的改變?yōu)榭梢姎庖浩矫妗?．包裹性膿胸X線可見棱形或卵圓型陰影，位置相對固定，不隨體位而有所改變。5．采取不同體位（立位、側臥位、仰臥位）攝片或透視可幫助判斷積液量的多少、位置、有無包裹。超聲檢查

可確定積膿的部位、多少。用于膿胸穿刺定位及鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。

診斷根據(jù)以上的臨床表現(xiàn)及X線、超聲檢查可診斷為胸腔積液。膿胸的確診必須是依據(jù)胸腔穿刺抽得膿液進行實驗檢查，均應做培養(yǎng)及涂片檢查，并需作藥敏，為選用抗生素做依據(jù)。必要時做CT檢查以協(xié)助診斷。鑒別診斷此病常需與大葉性肺炎、肺不張、大量心包積液、大范圍的肺萎縮、巨大的肺大泡及肺膿腫、膈疝、巨大膈下膿腫、肺包蟲或肝包蟲病，結締組織病合并胸膜炎鑒別。治療

膿胸治療要求在下列三方面取得肯定的結果后才能奏效。

1.排除膿液緩解胸腔壓迫：為重要手段，應盡早進行。最好在發(fā)病三天內，可以使肺部迅速張開，膿胸愈合。如果抽膿后迅速增多，且稠，考慮行胸腔閉式引流或開胸探查，消除異物（壞死組織及膿塊等）。胸腔閉式引流2.控制感染：應盡早明確病原菌。如果未明確，可依據(jù)病史及膿液的性質選擇合理的抗生素。足量靜脈給藥。如做藥敏，可依據(jù)結果選用抗生素