白癜風診療方案

白瘢風診療共識（2014版）----文字完整版中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組本指南以中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制訂的白瘢風治療共識（2009版）為基礎，經(jīng)色素病學組、中華醫(yī)學會皮膚科分會白瘢風研究中心部分專家及國內(nèi)相關專家討論制定。參加起草及討論的成員（按姓氏漢語拼音排序）：傅雯雯、高天文、何黎、賈虹、李恒進、李鐵男、李珊山、盧忠、魯嚴、李春英、李強、劉清、馬東來、喬樹芳、秦萬章、宋智琦、孫越、宋秀祖、涂彩霞、溫海、王瑋蓁、許愛娥、項蕾紅、張學軍、張建中、鄭志忠、趙廣、朱光斗。白瘢風治療目的是控制皮損發(fā)展，促進白斑復色。一、選擇治療方法時主要考慮因素：1、 病期：分進展期和穩(wěn)定期。進展期判定參考白瘢風疾病活動度評分（VIDA）積分、同形反應、Wood燈。VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+4分），近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+3分），近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+2分）；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+1分）；至少穩(wěn)定1年（0分）；至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生（一1分）?？偡郑?分即為進展期，日4分為快速進展期；同形反應：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷）、機械性摩擦、化學性/熱灼傷、過敏性（接觸性皮炎）或刺激性反應（接種疫苗、紋身等）、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性（放射治療、光療）。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物/飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)；Wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積大于目測面積，提示是進展期。皮損顏色是白色，邊界清，Wood燈下皮損面積^目測面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進展；可同時參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡稱皮膚CT）和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。2、 白斑面積（手掌面積約為體表面積1%）：1級為輕度，＜1%；2級為中度，1%-5%；3級為中重度，6%-50%；4級為重度，＞50%。白斑面積也可按白瘢風面積評分指數(shù)（vitiligoareascoringindex，VASI）來判定。VASI=E（身體各部占手掌單元數(shù)）X該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為0?100。3、 型別：根據(jù)2012年白瘢風全球問題共識大會（VGICC）及專家討論，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白瘢風。節(jié)段型白瘢風：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段），單側的不對稱的白瘢風。少數(shù)可雙側多節(jié)段分布；非節(jié)段型白瘢風：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑N2片，面積為1?3級；泛發(fā)型為白斑面積4級（＞50%）；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；混合型白瘢風：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；④未定類型白瘢風：指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級。4、 療效：面部復色療效好，口唇、手足部位復色療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。二、 治療原則（一） 進展期白瘢風：未定類型（原稱局限型）：可外用糖皮質激素（簡稱激素）或鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、毗美莫司乳膏）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線（NB—UVB）、308nm準分子激光及準分子光。對于快速進展期，可系統(tǒng)用激素。非節(jié)段型與混合型：VIDA積分>3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、308nm準分子光及準分子激光?？焖龠M展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應激而導致皮損擴大。局部外用藥治療參考進展期未定類型。節(jié)段型：參考進展期未定類型治療。（二） 穩(wěn)定期白瘢風：未定類型（原稱局限型）：外用光敏劑（如呋喃香豆素類藥物8-MOP等）、激素、氮芥、鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生栽3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期未定類型。非節(jié)段型與混合型：光療（如NB-UVB，308nm準分子光及準分子激光等）、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類型。節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細胞移植（穩(wěn)定6個月以上），包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。三、 治療細則（一） 激素治療：局部外用激素：適用于白斑累及面積<2%?3%體表面積的進展期皮損。超強效或強效激素，可連續(xù)外用1?3個月或在皮膚科醫(yī)師的指導下使用，或予強弱效或弱中效激素交替治療。成人推薦外用強效激素。如果連續(xù)外用激素治療3-4個月無復色，則表明激素療效差，需更換其他治療方法。系統(tǒng)用激素：適用于VIDA>3分的白瘢風患者?？诜蚣?nèi)注射激素可以使進展期白瘢風盡快趨于穩(wěn)定。成人進展期白瘢風，可小劑量口服潑尼松0.3mg/kg?d，連服1?3個月，無效中止。見效后每2?4周遞減5mg，至隔日5mg，維持3?6個月?；驈头奖端姿舍榣ml，肌內(nèi)注射，每20?30d1次，可用1-4次或由醫(yī)生酌情使用。（二） 光療：局部光療：NB—UVB每周治療2?3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測定最小紅斑量（MED），起始劑量為最小紅斑量的70%。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間<24h，治療劑量增加10%?20%，直至單次照射劑量達到3.0J/cm2（III型、W型皮膚）。如果紅斑超過72h或出現(xiàn)水皰，治療時間應推后至癥狀消失，下次治療劑量減少10%?20%。如果紅斑持續(xù)24?72h，應維持原劑量治療。308nm單頻準分子光、308nm準分子激光：每周治療2-3次，治療起始劑量及下一次治療劑量參考NB-UVBO全身NB—UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白瘢風。每周治療2?3次，初始劑量及下次治療劑量調整與局部NB—UVB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺期）的出現(xiàn)有關。①如出現(xiàn)平臺期（連續(xù)照射20?30次后，無色素恢復）應停止治療，休息3?6個月，起始劑量以最小紅斑量開始；②在治療3個月無效應停止治療；③只要有持續(xù)復色，光療可繼續(xù)；④不建議進行維持性光療；⑤快速進展期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應，起始劑量＜70%的最小紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素口服或外用；光療+鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+口服中藥制劑；光療+維生素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+口服抗氧化劑；光療+點陣激光治療；光療+皮膚磨削術等。局部光化學療法及口服光化學療法：由于其療效并不優(yōu)于NB-UVB，不良反應多，已被NB-UVB取代。（三） 移植治療：適用于穩(wěn)定期白瘢風患者（穩(wěn)定6個月以上），尤其適用于穩(wěn)定期的未定類型和節(jié)段型白瘢風患者，其他型別白瘢風的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進展期白瘢風及瘢痕體質患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。（四） 鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及毗美莫司乳膏。治療時間連續(xù)應用3—6個月，間歇應用可更長，復色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部位如眶周可首選應用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，無激素引起的不良反應，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤瘡出現(xiàn)或加重等。（五） 維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白瘢風，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308nm準分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強NB-UVB治療白瘢風的療效。（六） 中醫(yī)中藥：分為進展期和穩(wěn)定期2個階段，形成與之相對應的4個主要證型（風濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡謝。進展期表現(xiàn)為風濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進展期以驅邪為主，疏風清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應中藥。（七） 脫色治療：主要適用于白斑累及面積＞95%的患者。已證實對復色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴格防曬，以避免日光損傷及復色。脫色劑治療：20%氫醍單苯醚，每日2次外用，連用3?6周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（對苯二酚單甲醚）。開始用10%濃度的脫色劑，以后每1?2個月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，1?3個月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，身體涂藥后2?3h禁止接觸他人皮膚。激光治療：可選Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。（八） 遮蓋療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。（九） 兒童白瘢風：局限性白斑：＜2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用療法較為安全；＞2歲的兒童，可外用中強效或強效激素。他克莫司軟膏及毗美莫司乳膏可用于局限性兒童白瘢風的治療?？焖龠M展期的兒童白瘢風皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5?10mg/d，連用2?3周。如有必要，可以在4—6周后再重復治療一次。（十）輔助治療：應避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅持治療。注意：①本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；②本